胃十二指肠外科.ppt

胃十二指胃十二指肠外科疾病外科疾病山医大三院山医大三院外科外科1胃的解剖胃的解剖胃的位置和形态胃的位置和形态胃壁的结构胃壁的结构胃的韧带胃的韧带胃的血管胃的血管胃的淋巴引流胃的淋巴引流胃的神经胃的神经2上连食管的一端叫作贲门，下接十二指肠的一端叫作幽门。胃有前、后二壁，上下二缘:胃小弯、胃大弯。角切迹（亦称幽门窦切迹）。胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分；胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方；胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽 门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标 志，也是胃与十二指肠的分界线。3小弯小弯小弯小弯大弯大弯大弯大弯胃底胃底胃底胃底胃体胃体胃体胃体胃窦胃窦胃窦胃窦幽门前静脉幽门前静脉幽门前静脉幽门前静脉4胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形，外层纵行。环形肌在幽门处肥厚，形成幽门括约肌。粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内有丰富的血管网和淋巴管网。胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有45条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称为胃道，液体可直接经此流向幽门。5粘膜层的胃腺则由各种不同功能的细胞组成：主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。粘液细胞，分泌碱性粘液。胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。6正常的胃正常的胃(大体大体)78910胃分部胃分部1112正常的胃幽门部正常的胃幽门部(大体大体)13胃的动脉胃的动脉1415胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃大弯行走。大弯行走。胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右动脉所胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右动脉所组成的弧，以相等的距离（组成的弧，以相等的距离（22.5cm）发出垂）发出垂直分支到胃大弯；仅在胃网膜左、直分支到胃大弯；仅在胃网膜左、右动脉相接之处，其右动脉相接之处，其垂直分支的间距明显垂直分支的间距明显增宽，此处可作为胃增宽，此处可作为胃大部切除术时在大弯大部切除术时在大弯侧切除的标志。侧切除的标志。1617胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静脉汇入门静脉；脉汇入门静脉；胃右静脉直接注胃右静脉直接注入门静脉。胃短入门静脉。胃短静脉、胃网膜左静脉、胃网膜左静脉均流入脾静静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉；胃网膜右静脉则流入肠系膜脉则流入肠系膜上静脉。上静脉。18胃的淋巴引流胃的淋巴引流19胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴结可以分为四组：结可以分为四组：胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结腹腔胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结腹腔淋巴结）；淋巴结）；胃小弯下部淋巴液引流胃小弯下部淋巴液引流到胃右动脉旁淋巴结幽门到胃右动脉旁淋巴结幽门上淋巴结群）；上淋巴结群）；胃大弯右侧淋巴液注入胃大弯右侧淋巴液注入到胃网膜右动脉旁淋巴结到胃网膜右动脉旁淋巴结（幽门下淋巴结群）；（幽门下淋巴结群）；胃大弯上部淋巴结引流胃大弯上部淋巴结引流至脾门淋巴结胰脾淋巴结至脾门淋巴结胰脾淋巴结群）。群）。202122胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。迷走神经的胃前、后右迷走神经。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，支都沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后进入胃前后壁。最后的终末支，在距幽门的终末支，在距幽门约约57cm处进入胃窦，处进入胃窦，形似形似“鸦爪鸦爪”，可作为，可作为高选择性胃迷走神经高选择性胃迷走神经切断术的标志。切断术的标志。2324胃的生理胃的生理胃的功能胃的功能:近端胃近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸接纳、储存、分泌胃酸远端胃远端胃(L胃窦胃窦):分泌碱性胃液，磨碎分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化、搅拌、初步消化胃的运动胃的运动:近端胃近端胃(U+M):紧张性收缩紧张性收缩(慢缩慢缩)远端胃远端胃(L胃窦胃窦):蠕动蠕动胃排空胃排空:混合食物混合食物46h，受近端胃慢缩程度、，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。神经调节神经调节:副交感和交感副交感和交感25 胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽门排出到十二指肠。26 胃的运动主要方式有二：胃的运动主要方式有二：一一 是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称“慢缩慢缩”）。）