第二十二章 抗心律失常药.ppt
抗心律失常药抗心律失常药南京医科大学药理教研室 汪红仪正常心律正常心律窦房结窦房结 心房肌心房肌 房室结房室结 浦氏纤维浦氏纤维 心室肌心室肌正常正常AP的控制的控制离子通道的活动离子通道的活动自主神经控制自主神经控制南京医科大学药理教研室 汪红仪心律失常心律失常 arrhythmias 定义：心动节律和频率的异常定义：心动节律和频率的异常 缓慢型缓慢型 异丙肾上腺素或阿托品异丙肾上腺素或阿托品 作用于作用于离子通道离子通道 作用于作用于受体受体类型类型快速型快速型南京医科大学药理教研室 汪红仪一、正常心肌电生理一、正常心肌电生理1.1.心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位 静息膜电位静息膜电位，内负外正，内负外正85mVAP2.快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动快反应细胞快反应细胞：工作肌和传导系统细胞：工作肌和传导系统细胞除极除极:Na+内流内流慢反应细胞慢反应细胞：窦房结和房室结：窦房结和房室结除极除极:Ca2+内流内流40-70南京医科大学药理教研室 汪红仪Na+Ca2+001234ERPAPDNa+K+K+静息膜电位静息膜电位-90mv膜膜内内-膜膜外外+快反应细胞快反应细胞vmaxCl-K+南京医科大学药理教研室 汪红仪慢慢反应细胞反应细胞02340-40-80窦房结窦房结南京医科大学药理教研室 汪红仪3.3.膜反应性膜反应性膜电位水平与其所激发的膜电位水平与其所激发的AP 0AP 0相上升最大速相上升最大速率率(V Vmaxmax)之间的关系之间的关系决定传导速度的重要因素决定传导速度的重要因素 4.4.有效不应期有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP）从除极到从除极到引起引起细胞对刺激发生可扩布细胞对刺激发生可扩布AP的时的时间间间隔间隔膜电位需恢复到膜电位需恢复到-60-50mV南京医科大学药理教研室 汪红仪心律失常发生的电生理学机制心律失常发生的电生理学机制（一）冲动形成（一）冲动形成异常异常1自律性自律性异常异常 异位起搏点自律性增加异位起搏点自律性增加 4 4相自相自动动除极加快除极加快 K+K+外流减少外流减少 最大舒张电位减小最大舒张电位减小 失失K+K+阈电位增大阈电位增大 南京医科大学药理教研室 汪红仪2后除极与触发活动后除极与触发活动后除极后除极A.早后除极早后除极(earlyafterdepolarization,EAD)2或或3相相Ca2+内流增多内流增多B.迟后除极迟后除极(delayedafterdepolarization,DAD)4相相Ca2+过多诱发过多诱发Na+短暂内流短暂内流触发活动（触发活动（triggeredactivity）一个一个APAP中继中继0 0相除极后所发生的除极相除极后所发生的除极后除极后除极引起引起的的异常冲动发放异常冲动发放南京医科大学药理教研室 汪红仪A早后除极与触发活动早后除极与触发活动B迟后除极与触发活动迟后除极与触发活动 070/min80/minAB南京医科大学药理教研室 汪红仪（二）冲动传导（二）冲动传导异常异常1 1折返激动折返激动 （reentryreentry）冲动经冲动经曲折的曲折的环行通路环行通路折回原处折回原处并再次激动并再次激动而而反复运行的现象反复运行的现象南京医科大学药理教研室 汪红仪1 1正常正常冲动传导冲动传导 单向阻滞和折返单向阻滞和折返 CBACBA南京医科大学药理教研室 汪红仪折返激动折返激动形成条件形成条件 A.A.解剖学及生理学上具有解剖学及生理学上具有环行通路环行通路 B.B.单向传导阻滞单向传导阻滞 C.C.