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脑脑 出出 血血中国医科大学第医院急诊科 李鸥一、概 念脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。二、分二、分 类类按原因分为 损伤性脑出血 非损伤性脑出血三、常见部位三、常见部位脑出血 指的是出血部位原发于脑实质时，以高血压动脉硬化出血最为常见。80%位于大脑半球，主要在基底节附近；其次为各脑叶的皮质下白质；余者见于脑干、小脑、脑室，多在动态下发病。四、四、病病 因因1.微动脉瘤形成与破裂2.小动脉壁受损出血3.脑淀粉样血管病4.脑软化后出血5.脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱五、五、临床表现临床表现1.头痛2.头晕3.恶心呕吐4.意识障碍:嗜睡昏睡昏迷5.血压增高 170250100150mmHg6.瞳孔改变:瞳孔散大或针尖样缩小7.大小便失禁昏迷鼾性呼吸8.脑疝出现呕血体温高血压下降五、五、临床表现临床表现根据破裂血管的出血部位不同，临床表现各异。如基底节区出血，常见对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征三偏征”。五、五、临床表现临床表现脑叶出血的临床表现大致可分为3种：1、仅有颅内高压和脑膜刺激征；2、对侧肢体有不同程度的瘫痪和感觉障碍；3、发病即昏迷。五、五、临床表现临床表现典型的桥脑中央区出血的特征是：1、深昏迷、2、针尖样瞳孔、3、四肢瘫痪、4、高热。五、五、临床表现临床表现小脑出血时眩晕明显，频繁呕吐，枕部疼痛，以及共济失调、眼球震颤，严重者可出现脑干症状，颈项强直、昏迷。五、五、临床表现临床表现脑室出血者可有一过性昏迷和脑膜刺激征，出血量多者昏迷、呕吐、去脑强直或四肢松驰性瘫痪。六、昏迷的临床分级六、昏迷的临床分级昏迷分级 浅昏迷 中昏迷 深昏迷疼痛刺激反应 有反应 重刺激可有 无反应无意识自发动作 可有 很少 无腱反射 存在 减弱或消失 消失瞳孔对光反射 存在 迟钝 消失生命体征 无变化 轻度变化 明显变化七、昏迷量表评估法七、昏迷量表评估法Glasgow昏迷计分法是依据对睁眼言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估的方法.最高分15分,最低分3分,分数越高,意识状态越好.一般认为低于8分,病人处于昏迷状态.八、脑出血病人分级八、脑出血病人分级级:神志清或嗜睡不同程度失语和偏瘫级:神志朦胧或嗜睡偏瘫失语瞳孔等大级:浅昏迷瞳孔等大或不等大偏瘫级:中度昏迷瞳孔不等大偏瘫单侧或双侧病理反射阳性级:深昏迷单侧或双侧瞳孔散大去脑强直双侧病理反射阳性九、治疗原则九、治疗原则保持安静，防止继续出血；积极防治脑水肿，降低颅内压；调控血压，改善血液循环；加强护理，防治并发症。十、救治与护理十、救治与护理1.一般治疗绝对卧床休息:病人躁动可用安定禁用吗啡类药物保持呼吸道通畅,防止并发症.1.一般治疗保持水电解质平衡及营养支持:急性期2448h禁食,静脉输液每日控制在15002000ml.保持功能体位,防止肢体畸形2.特殊治疗急性高血压的处理:首先脱水降颅压,给予甘露醇,脱水后血压仍高,应给予降压治疗.血压维持在160/100mmHg.控制脑水肿降低颅内压:病情平稳可用甘油果糖.激素的应用:地塞米松 甲基泼尼松龙止血药的应用:有出血倾向的病人和并发消化道出血病人适当应用止血药外,多数病人可不用.脑保护剂的应用和低温疗法:脑保护剂有尼莫地平维生素E维生素C甘露醇地塞米松低温疗法常用头枕冰袋冰帽.冬眠疗法配合使用冰毯冰帽使全身体温降至35起到脑保护的作用.3.手术治疗4.防治并发症:消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功衰竭5.预防