。二二 是胃的蠕动。是胃的蠕动。近端胃慢缩程度近端胃慢缩程度胃的排空是受胃的排空是受 远端胃的蠕动强度远端胃的蠕动强度(胃体胃体 幽门幽门)三者协调管理。三者协调管理。幽门的活动幽门的活动(开关状况）开关状况）胃的运动胃的运动27胃的分泌胃的分泌胃底、胃体腺胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺胃窦腺:粘液细胞、粘液细胞、G细胞、细胞、D细胞。细胞。壁细胞壁细胞HCl和抗贫血因子和抗贫血因子主细胞主细胞胃蛋白酶原胃蛋白酶原和凝乳酶原和凝乳酶原粘液细胞粘液细胞碱性粘液碱性粘液G细胞细胞胃泌素胃泌素/促胃液素促胃液素D细胞细胞生长抑素生长抑素肥大细胞肥大细胞组胺组胺嗜银细胞及内分泌细胞嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟多肽、组胺、五羟色胺色胺(5-HT)28胃的分泌胃的分泌自然分泌自然分泌(消化间期分泌消化间期分泌):基础胃液基础胃液刺激性分泌刺激性分泌(消化期分泌消化期分泌)头相、胃相、肠相头相、胃相、肠相头相头相:味、嗅、视觉刺激味、嗅、视觉刺激迷走兴奋迷走兴奋壁、主、壁、主、粘液、粘液、G细胞细胞胃相胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射射(胃泌素介导胃泌素介导)促胃液素促胃液素肠相肠相:小肠膨胀、化学刺激小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收胃泌素、胆囊收缩素缩素(CCKCCK)、促胰液素、肠抑胃肽、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH2.5、高渗液高渗液抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌。29十二指肠的解剖生理十二指肠的解剖生理C字形，字形，25cm，分四部分四部:上部、降部、水平部、升部上部、降部、水平部、升部接受接受:食糜、胆汁、胰液食糜、胆汁、胰液十二指肠粘膜十二指肠粘膜Brunner腺腺碱性十二指肠液碱性十二指肠液(含消化酶含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指肠粘膜十二指肠粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK刺激胰酶分泌、胆囊收缩、刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放胰岛素及胰高糖素释放进一步抑制胃酸分进一步抑制胃酸分泌泌)3031十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理十二指肠位于幽门和Treitz韧带之间，分四个部分：上部：降部：水平部：升部：3233 十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇集处，其本身粘膜内有汇集处，其本身粘膜内有Brunner腺，能分泌碱性腺，能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有G细胞分泌胃泌细胞分泌胃泌素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素，此外，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。素、促胰素等。34 十二指肠动脉血供来自胰十二指肠上、下动脉。胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环。35胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡的外科治疗的外科治疗Gastroduodenal ulcer36概述概述 胃胃 十十 二二 指指 肠肠 溃溃 疡疡(Gastroduodenal ulcer)统称消化性溃疡统称消化性溃疡(peptic ulcer)多发男性青壮年多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3 34:14:1胃溃疡胃溃疡5%5%癌变癌变37病因、病理病因、病理病因病因:胃酸胃酸“自家消化自家消化”。无胃酸就无溃疡。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等非甾体类抗炎药、酒精等。幽门螺杆菌幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。“溃疡素质溃疡素质”:“多愁善感多愁善感”者、精神紧张、者、精神紧张、0型血。型血。病理病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径直径2cm，深达肌层。，深达肌层。并发并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。38临床表现临床表现节律性、周期性上腹部疼痛。节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡十二指肠溃疡:餐后餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡胃溃疡:节律性不如节律性不如十二指肠十二指肠溃疡溃疡餐后餐后1-2h疼痛，持续疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难39胃角部溃疡胃角部溃疡(H1(H1期期)40胃角部溃疡胃角部溃疡(A1(A1期期)41胃窦部溃疡胃窦部溃疡(S2(S2期期)经治疗后形成条索状瘢痕经治疗后形成条索状瘢痕42十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 0.50.7cm(活动期活动期)43外科治疗适应证外科治疗适应证 内科治疗无效内科治疗无效急性穿孔急性穿孔急性大出血急性大出血瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变胃溃疡恶变巨大溃疡巨大溃疡(2.5cm)2.5cm)穿透性溃疡穿透性溃疡复合溃疡复合溃疡球后溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。