药理学课件_第二十一章___利尿药及脱水药.ppt

定定义义：作作用用于于肾肾脏脏，增增加加电电解解质质及及水水排泄，使尿量增加的药物。排泄，使尿量增加的药物。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿尿的的生生成成包包括括肾肾小小球球的的滤滤过过、肾肾小小管和集合管的重吸收及分泌。管和集合管的重吸收及分泌。（一）（一）肾小球的滤过肾小球的滤过第一节第一节利尿药利尿药 第二十一章第二十一章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药（二）（二）肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：6065%Na6065%Na+被重吸收被重吸收.由由于于代代偿偿性性重重吸吸收收现现象象，药药物物作作用用于于此段只能产生弱效利尿作用。此段只能产生弱效利尿作用。2.2.髓髓袢袢升升支支粗粗段段：3035%3035%NaNa+被被重重吸吸收收,水水的的再再吸吸收收，NaCl的的再再吸吸收收依依赖赖管管腔腔膜膜K+-Na+-2Cl-共共同同转转运运系系统。统。是强效利尿药的主要作用部位。是强效利尿药的主要作用部位。3.远曲小管和集合管远曲小管和集合管:510%Na510%Na+被被重吸收。重吸收。远曲小管近端在管腔膜远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收共同转运系统介导下重吸收原尿中原尿中10%Na+。因此抑制该段因此抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。吸收的药可产生中效利尿作用。同同时该段存在时该段存在Na+-Ca2+交换。交换。3035%Na3035%Na+被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻噻嗪类嗪类（中效）（中效）螺内螺内酯、氨苯蝶啶酯、氨苯蝶啶（低效）（低效）皮质皮质髓质髓质肾肾小管各段小管各段功能和利尿药作用部位功能和利尿药作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪依他尼酸依他尼酸（高效）（高效）H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+二、常用利尿药的分类、作用部位及机制二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体竞争醛固酮受体，间间接地抑制接地抑制Na+-K+交交换换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换低效利尿药低效利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升支粗段髓袢升支粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑抑制制Na+-2Cl-K+同同向向转转运运系系统统，抑抑制制Na+、Cl-的重的重吸收吸收高效利尿药高效利尿药螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+利尿药利尿药噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮抑制抑制NaCl的重吸的重吸收收远曲小管近段远曲小管近段(皮质皮质部部)中效利尿药中效利尿药 排排K K+利尿药利尿药排排K K+利尿药利尿药(一一)高效利尿药高效利尿药 药物：呋噻咪、药物：呋噻咪、依他尼酸、依他尼酸、布美他尼布美他尼（作用最强）（作用最强）呋噻咪呋噻咪 【药理作用药理作用】1.1.利尿利尿作用作用:快、强、短。快、强、短。作作用用部部位位：髓髓袢袢升升支支粗粗段段髓髓质质部部和皮质部和皮质部 抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl-K+共同转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。作用机理：使使Na+排出增加，促进排出增加，促进K+-Na+交换。同时交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，增多，K+排泄排泄 。易引起低血钾易引起低血钾、低盐综合、低盐综合征。征。2.2.扩张肾血管：扩张肾血管：（1 1）扩扩张张肾肾血血管管，降降低低肾肾血血管管阻阻力力，增加肾血流量。增加肾血流量。（2 2）扩扩张张小小静静脉脉，降降低低左左心心室室充充盈盈压，减轻肺水肿。压，减轻肺水肿。扩扩张张血血管管机机制制可可能能与与促促进进前前列列腺腺素素E E合合成成，抑制其分解有关。抑制其分解有关。【临床用途临床用途】1.1.各类水肿各类水肿 急性肺水肿和脑水肿用急性肺水肿和脑水肿用呋塞米呋塞米治治疗疗急性肺水急性肺水肿肿机理：机理：舒张血管舒张血管外周阻力外周阻力心脏负荷心脏负荷利利尿尿血血容容量量回回心心血血量量左左室室舒张末期压舒张末期压 治疗脑水肿治疗脑水肿机理：机理：由由于利尿后血液浓缩，于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除利于脑水肿的消除.2.2.