血友病治疗相关输血及血液制品介绍(精品).ppt

血友病治疗相关的输血友病治疗相关的输血及血液制品介绍血及血液制品介绍 内容提要血液制品的安全性2相关凝血因子制品及用量3 1参与凝血的凝血因子、（组织因子）、（Ca2+)、(纤维蛋白原)(凝血酶原）、X、vWF血 友 病血友病A缺乏F 约占85%血友病B 缺乏F 约占15%血友病的治疗 目前常用的治疗方法为替代治疗。所谓替代治疗，就是补充血友病患者所缺乏相应的凝血因子。当前国际上血友病治疗手段当前国际上血友病治疗手段由血浆中提取由血浆中提取采用基因重组技术制备采用基因重组技术制备错误的错误的理解理解存在病原传播风险存在病原传播风险不存在病原传播风险不存在病原传播风险正确的正确的观点观点中国现有的血友病治疗手段中国现有的血友病治疗手段2007年年 血血浆冷沉淀冷沉淀pd凝血因子凝血因子重重组凝血因子凝血因子HIV,HBV,HCVPVB19，HAVCJD,vCJD2008年山东省因子供应量年份拜科奇绿十字华兰冷沉淀总计人均量20082008204,000 IU60,000 IU48,000 IU2,464,920 IU2,776,920 IU0.03020092009550,000 IU140,000 IU156,000 IU5,390,320 IU6,236,320 IU相当200单位31,181瓶0.0662009年山东省人口9千4百万 （摘要）血友病治疗凝血因子制品因子浓缩剂（AHG）因子IX浓缩剂重组因子（rF）凝血酶原复合物（PCC）活化的凝血酶原复合物（APCC)重组活化因子(rFa)冷沉淀（Cryoprecipitate）新鲜冰冻血浆（FFP）动物的F制剂 、因子浓缩剂（AHG）由新鲜血浆分离纯化而得，含F约15-40u/ml。国内已经能够制备中纯度产品，但目前紧缺适用范围：血友病A的各种出血、各种手术、预防出血伴有抑制物产生血友病A获得性血友病A血管性血友病（VWD）其他缺乏FVIII疾病：DIC 、因子IX浓缩剂由新鲜血浆分离纯化而得，含因子IX，国内尚无该制品。应用范围：血友病B产生抑制物的血友病B血友病B手术DIC肝病/肝移植 、重组人凝血因子由基因重组工程技术所得rF活性4000u/mg蛋白应用范围：同凝血因子浓缩剂国内已有进口产品，价格昂贵分离F的基因将DNA插入质粒载体内BHK细胞的转染F 合成纯化配制和冻干 、重组人凝血因子生产过程 重组人凝血因子由基因重组工程技术所得应用范围：同凝血因子浓缩剂国内没有进口产品，价格昂贵 、凝血酶原复合物（PCC）由新鲜血浆分离纯化而得内含：FII、FVII、FIX、FX四个因子使用时有导致血栓的危险性，尤其在与抗纤溶药合用时国内已能制备，但目前紧缺应用范围：因子FII、FVII、FIX、FX单一或联合缺乏血友病B严重肝病/肝移植VK缺乏症：华法林过量、阻塞性黄疸、新生儿出血、消化不良/肠道灭菌综合征DIC因子抑制物产生的血友病A，但效果有限 、凝血酶原复合物（PCC）血浆来源,国内尚无该产品应用范围：用于产生抑制物的血友病A出血的治疗，有效率达40%-60%。如使用3-4次后无效，则不应再用。副作用：血栓发生率为1%-2%，反复大量使用时，在肝脏病，抗凝血酶缺乏时易发生。国内没有进口产品，价格昂贵、活化的凝血酶原复合物 (APCC)、重组活化凝血因子(rFa)基因重组工程技术制备而得国内已有进口制品，但价格昂贵有血栓发生的可能应用范围：1.有抑制物血友病A/B的出血2.外科手术难以控制的出血3.脑出血、蛛网膜下腔出血4.创伤出血5.上消化道出血6.血小板重度减少或功能异常出血7.产科大出血8.抗凝药和溶栓药过量出血 、重组活化因子制品(rFa)、冷沉淀（Cryoprecipitate）是新鲜冰冻血浆在2-4C下解冻后的白色絮状沉淀物，内含F、vWF、Fg、FX和FN等血浆因子因未经病毒灭活处理，故有输血传染病的风险。应用范围：血友病A在无因子浓缩剂时使用VWD：首选制品Fg缺乏：含150-200mg/袋冷沉淀（80u）FX缺乏：首选制品FN缺乏 、新鲜冰冻血浆（FFP）除血小板外含有所有凝血因子，但部分有衰减国内部分血液中心进行亚甲蓝血浆病毒灭活目前国内紧缺应用范围：1.单个凝血因子缺乏出血 6.治疗性血浆置换2.肝病凝血障碍出血 7.口服抗凝药和溶栓药过量出血 3.大量输血所致凝血障碍出血 8.大面积烧伤4.抗凝血酶缺乏症 9.DIC5.TTP/HUS 10.需要补充胶体血容量 、动物的F制剂 猪F浓缩物（Hyate-C,pF），猪与人F结构有高度同源性，可在人体内起止血作用。且不易与人F抗体发生交叉反应。国外作为获得性F抗体治疗的首选，适用高反应型抑制物且严重出血患者的治疗。国内尚无供应 副作用：轻度发热，皮疹，血小板减少。