44外科治疗溃疡病的理论根据和地位外科治疗溃疡病的理论根据和地位 切除溃疡本身。切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃胃迷迷走走切切断断，基基础础胃胃酸酸分分泌泌减减少少80809090，消除了神经性胃酸分泌。消除了神经性胃酸分泌。胃胃迷迷走走切切断断，游游离离酸酸完完全全消消失失，消消除除了了胃胃泌泌素素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。分泌，从而减少体液性胃酸分泌。45外科治疗溃疡的手术方法外科治疗溃疡的手术方法 胃空肠吻合术胃空肠吻合术仅用于仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；迷切辅助；无胃大部切除的条件。迷切辅助；无胃大部切除的条件。46胃大部切除术胃大部切除术 切除范围切除范围:胃的远侧的胃的远侧的2/32/33/43/4。病灶本身可旷置。病灶本身可旷置。47毕罗毕罗(BillrothBillroth)氏氏式式18811881年。年。多用于胃溃疡。多用于胃溃疡。48毕罗毕罗(BillrothBillroth)氏氏式式 18851885年。年。优点优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。除较多。溃疡复发的机会较少。适用适用:各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。较多，引起并发症的可能性较多。49Moynihan50BillrothBillroth 式胃空肠吻合的不同方法式胃空肠吻合的不同方法 胃胃-空肠空肠Roux-en-Y吻合吻合 5152胃大部切除术的共同原则：胃大部切除术的共同原则：胃切除范围胃切除范围:2/33/4，60%。溃疡可切除或旷置溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank)吻合口大小吻合口大小:一般一般3-4cm约二横指。约二横指。近近端端空空肠肠的的长长度度:原原则则上上近近端端空空肠肠越越短短越越好好。结肠前术式结肠前术式810cm，结肠后术式，结肠后术式68cm。吻吻合合口口与与横横结结肠肠的的关关系系:胃胃空空肠肠吻吻合合口口位位于于结结肠前或结肠后，可按术者习惯。肠前或结肠后，可按术者习惯。近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。按术者习惯。53胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术(truncal vagotomy,TV)选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术(selective vagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy,HSV)54迷走神经干切断术迷走神经干切断术在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除5 56cm6cm。缺点缺点:管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官管理肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官功能紊乱。功能紊乱。胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有关。顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有关。55选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术 将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。支后，加以切断。解决胃潴留，需加胃引流术解决胃潴留，需加胃引流术:幽门成形术。幽门成形术。胃窦胃窦部或半胃切除胃空肠吻合。部或半胃切除胃空肠吻合。胃空肠吻合。胃空肠吻合。56高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术 仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。保留鸦爪支。优优点点:消消除除了了神神经经性性胃胃酸酸分分泌泌。保保留留胃胃窦窦部部的的张张力力和和蠕蠕动动，不不需需附附加加引引流流术术。保保留留了了幽幽门门括括约约肌肌的的功功能能。保保留留了了胃胃的的正正常常容容积积。手手术术较较胃胃大部切除术简单安全。大部切除术简单安全。分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。57高选迷切示意图高选迷切示意图 58溃疡外科治疗的并发症溃疡外科治疗的并发症术后胃出血术后胃出血十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘胃吻合口破裂或瘘术后呕吐术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻术后梗阻晚期晚期:倾倒综合症倾倒综合症:早期、晚期早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌营养并发症、残胃癌591 1.术后胃出血术后胃出血术后术后2424小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。