折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外南京医科大学药理教研室 汪红仪类型：类型：单次折返单次折返 早博早博 多次折返多次折返 阵发性室上性或室性心动过速阵发性室上性或室性心动过速 单个微折返同时发生单个微折返同时发生 心房或心室扑动、颤动心房或心室扑动、颤动南京医科大学药理教研室 汪红仪抗心律失常药基本药理作用（一）降低（一）降低自律性自律性（二）减少后除极与触发活动二）减少后除极与触发活动（三）改变膜反应性而改变（三）改变膜反应性而改变传导性传导性（四）改变（四）改变ERP及及APD终止及防止折返终止及防止折返南京医科大学药理教研室 汪红仪（一）降低自律性（一）降低自律性1.1.抑制抑制快反应快反应Cell 4Cell 4相相NaNa+内流内流 抑制抑制慢反应慢反应Cell 4Cell 4相相CaCa2+2+内流内流 2.2.促进促进K K+外流增加最大舒张电位外流增加最大舒张电位3.3.延长延长APDAPD南京医科大学药理教研室 汪红仪（二）减少后除极与触发活动二）减少后除极与触发活动1.1.减少早后除极减少早后除极 钙拮抗药钙拮抗药2.2.减少迟后除极减少迟后除极 减少细胞内钙的蓄积减少细胞内钙的蓄积 钙拮抗药钙拮抗药抑制一过性钠内流抑制一过性钠内流 钠通道阻滞药钠通道阻滞药南京医科大学药理教研室 汪红仪（三）改变膜反应性而改变传导性（三）改变膜反应性而改变传导性1.1.增强膜反应性增强膜反应性 加快传导，取消单向阻滞加快传导，取消单向阻滞 促促K K+外流药：苯妥英钠外流药：苯妥英钠2.2.减弱膜反应性减弱膜反应性 减慢传导，变单向阻滞成双向阻滞减慢传导，变单向阻滞成双向阻滞 抑抑NaNa+内流药：奎尼丁内流药：奎尼丁南京医科大学药理教研室 汪红仪（四）改变（四）改变ERP及及APD，终止及防止折返终止及防止折返1绝对延长绝对延长ERP：奎尼丁奎尼丁ERP/APD:同时延长同时延长2相对延长相对延长ERP：利多卡因类利多卡因类ERP/APD:同时缩短同时缩短3使邻近细胞不均一的使邻近细胞不均一的ERP趋向均一趋向均一南京医科大学药理教研室 汪红仪（四）阻滞钙通道（四）阻滞钙通道作用机制作用机制及分类及分类二、二、类类受体阻断受体阻断药药 代表药代表药：普萘洛尔：普萘洛尔 三三、类类钾钾通道阻滞通道阻滞药药代表药代表药：胺碘酮胺碘酮 四、四、类类钙拮抗药钙拮抗药代表药：维拉帕米代表药：维拉帕米 一、一、类类钠钠通道阻滞通道阻滞药药1.1.A A类类 适度阻滞适度阻滞：奎尼丁等奎尼丁等2.2.B B类类 轻轻度阻滞度阻滞：利多卡因利多卡因3.3.C C类类 明明显显阻滞阻滞：氟卡尼氟卡尼、普罗帕酮普罗帕酮 （一）阻滞钠通道（一）阻滞钠通道（二）阻断心脏（二）阻断心脏受体受体（三）（三）延长复极过程延长复极过程 APD及及ERP南京医科大学药理教研室 汪红仪常用抗心律失常药常用抗心律失常药一一、A类药类药适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道适度减少除极时适度减少除极时Na+内流内流降低降低0相相Vmax延长复极过程，以延长延长复极过程，以延长ERP更显著更显著南京医科大学药理教研室 汪红仪奎尼丁（奎尼丁（quinidine）药理作用药理作用浦肯野纤维浦肯野纤维/工作肌工作肌1降低自律性降低自律性减少减少Na+内流内流2减慢传导速度减慢传导速度降低降低0相相Vmax 抗胆碱作用抗胆碱作用3延长不应期延长不应期减少减少K+外流外流延长延长ERP和和APD4对植物神经的影响对植物神经的影响抗抗M胆碱受体和抗胆碱受体和抗受体受体5.对心电图对心电图南京医科大学药理教研室 汪红仪 临床应用临床应用广谱广谱最重要的转律药最重要的转律药转律前转律前:+强心强心苷苷减慢心室频率减慢心室频率转律后转律后:维持窦性节律维持窦性节律南京医科大学药理教研室 汪红仪 不良反应不良反应1.1.金鸡纳反应金鸡纳反应胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振胃肠道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振中枢神经系统：耳鸣、听力丧失、视觉障碍、中枢神经系统：耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥及谵妄晕厥及谵妄2.2.