约30%产生抗猪F抗体重组动物凝血酶重组动物凝血因子长效重组人凝血因子口服重组人凝血因子凝血因子生物仿制药物目前国外正在研究开发的凝血因子 凝血因子的使用因子浓缩剂（AHG）血友病A首选制品剂量公式方法输注1u/kg可提高血浆F水平达2%患者体重（kg）欲达F水平0.5 例如:50kg40(欲达F水平,%)0.5=1000u每8-12h一次;或连续静脉输注因子IX浓缩剂血友病B首选制品剂量静注1u/kg可提高FIX水平达1%公式患者体重（kg）欲达FIX水平例如：50kg 40(欲达FIX水平，%)=2000u方法每18-24h一次或连续静脉输注凝血酶原复合物（PCC）血友病B次选制品 国内目前为首选制品内含FII、F、FIX、FX、四个凝血因子剂量方法同因子IX浓缩剂副作用有导致血栓形成的危险性，尤其在与抗纤溶剂合用时，血尿的患者注意FFP 血友病A/B次选制品剂量一般为15-20ml/kg，且难使F/FIX水平达25%1ml=1uF/FIX公式例如：50kg患者，用量为：50（15-20）=750-1000ml注意负荷过重！重组活化因子制品（rFa）作用主要用于血友病A/B重度出血或伴有抑制物的患者用量8090ug/kg次，每23h一次，连用23次副作用偶有报道，可致血栓形成输注制品常见的并发症过敏反应：严重者需紧急处理；多次输注F/F制品，可产生F/F抑制物；凝血因子制品，特别是PCC在合用抗纤溶药时可增加血栓形成的发生率；输注大剂量新鲜冷冻血浆，可增加心脏负荷，导致心力衰竭；输注大剂量凝血因子制品会导致凝血失衡，发生输血凝血病 血液制品的安全性对安全的需求促使血友病治疗手段不断进步年份 产品 安全措施 不良反应 1840 全血 1911 血浆 19591963 冷沉淀 肝炎1966 八因子浓缩剂 肝炎1970s 中、高纯 AHF HBV、NANBH、CMV19801985 中、高纯 AHF 50%80%HIV(+)19821983 中、高纯 AHF 加热 历 史 沿 革年份 产品 安全措施 不良反应 1985 中、高纯 AHF HIV/HBV检测+加热 HIV（-）1987 中、高纯 AHF SD 1990 高纯 AHF HCV检测 1995 高纯 AHF SD HAV（+）1993-1995 高纯 AHF SD+Heat HIV/HBV/HCV/HAV(-)19931994 rAHF 抗体升高 ALB稳定剂 1999 rAHF Sucrose 稳定剂 历 史 沿 革病原体名称简称引起的输血相关疾病或感染乙型肝炎病毒HBV乙型肝炎，HBV感染丙型肝炎病毒HCV丙型肝炎，HCV感染丁型肝炎病毒HDV丁型肝炎，HDV感染巨细胞病毒CMV巨细胞病毒感染（CMV感染）Epstein-barr病毒EBV传染性单核细胞增多症，EBV感染人类微小病毒B19HPV B19再障贫血危象，传染性红斑，胎儿肝病 人类免疫缺陷病毒 型和型HIV-1，2艾滋病，HIV感染人类T淋巴细胞病毒型和型HTLV-/成人T细胞白血病（ATL）热带痉挛性下肢瘫（TSP）HTLV-1相关脊髓病（HAM）梅毒螺旋体TP梅毒疟原虫疟疾弓形体 弓形体病，弓形体感染 输血传播疾病与病原体每一次病毒的爆发事件总在人们的意料之外1-71.AVERT.The history of AIDS 1981-1986.http:/www.avert.org/his81_86.htm.Accessed October 16,2008.2.The parvovirus:the smallest of them all.http:/www.stanford.edu/group/virus/1999/vtsai.Accessed October 16,2008.3.BBC.BSE inquirythe final stage.Chronology of events.http:/news.bbc.co.uk/hi/english/static/specialreport/1999/06/99/bse_inquiry/default.stm.Accessed October 16,2008.4.General Accounting Office.West Nile virus outbreaklessons for public health preparedness.http:/www.gao.gov/new.items/he00180.pdf.5.WebMD.SARS:timeline of an outbreak.http:/ October 16,2008.6.World Health Organization.Avian influenzafact sheet.http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/avian_influenza/en/.Accessed October 16,2008.7.http:/www.cdc.gov/H1n1flu/images.htm2009H1N1 flu艾滋病毒艾滋病毒细小病毒细小病毒B19新型克雅病毒新型克雅病毒西尼罗河病毒西尼罗河病毒SARS病毒病毒禽流感病毒禽流感病毒甲型甲型H1N1流感病毒流感病毒?