胃镜或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。602 2.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂 毕罗毕罗式最严重的并发症，死亡率约式最严重的并发症，死亡率约10101515。原因原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现表现:术后术后3 36 6天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。征。腹穿抽出胆汁样液体。预防预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏氧化锌软膏)。肠内外营。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。61十二指肠残端破裂内外引流十二指肠残端破裂内外引流 1.1.十二指肠残端造口十二指肠残端造口2.2.腹腔双腔引流管负腹腔双腔引流管负压吸引压吸引3.3.鼻胃减压管放于十鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引二指肠内持续吸引4.4.鼻肠管放于空肠输鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养出袢内供给营养5.5.空肠造口供给营养空肠造口供给营养 623 3.胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘术后术后5 57 7天天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。引流胃肠减压支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。若经久不愈者，须再次胃切除术。634.残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟原因原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。与变态反应有关。表现表现:术后术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药胃动力药:吗丁林、灭吐灵。吗丁林、灭吐灵。645 5.术后梗阻术后梗阻吻合口梗阻吻合口梗阻表现表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原原因因:手手术术时时吻吻合合口口过过小小，吻吻合合口口胃胃肠肠壁壁内内翻翻过过多多，吻吻合合口口炎炎症症水水肿肿，毕毕后后输输出出段段逆逆行行套叠堵塞吻合口所致。套叠堵塞吻合口所致。X X线造影剂完全留在胃内。线造影剂完全留在胃内。处理处理:先非手术治疗先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。禁食，胃肠减压，输液。经经2 2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。65输入段梗阻输入段梗阻急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻:毕罗毕罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。窄。表现表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。吐后症状不缓解。应紧急手术。应紧急手术。66急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。67输入段梗阻输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻:毕罗毕罗式术后式术后原因原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。合处形成锐角影响排空形成梗阻。表现表现:进食后进食后15-3015-30分钟，突发上腹胀痛或绞分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为称为“输入段综合征输入段综合征”。处理处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠胃空肠Roux-en-Y吻合吻合。68慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻6970输出段梗阻输出段梗阻 毕罗毕罗式术后式术后原因原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。表现表现:呕吐食物和胆汁。呕吐食物和胆汁。确诊应钡餐，以示梗阻部位。确诊应钡餐，以示梗阻部位。非手术无效应手术。非手术无效应手术。71术后梗阻术后梗阻小结小结吻合口梗阻吻合口梗阻:BillrothIBillrothI 、式式呕吐食物，不含胆汁呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻输入段梗阻:BillrothBillroth 式式慢性不完全梗阻慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、呕吐物主要为胆汁、急性完全性梗阻急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁呕吐物不含胆汁输出段梗阻输出段梗阻:BillrothBillroth式式呕吐食物和胆汁呕吐食物和胆汁726.6.