15病历书写.ppt

病历书写病历书写 中山医院呼吸科中山医院呼吸科张张 新新定定 义义 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。是诊治疾病的重要论据是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据病历的重要性病历的重要性病历书写的种类病历书写的种类n n住院病历住院病历 完整病历、入院记录、首次病程录、病程记完整病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。记录、手术记录、麻醉记录等。n n门诊病历门诊病历（包括急诊病历）（包括急诊病历）病历书写的基本要求病历书写的基本要求n n内容要真实内容要真实内容要真实内容要真实n n格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历格式要规范：传统病历与表格式病历n n描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。断可使用外文。断可使用外文。n n填写内容要全面、及时填写内容要全面、及时填写内容要全面、及时填写内容要全面、及时n n版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。原来的字迹。原来的字迹。原来的字迹。完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（2424小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）n n一般资料一般资料一般资料一般资料姓名姓名姓名姓名 性别性别性别性别年龄年龄年龄年龄 婚姻婚姻婚姻婚姻民族民族民族民族 职业职业职业职业籍贯籍贯籍贯籍贯 住址住址住址住址入院时间入院时间入院时间入院时间 记录日期记录日期记录日期记录日期病史叙述者病史叙述者病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度可靠程度可靠程度完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）n n 主诉主诉主诉主诉n n现病史现病史现病史现病史n n既往史既往史既往史既往史n n系统查询系统查询系统查询系统查询n n个人史个人史个人史个人史n n婚姻史婚姻史婚姻史婚姻史n n月经史、生育史月经史、生育史月经史、生育史月经史、生育史n n家族史家族史家族史家族史 完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）n n体格检查体格检查体格检查体格检查 专科情况专科情况专科情况专科情况n n实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）阴性结果）阴性结果）n n摘要摘要摘要摘要 初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断:1 1 2 2 医师签名：医师签名：医师签名：医师签名：主主 诉（一）诉（一）chief complaintsn n定定定定义义义义：患患患患者者者者就就就就诊诊诊诊的的的的主主主主要要要要症症症症状状状状或或或或体体体体征征征征+持持持持续续续续的的的的时时时时间间间间（起起起起病病病病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。到就诊的时间）。到就诊的时间）。n n内容：内容：内容：内容：1 1 1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热发热发热 2 2 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二）n n要求：要求：1 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不20202020字字字字 2 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3 3个月，咯血个月，咯血个月，咯血个月，咯血2 2天天天天 3.3.3.3.不用诊断用语，一般不用诊断用语，一般不用诊断用语，一般不用诊断用语，一般不用病名代症状不用病名代症状不用病名代症状不用病名代症状 4.4.4.4.能能能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为如：持续时间为如：持续时间为1 1小时小时小时小时急性急性急性急性 持续时间为持续时间为持续时间为持续时间为2020年年年年慢性慢性慢性慢性 5.5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉诉（三）（三）特殊情况：特殊情况：特殊情况：特殊情况：（1 1 1 1）病病病病情情情情不不不不连连连连续续续续性性性性：20202020年年年年前前前前发发发发现现现现心心心心脏脏脏脏杂杂杂杂音音音音，近近近近2 2 2 2周周周周出出出出现现现现气促、浮肿（气促、浮肿（气促、浮肿（气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音发现心脏杂音发现心脏杂音20202020年，气促、浮肿年，气促、浮肿年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2 2 2周）周）周）周）（2 2 2 2）白血病复发）白血病复发）白血病复发）白血病复发2 2 2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3 3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3 3 3天。天。天。天。体检发现血压高体检发现血压高体检发现血压高体检发现血压高1 1 1 1年。年。年。年。现现 病病 史（一）史（一）（history of present illness）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。现现 病病 史（二）史（二）1 1 1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3 3 3、主主主主要要要要症症症症状状状状的的的的系系系系统统统统描描描描述述述述（症症症症状状状状特特特特点点点点）：包包包包括括括括症症症症状状状状的的的的部部部部位位位位、性性性性质质质质、持持持持续续续续时时时时间间间间、程程程程度度度度、缓缓缓缓解解解解或或或或加加加加剧剧剧剧的因素。的因素。的因素。的因素。现现 病病 史（三）史（三）（1 1 1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎阑尾炎阑尾炎（2 2 2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3 3 3）持续时间：）持续时间：）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧性加剧性加剧（4 4 4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4 4 4 4、病情发展与演变、病情发展与演变、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1 1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2 2 2）间间间间歇歇歇歇性性性性（时时时时好好好好时时时时坏坏坏坏）如如如如溃溃溃溃疡疡疡疡病病病病、活活活活动动动动期期期期有有有有 症状症状症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3 3 3）逐渐加重）逐渐加重）逐渐加重）逐渐加重（4 4 4 4）加剧：）加剧：）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间 长，要考虑心梗的可能。长，要考虑心梗的可能。长，要考虑心梗的可能。长，要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5 5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1 1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）等）等）（2 2 2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢可能为菌痢可能为菌痢（3 3 3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为称为称为称为阴性症状阴性症状阴性症状阴性症状，往往具有重要的鉴别意义。在病历，往往具有重要的鉴别意义。在病历，往往具有重要的鉴别意义。在病历，往往具有重要的鉴别意义。在病历 中应记述。中应记述。中应记述。中应记述。