过敏反应过敏反应：血管神经性水肿、血小板减少等：血管神经性水肿、血小板减少等3.3.心血管毒性心血管毒性：低血压、室内传导阻滞低血压、室内传导阻滞4.4.奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥：iviv异丙肾上腺素异丙肾上腺素、乳酸钠乳酸钠 血血K+K+南京医科大学药理教研室 汪红仪 普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide）药理作用特点：药理作用特点：对心肌的直接作用对心肌的直接作用奎尼丁奎尼丁南京医科大学药理教研室 汪红仪B B类药类药轻度阻滞钠通道药轻度阻滞钠通道药轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道轻度降低轻度降低0相相Vmax抑制抑制4相相Na+内流内流促促K+外流，缩短复极过程，以缩短外流，缩短复极过程，以缩短APD更更显著显著降低自律性降低自律性南京医科大学药理教研室 汪红仪利多卡因利多卡因lidocaine药理作用药理作用作用于作用于希希-浦系统浦系统抑制抑制Na+内流，促进内流，促进K+外流外流1.降低自律性降低自律性浦肯野纤维浦肯野纤维2.传导速度传导速度细胞外细胞外高高K+时减慢传导时减慢传导3.缩短不应期缩短不应期相对延长相对延长ERP南京医科大学药理教研室 汪红仪 临床应用临床应用窄谱：室性心律失常窄谱：室性心律失常首选药：首选药：急性心梗致室性心律失常急性心梗致室性心律失常强心苷、外科手术引起的室性心律失常强心苷、外科手术引起的室性心律失常特别适用于危急病例特别适用于危急病例南京医科大学药理教研室 汪红仪苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoinsodium）仅作用于希仅作用于希-浦系统浦系统对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞加快强心苷中毒后加快强心苷中毒后0期去极化期去极化首选药：强心苷中毒所致心律失常首选药：强心苷中毒所致心律失常南京医科大学药理教研室 汪红仪美西律（美西律（mexiletine慢心律）慢心律）与利多卡因相似与利多卡因相似口服维持利多卡因疗效口服维持利多卡因疗效妥卡尼（妥卡尼（tocainide）口服口服用于强心苷中毒和心梗引起的室性心律失常用于强心苷中毒和心梗引起的室性心律失常 苯妥英钠苯妥英钠南京医科大学药理教研室 汪红仪（三）（三）C类药物类药物重度阻滞钠通道重度阻滞钠通道明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道显著降低显著降低0相相Vmax减慢传导速度明显减慢传导速度明显对复极过程影响很少对复极过程影响很少南京医科大学药理教研室 汪红仪普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone,心律平）心律平）明显降低自律性，减慢传导明显降低自律性，减慢传导奎尼丁奎尼丁延长延长APD、ERP延长延长ERP临床应用临床应用限用于危及生命的心律失常限用于危及生命的心律失常南京医科大学药理教研室 汪红仪二、二、类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药阻断阻断受体受体阻阻Na+内流内流缩短复极过程缩短复极过程南京医科大学药理教研室 汪红仪普萘洛尔普萘洛尔药理作用药理作用1降低自律性降低自律性明显降低儿茶酚胺所致的迟后除极幅度明显降低儿茶酚胺所致的迟后除极幅度2传导速度传导速度血药浓度血药浓度100ng/kg，明显减慢房室结及浦肯野明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度纤维的传导速度3.