倾倒综合症倾倒综合症dumping syndrome 早期倾倒综合症早期倾倒综合症:原原因因:高高渗渗食食物物或或液液体体快快速速进进入入肠肠腔腔，大大量量细细胞胞外外液液转转移移至至肠肠腔腔，循循环环血血量量聚聚然然减减少少；肠肠管管膨膨胀胀、蠕蠕动动亢亢进进、排排空空加加速速；高高渗渗刺刺激激肠肠道道分分泌泌肠肠源源性性血血管管活活性性物物质质:5-HT:5-HT、缓缓激激肽肽样样多多肽肽、血血管管活活性性肽肽、神神经经紧紧张张素素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表表现现:进进食食后后半半小小时时胃胃肠肠道道症症状状为为上上腹腹饱饱胀胀不不适适、恶恶心心呕呕吐吐、肠肠鸣鸣频频繁繁、绞绞痛痛继继而而腹腹泻泻。心心血血管管系系统统有有全全身身无无力力、头头昏昏、晕晕厥厥、心心悸悸、心心动动过过速速、出出汗汗、面面色色苍白或潮红，持续苍白或潮红，持续60609090分钟自行缓解。分钟自行缓解。防防治治:少少食食多多餐餐。避避免免过过甜甜、过过咸咸、过过浓浓流流质质，低低糖糖高高蛋蛋白白饮饮食食，限限制制饮饮水水。进进餐餐后后平平卧卧10-2010-20分分钟钟。饮饮食调节无效，用生长抑素。食调节无效，用生长抑素。1 1年后毕年后毕或或Roux-en-Y。73晚期倾倒综合症晚期倾倒综合症术后半年左右，餐后术后半年左右，餐后2 24 4小时发作。小时发作。原原因因:胃胃排排空空过过快快，含含糖糖高高渗渗食食物物进进入入小小肠肠、快快速速吸吸收收、引引起起高高血血糖糖，刺刺激激胰胰腺腺产产生生大大量量胰胰岛岛素素，继继发发反反应应低低血血糖糖，故故又又称称低低血血糖糖综综合症。合症。表表现现:心心慌慌、无无力力、眩眩晕晕、出出汗汗、手手颤颤、嗜嗜睡睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预预防防:小小食食多多餐餐、食食物物中中添添加加果果胶胶延延续续碳碳水水化化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处处理理:发发作作后后进进食食糖糖类类可可缓缓解解。严严重重者者可可用用生生长抑素奥曲肽长抑素奥曲肽0.1mg0.1mg皮下注射皮下注射q8hq8h，改善症状。，改善症状。74迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症 吞咽困难吞咽困难:TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。术后术后1-4月自行缓解。月自行缓解。胃潴留胃潴留:TV、SV术后术后34天，拔除胃管后，出现上腹饱胀天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。留、无排空。治疗治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。术后术后10-14天消失。天消失。75迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症胃小弯坏死穿孔胃小弯坏死穿孔:HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。层可预防。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即手术修补。手术修补。腹泻腹泻:TV后后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。鸣、腹痛、腹泻。抑制肠蠕动药洛哌丁胺抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停易蒙停)有效，无效用考来有效，无效用考来烯胺烯胺(消胆胺消胆胺)。76胃十二指肠溃疡的并发症胃十二指肠溃疡的并发症 77一一.胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔急性穿孔(acute perforation)为常见急腹症。为常见急腹症。十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1。胃小弯、球部前壁胃小弯、球部前壁溃疡病史溃疡病史化学性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎突发性、剧烈性、持续性、转移性突发性、剧烈性、持续性、转移性腹腹式式呼呼吸吸消消失失、板板状状腹腹、肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失、失、80%膈下游离气体影膈下游离气体影与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别 7879病因病理病因病理 活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。穿穿孔孔部部位位:幽幽门门附附近近的的胃胃或或十十二二指指肠肠前前壁壁(90%(90%十十二二指指肠肠溃溃疡疡在在球球部部前前壁壁；胃胃溃溃疡疡60%60%在在胃胃小小弯弯，40%40%在在胃胃窦窦)。后后壁壁溃溃疡疡侵侵蚀蚀浆浆膜膜层层前前与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。溃溃疡疡急急性性穿穿孔孔后后，强强刺刺激激性性的的胃胃十十二二指指肠肠液液流流入入腹腹腔腔，刺刺激激腹腹膜膜引引起起化化学学性性腹腹膜膜炎炎。出出现现剧剧烈烈腹腹痛痛、腹腹腔腔渗渗液液。6 68 8小小时时后后，转转为为细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。80临床表现临床表现 70-8070-80有有溃溃疡疡病病史史。穿穿孔孔前前常常有有暴暴饮饮暴暴食食、情情绪绪激激动或过度疲劳等诱因。动或过度疲劳等诱因。腹痛腹痛休克休克恶心、呕吐恶心、呕吐腹部触痛腹部触痛腹肌紧张腹肌紧张 腹腔游离气体腹腔游离气体X X线线:80:8090%90%病人膈下可见半月形的游离气体影。病人膈下可见半月形的游离气体影。其其他他:发发热热、脉脉快快、白白细细胞胞增增加加等等。腹腹膜膜大大量量渗渗出出，腹腔积液超过腹腔积液超过500500毫升时，移浊阳性。毫升时，移浊阳性。