防治肾衰竭防治肾衰竭（急性肾衰竭早期）（急性肾衰竭早期）3.3.加速毒物排出加速毒物排出【不良反应不良反应】1.1.水水与与电电解解质质紊紊乱乱：表表现现为为低低血血容容量量、低血钾低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.2.耳耳毒毒性性：大大剂剂量量时时可可引引起起听听力力下下降降，或或暂暂时时性性耳耳聋聋甚甚至至永永久久性性耳耳聋聋。应应避避免免与与对对听听N N有损害的有损害的氨基甙类抗生素氨基甙类抗生素合用。合用。依他尼酸作用最强；布美他尼作用最小依他尼酸作用最强；布美他尼作用最小3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。量可出现胃肠道出血。4.其他：高尿酸血症、过敏反应：皮疹、其他：高尿酸血症、过敏反应：皮疹、间质性肾炎。间质性肾炎。（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药 包括噻嗪类和氯噻酮包括噻嗪类和氯噻酮药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，环戊噻嗪等，最常用的是氢氯噻嗪。最常用的是氢氯噻嗪。【药理作用药理作用】1.1.利尿作用：温和、持久。利尿作用：温和、持久。作作用用部部位位：髓髓袢袢升升支支粗粗段段皮皮质质部部和和远曲小管起始部位远曲小管起始部位 氢氯噻嗪氢氯噻嗪作用机理：抑制髓袢升支粗段皮作用机理：抑制髓袢升支粗段皮质部和远曲小管起始部位质部和远曲小管起始部位NaClNaCl的重的重吸收吸收2.2.抗利尿作用：抗利尿作用：3.降压作用降压作用（基础降压药之一基础降压药之一）用药早期因利尿降低血容量而用药早期因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平降压，后期因排钠降低血管平滑肌对滑肌对CACA等加压物质的敏感性等加压物质的敏感性而降压。而降压。【临床用途临床用途】1.1.各型水肿各型水肿2.2.高血压病：高血压病：与其他降压药合用。与其他降压药合用。3.3.尿崩症：尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。轻症效果好，重症疗效差。【不良反应不良反应】1.1.电解质紊乱电解质紊乱：低血钾症较多见。：低血钾症较多见。2 2、潴留现象、潴留现象：高尿酸血症、高钙血症高尿酸血症、高钙血症3.3.代谢变化：代谢变化：高血糖、高脂血症。高血糖、高脂血症。（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 螺螺内内酯酯 氨苯喋啶氨苯喋啶部位：部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 机制：机制：竞竞争争对抗醛固酮对抗醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+-K-K+交换交换 特点：特点：作用弱，起效慢，维持时间长作用弱，起效慢，维持时间长用途：用途：醛醛固固酮酮增多的增多的顽顽固性水固性水肿肿 如如肝硬化和肾病综合症水肿肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 不良反应：不良反应：高血钾高血钾 脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特特点点：不不易易从从毛毛细细血血管管进进入入组组织织。易易经经肾肾小小球滤过球滤过易被肾小管重吸收易被肾小管重吸收 在体内不易被代谢。在体内不易被代谢。第二节第二节脱水药脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。渗葡萄糖等。甘露醇甘露醇(20%20%20%20%的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液的高渗水溶液)【药理作用药理作用】1.脱脱水水作作用用：作作用用强强，静静注注能能迅迅速速提提高高血血液液渗渗透透压压，使使组组织织间间液液水水分分向向血血浆浆转转移移而而产生脱水作用。产生脱水作用。静滴后静滴后20min20min，颅内压显著下降，持续颅内压显著下降，持续6 68 h8 h。2.利尿作用利尿作用 【临床应用临床应用】、1.脑水肿及青光眼脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内：甘露醇是降低颅内 压首选药压首选药 2急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭【不不良良反反应应 】注注射射过过快快可可出出现现一一过过性性头痛、眩晕、视力模糊。头痛、眩晕、视力模糊。【禁忌症禁忌症】慢性心功能不全者慢性心功能不全者(因增加循环血容因增加循环血容量而加重心负量而加重心负););活动性颅内出血者。活动性颅内出血者。课堂小结1、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的作用、应用、不良反应。2、甘露醇的作用及应用。