现现 病病 史（六）史（六）6 6 6 6、诊疗经过：、诊疗经过：、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1 1 1）病病病病后后后后曾曾曾曾在在在在何何何何时时时时、何何何何地地地地就就就就诊诊诊诊？作作作作过过过过何何何何种种种种检检检检查查查查？结果诊断如何？结果诊断如何？结果诊断如何？结果诊断如何？（2 2 2 2）作作作作过过过过什什什什么么么么治治治治疗疗疗疗：药药药药名名名名、剂剂剂剂量量量量、途途途途径径径径、疗疗疗疗效效效效，有无不良反应。有无不良反应。有无不良反应。有无不良反应。7 7 7 7、病病病病后后后后一一一一般般般般情情情情况况况况的的的的变变变变化化化化：饮饮饮饮食食食食、大大大大小小小小便便便便、睡睡睡睡眠眠眠眠、体力、体重的变化。体力、体重的变化。体力、体重的变化。体力、体重的变化。强强 调调 主主 诉：诉：不宜用诊断或检验结果代替症状不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊特殊查体发现查体发现 现病史：现病史：时间先后：时间先后：发生、发展、诊治发生、发展、诊治 围绕重点：围绕重点：流血、疼痛流血、疼痛 系统询问：系统询问：发现伴同症状、免漏发现伴同症状、免漏 阴性体征：阴性体征：鉴别诊断鉴别诊断 客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论 分段叙述：分段叙述：多种疾病多种疾病（较重要）（较重要）既既 往往 史史（past history）1 1 1 1既往健康情况既往健康情况既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2 2 2急急急急、慢慢慢慢性性性性传传传传染染染染病病病病史史史史及及及及传传传传染染染染病病病病接接接接触触触触史史史史：肝肝肝肝炎炎炎炎、结结结结核核核核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3 3 3预防接种史预防接种史预防接种史预防接种史4 4 4 4外伤手术史外伤手术史外伤手术史外伤手术史5.5.5.5.输血史输血史输血史输血史6 6 6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7 7 7药物过敏史：磺胺药过敏等药物过敏史：磺胺药过敏等药物过敏史：磺胺药过敏等药物过敏史：磺胺药过敏等8 8 8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统回顾系统回顾（review of systems）n n呼吸系统呼吸系统n n心血管系统心血管系统n n消化系统消化系统n n泌尿生殖系统泌尿生殖系统n n内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢n n造血系统造血系统n n肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统n n神经系统神经系统个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。2 2 2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3 3 3月经、生育史：月经、生育史：月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。家家 族族 史史 1 1 1 1、家家家家庭庭庭庭中中中中有有有有无无无无遗遗遗遗传传传传性性性性疾疾疾疾病病病病：血血血血友友友友病病病病（女女女女性性性性遗遗遗遗传传传传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2 2 2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 体体 格格 检检 查查 n n生命体征：生命体征：生命体征：生命体征：T P R BPT P R BPT P R BPT P R BPn n一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情n n皮皮皮皮肤肤肤肤、粘粘粘粘膜膜膜膜：颜颜颜颜色色色色、水水水水肿肿肿肿、湿湿湿湿度度度度、弹弹弹弹性性性性、出出出出血血血血、皮疹、结节等皮疹、结节等皮疹、结节等皮疹、结节等n n淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结:n n头颅、五官：头颅、五官：头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：体体 格格 检检 查查n n颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。n n胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊n n心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊n n血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。n n腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。n n脊柱四肢：脊柱四肢：脊柱四肢：脊柱四肢：n n肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：n n神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征n n专科情况：专科情况：专科情况：专科情况：实验室检查结果实验室检查结果 n n 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 n n特殊检查特殊检查 摘摘 要要n n将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。要综合，提示诊断的依据。要综合，提示诊断的依据。要综合，提示诊断的依据。n n其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容摘要的内容n n患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄n n主诉主诉主诉主诉n n主要的现病史、主要的现病史、主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史n n体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征n n实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）阴性结果）阴性结果）n n初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 初步诊断：初步诊断：主病在先，次病在后主病在先，次病在后 本科在先、他科在后本科在先、他科在后 先写病名，后记其它先写病名，后记其它 最后诊断：最后诊断：确确 诊诊 日日 期期 主治医师审查签名主治医师审查签名一般资料、主诉、现病史一般资料、主诉、现病史入院病历同入院病历同既既 往往 史：史：简单扼要简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史个人史、月经史、婚姻生育史家家 族族 史：史：可靠性可靠性体格检查：体格检查：写成一段写成一段专科检查：专科检查：另写一段另写一段实验室及其他检查实验室及其他检查诊断以及签名诊断以及签名诊疗计划：诊疗计划：根据初步诊断、订出检查项目、根据初步诊断、订出检查项目、完完 成成 日日 期、治期、治 疗疗 方方 案案 *主治医师亲自审定、监督实施主治医师亲自审定、监督实施首次病程记录规定：入院入院2h2h内完成内完成 摘要记述一般资料摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊断提出初步诊断 诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据 诊治计划诊治计划诊治计划诊治计划 一般病程记录规定：时时 间间 危重危重随时随时 普通普通每天每天 慢性、病情稳定慢性、病情稳定每周不少每周不少1 1次次 人人 员员 住院医师住院医师 实习医师：实习医师：住院医师红笔修改、签名住院医师红笔修改、签名 内内内内 容：容：容：容：主主 诉诉 病情变化病情变化 体检及检验重要发现体检及检验重要发现 诊治进行情况诊治进行情况 病情分析病情分析 增新诊断增新诊断 修改原诊断依据、处理修改原诊断依据、处理 上级医师查房：列小标题上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示行政领导查房指示 家属及单位负责人提供事项家属及单位负责人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结）一切手术均应有术前讨论（或术前小结）