突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神经性休主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。痹时，病人可再次出现中毒性休克。早期为反射性，并不剧烈，呕吐早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔早期触痛可能局限于上腹部或穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。腹肌明显紧张强直如腹肌明显紧张强直如“木板样木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有有力证据。约有7575病人中发现肝病人中发现肝浊音区缩小或消失。浊音区缩小或消失。81气腹征气腹征右侧膈下游离气体，右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方线条影为膈肌，下方为肝脏影。方为肝脏影。注意与左膈对比。注意与左膈对比。82诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 有有溃溃疡疡病病史史，突突感感上上腹腹剧剧烈烈而而持持续续疼疼痛痛，遍遍及及全全腹腹，同同时时轻轻度度休休克克，应应考考虑虑有有穿穿孔孔的的可可能能。检检查查发发现现腹腹壁壁压压痛痛，反反跳跳痛痛、肌肌紧紧张张等等腹腹膜膜刺刺激激征征，肝肝浊浊音音区区缩缩小小或或消消失失，X X线线证证实实腹腹腔腔内内有有游游离离气气体体，诊诊断断确确定定。腹腹穿穿抽抽出出脓脓液，诊断更肯定。液，诊断更肯定。需与下列疾病相鉴别需与下列疾病相鉴别:急性阑尾炎急性阑尾炎急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胆囊炎急性胆囊炎溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。超声超声8585以上可发现胰腺肿大增厚。以上可发现胰腺肿大增厚。一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。肿大或胆囊内有结石。83治疗治疗 非手术非手术:适适用用于于空空腹腹穿穿孔孔，症症状状轻轻，腹腹膜膜炎炎较较局局限限；病病人人一一般般情情况况好好，无无严严重重感感染染及及休休克克者者；无无出出血血、幽幽梗梗、恶恶变变等等并并发发症症。禁禁食食，胃胃肠肠减减压压，抗抗生生素素，输输液液维维持水电平衡。非手术持水电平衡。非手术6-86-8小时无效应手术。小时无效应手术。手术手术:单单纯纯穿穿孔孔缝缝合合术术:穿穿孔孔时时间间在在8h8h以以上上，感感染染严严重重，不不能耐受彻底手术。能耐受彻底手术。胃胃大大部部切切除除术术:穿穿孔孔时时间间在在8h8h以以内内，腹腹腔腔污污染染较较轻轻，有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔:一一般般情情况况好好，可可迷迷切切加加胃胃窦窦切切除除，或或穿穿孔孔缝缝合合迷迷切切加加胃胃空空肠肠吻吻合合，或或缝缝合合穿穿孔孔后后作作高高选迷切。选迷切。8485病例思考病例思考患者男性，患者男性，5050岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前于入院前4 4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有便数次，近日来经常有“心窝痛心窝痛”。体检。体检:急性痛苦急性痛苦病容，病容，Bp11/7Kpa,Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如强直如“木板样木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X X线膈线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有内约有1000ml1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第混有食物残渣的混浊脓液。术后第5 5天体温升高，呈弛张热型，持续天体温升高，呈弛张热型，持续4 4天，患者感觉下腹天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。尿困难。问问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？术前诊断？什么术式？术后问题及处理？86二二.胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃左、右动脉分支胃左、右动脉分支胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉与与HP关系密切关系密切失血速度失血速度1ml/min大呕血或柏油样便大呕血或柏油样便急诊纤维胃镜明确诊断和治疗急诊纤维胃镜明确诊断和治疗大多数可经非手术治疗止血大多数可经非手术治疗止血包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、结扎上下缘动脉结扎上下缘动脉 87病因病理、临床表现病因病理、临床表现病因病理病因病理溃疡侵蚀基底血管。溃疡侵蚀基底血管。一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。临床表现临床表现多数患者在出血前有溃疡病史。多数患者在出血前有溃疡病史。柏柏油油样样便便与与呕呕血血:突突然然大大呕呕血血，多多为为胃胃溃溃疡疡出出血血，而而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。休克休克:失血失血800800毫升以上，可出现明显休克现象。毫升以上，可出现明显休克现象。贫血贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。其他