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脑血管病急救程序化管理脑血管病急救脑血管病发病率、致残率、死亡率高 70-80%缺血性卒中治疗中心环节抢救缺血 半暗带 溶栓治疗 神经保护剂 脑血管病急救流程：7Ds Detection Dispatch Delivery Door Data Decision Drug脑血管病早期救治影响因素卒中患者及家人对卒中及其高危因素知晓程度的调查：Detection 症状 体征识别 救治意识 对溶栓治疗的了解卒中病人到院时间影响因素：Dispatch Delivery 经济 医疗环境 距离 文化DeliveryDoor 程序程序 时间目标时间目标 Door医师接诊医师接诊 5 Door检验检验 10 Door检验完成检验完成 20 DoorCT完成完成 25 Door读读CT 30 DoorMR完成完成 50 Door读读MR 55 Door治疗治疗 60 rtPA急性脑梗死急性脑梗死溶栓方案（改良溶栓方案（改良NINDS）适应症适应症急性缺血性卒中 发病6小时内 年龄=18岁绝对禁忌症绝对禁忌症TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L）正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者相对禁忌症相对禁忌症意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭治疗过程治疗过程rtPA 用量为0.9mg/Kg(最大用量90 mg)，其中10%先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴（1小时以上）监测神经功能变化和出血征 测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h生命体征q1h12h，其后q2h12h 神经功能评分q1h6h，其后q3h72h 24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/105mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtPA，即刻CT检查 24小时后重复CT检查 24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素合并用药合并用药低分子右旋糖酐：500ml/d10天阿司匹林：溶栓后24小时，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d10天，维持量75-120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。神经保护剂：目前其临床治疗效果尚未肯定脑出血及严重全身出血并发症的处理：继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症，随时复查CT。测血小板及凝血相输冷沉淀（现无药）；新鲜冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟），使纤维蛋白原100mg%可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。血管再闭塞的处理：24小时内复发者，在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），0.3-0.4ml，每日两次，7-10天。如血小板记数8万mm3，则停用。禁用普通肝素。其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸及胃粘膜保护剂、抗感染等。观察项目：观察项目：监测血压：维持血压低于180/105mmHg影像学：CT：治疗前、治疗后24h、3d、14dMR：治疗前、治疗后7dTCD、彩色多普勒超声：治疗后神经功能评分：NIHSS：治疗前；治疗后q1h6h、q3h72h、7d、14d、30d、90d Barthel Index(BI)：14d、30d、90d Modified Rankin Scale(MRS)：治疗后14d、30d、90d症状性脑出血及再梗死率（日期、距治疗后的时间、症状及血压）治疗后10天及3个月死亡率3个月无残疾或轻微残疾率 可疑卒中可疑卒中立即一般评估：自到院后立即一般评估：自到院后10l吸生命体征吸生命体征l氧氧l血标本：血标本：血糖血糖 电解质电解质 凝血功能凝血功能lECGl一般神经功能评估一般神经功能评估l卒中小组到达卒中小组到达立即神经功能评估：自到院后立即神经功能评估：自到院后25l回顾病史回顾病史l确定发病时间确定发病时间l大体检查大体检查l神经系统检查：确定昏迷程度（神经系统检查：确定昏迷程度（Glasgow Coma Scale）确定卒中严重程度（确定卒中严重程度（NIH Scale）l急诊急诊CT（Door-CT：25）l读读CT(Door-读读CT：45)l颈部影像检查（如果病人昏睡颈部影像检查（如果病人昏睡/外伤史）外伤史）EMS评估和反应：评估和反应：EMS成员立即评估成员立即评估l获获得得院院前前卒卒中中资资料料：言言语语困困难难、面面瘫瘫肢肢体体无力无力l院前卒中筛选院前卒中筛选l对可能的卒中通知医院对可能的卒中通知医院l迅速转运医院迅速转运医院CT是否显示脑内出血或是否显示脑内出血或SAH CVD急诊救治流程图急诊救治流程图DetectionDispatchDeliveryDoor