不应期不应期对房室结对房室结ERP有明显的延长作用有明显的延长作用作用基础：作用基础：1、3南京医科大学药理教研室 汪红仪临床应用临床应用与交感神经兴奋有关的各种心律失常与交感神经兴奋有关的各种心律失常室上性心律失常：室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速房颤、房扑及阵发性室上性心动过速与强心苷合用以控制心室率与强心苷合用以控制心室率由焦虑或甲亢等引发的室性心律失常由焦虑或甲亢等引发的室性心律失常不良反应不良反应致窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭致窦性心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭影响脂代谢和糖代谢影响脂代谢和糖代谢反跳反跳南京医科大学药理教研室 汪红仪三、三、III类药类药延长延长APD的药物的药物选择性地延长选择性地延长APD，主要延长心房肌、心主要延长心房肌、心室肌和浦肯野纤维细胞的室肌和浦肯野纤维细胞的APD和和ERP，较较少影响传导速度少影响传导速度南京医科大学药理教研室 汪红仪胺碘酮（胺碘酮（amiodarone）药理作用药理作用1自律性自律性阻滞阻滞Na+、K+、Ca2+通道及拮抗通道及拮抗受体受体2传导速度传导速度减慢减慢房室结和浦肯野纤维房室结和浦肯野纤维3.不应期不应期明显明显阻滞阻滞Na+、K+、Ca2+通道通道南京医科大学药理教研室 汪红仪 临床应用临床应用各种室上性和室性心律失常各种室上性和室性心律失常 预激综合征预激综合征 不良反应不良反应窦性心动过缓窦性心动过缓甲亢或低下甲亢或低下引起引起肝炎肝炎震颤及皮肤对光敏感，局部灰蓝色震颤及皮肤对光敏感，局部灰蓝色引起引起间质性肺炎间质性肺炎，形成肺纤维化，形成肺纤维化南京医科大学药理教研室 汪红仪索他洛尔（索他洛尔（sotalol）选择性阻断选择性阻断I Ikrkr，强效强效受体阻断药受体阻断药降低自律性，减慢房室结传导：阻断降低自律性，减慢房室结传导：阻断受体受体明显延长明显延长APD及及ERP：阻断阻断I Ikrkr南京医科大学药理教研室 汪红仪四、四、类药类药钙拮抗药钙拮抗药阻滞钙通道阻滞钙通道抑制依赖于抑制依赖于Ca2+的动作电位的动作电位减慢房室结的传导速度减慢房室结的传导速度南京医科大学药理教研室 汪红仪维拉帕米维拉帕米1自律性自律性2传导速度传导速度窦房结和房室结窦房结和房室结3.不应期不应期延长慢反应动作电位的延长慢反应动作电位的ERP，延长其恢复开放所需时间延长其恢复开放所需时间4.抗抗受体及扩张动脉受体及扩张动脉南京医科大学药理教研室 汪红仪临床应用临床应用首选药物：静注治疗房室结折返所致的首选药物：静注治疗房室结折返所致的阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 尤其是伴高血压、冠心病者尤其是伴高血压、冠心病者药物相互作用药物相互作用不与不与受体阻断药受体阻断药合用合用与与地高辛地高辛合用增加其血药浓度合用增加其血药浓度南京医科大学药理教研室 汪红仪 快速型心律失常的药物选用快速型心律失常的药物选用 1窦性心动过速：窦性心动过速：受体阻断药受体阻断药或维拉帕米或维拉帕米2房颤或房扑：房颤或房扑：转律用奎尼丁转律用奎尼丁，预防复发可加，预防复发可加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心苷或加用或单用胺碘酮，控制心室频率用强心苷或加用维拉帕米或普萘洛尔。用维拉帕米或普萘洛尔。3房早：房早：普萘洛尔普萘洛尔4阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：维拉帕米维拉帕米5室早：室早：普鲁卡因胺、丙普鲁卡因胺、丙吡胺、急性心梗宜用吡胺、急性心梗宜用利多卡因利多卡因，强心苷中毒用，强心苷中毒用苯妥英钠苯妥英钠6阵发室性心动过速：阵发室性心动过速：利多卡因利多卡因7室纤颤：室纤颤：利多卡因利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁卡因胺南京医科大学药理教研室 汪红仪