血液实验室检测始终面临的挑战不断出现的新的可经输血传播的病原体：HEV、HPV、HHV、疯牛病病原、新尼罗河病毒、SARS-CoV、禽流感病毒、甲型H1N1流感等检测方法的局限性：测定下限、测定方法简便和测定效能的矛盾、病毒的变异、包被抗原的组成和用量等“窗口期”：HBV 56天HCV 82天HIV 22天为减少“窗口期”风险发展了核酸血液筛查（NAT/PCR）p1982年 报道首例输血相关艾滋病p1983年 开始质疑艾滋病患者，暂缓献血p1984年 确定艾滋病病原体p1985年 第一个人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查测试p1989年 开始进行人类淋巴病毒（HTLV-1）筛查p1990年 第一个丙型肝炎病毒（HCV）特异测试推出p1991年 推行乙肝核心抗体（Anti HBc）测试p1992年 开始HIV-1,2 抗体检测，第二代HCV测试推出p1994年 第三代HCV测试推出p1995年 疯牛病患者暂缓献血p1996年 FDA批准HIV p24 抗原测试p1998年 HTLV-2 抗体测试推出p2000年 HCV、HIV核酸筛查进入FDA新药临床评估阶p20022002年年 FDA FDA 批准批准HCVHCV、HIVHIV核酸检测用于血液核酸检测用于血液筛查筛查随着核酸血液筛查（NAT/PCR）的开展“窗口期”缩短HBV 56天至33天HCV 82天至12天HIV 22天至11天血液检测不能完全避免病毒危害1.病毒标志物在方法学上的局限性2.检测病毒种类的局限性3.新病毒不断被发现4.检测试剂的合格率也是影响检测结果的重要因素因此，病毒危害时刻存在！血浆浓缩制剂，血浆浓缩制剂，第一个抗血友病因子面市第一个抗血友病因子面市:HemofilHemofil 70年代年代早期早期Data on file.Baxter Healthcare Corporation.Hoots WK.Transfus Med Rev.2001;15(suppl 1):3-10.Kasper CK,et al.Transfusion.1993;33:422-434.Hilgartner MW.Semin Hematol.1991;28(suppl 1):6-9.Schimpf K.Semin Thromb Hemost.2002;28(suppl 1):15-24.70年代年代晚期晚期80年代年代早期早期80年代年代晚期晚期改进病毒灭活技术改进病毒灭活技术加强对献浆员筛查加强对献浆员筛查热处理热处理血浆制品血浆制品80年代年代中期中期75%-95%75%-95%的血友病患的血友病患者者HBVHBV阳性阳性70 70 的患的患者有非甲非者有非甲非乙型肝炎乙型肝炎3 3名血友病名血友病患者被检患者被检出出HIVHIV80%80%的血的血友病患者友病患者HIVHIV阳性阳性90年代年代早期早期二十世纪二十世纪60年代年代75%75%血友血友病患者病患者HCVHCV阳性阳性分离出分离出乙肝病毒乙肝病毒长期依赖凝血因子治疗的血友病患者长期依赖凝血因子治疗的血友病患者是血源性病毒传染病的易感人群（国外）是血源性病毒传染病的易感人群（国外）病毒感染的检出率相对国外较少的原因：病毒感染的检出率相对国外较少的原因：因子使用量少因子使用量少病毒感染检查较少病毒感染检查较少血友病患者管理、登记尚不健全血友病患者管理、登记尚不健全 中国血友病患者病毒感染情况中国血友病患者病毒感染情况 HCV HBV HIV From NNHF data 2007-2008 by 王学锋,等血液安全的几道防线献血者的筛选血液检测献血者名单(管理)问题的分析调查研究 安全监管手段的发展总是晚于新型病毒的出现，是被动的。血液凝血因子制品的病毒灭活技术的发展和第三代重组凝血因子的出现是对抗病毒经血液传播的主动方法。血浆和冷沉淀病毒灭活目前国内使用亚甲基蓝光化学法进行血浆病毒灭活。光激活产生的自由基可导致病毒DNA单链断裂，从而使病毒完全失去穿透、复制及感染能力。有的国家正在开展S/D法进行冷沉淀病毒灭活。现有技术对血源性病毒的灭活作用存在局限现有技术对血源性病毒的灭活作用存在局限脂质包膜病毒（如脂质包膜病毒（如HIV,HBV,HCVHIV,HBV,HCV）可被现代处理方法有效地除去和灭活可被现代处理方法有效地除去和灭活 所有合法的的血浆制品和基因重组产品，都需要所有合法的的血浆制品和基因重组产品，都需要 进行进行HCV,HBV,HIVHCV,HBV,HIV和所有包膜病毒的清除和所有包膜病毒的清除非脂质包膜病毒（如非脂质包膜病毒（如PVB19PVB19，HAVHAV）蒸汽加热、有机溶剂蒸汽加热、有机溶剂-表面活性剂、伽玛射线照射表面活性剂、伽玛射线照射 等消毒方法对这些病毒无效等消毒方法对这些病毒无效 可以被灭活；但在理化条件下，在灭活病毒的同时，可以被灭活；但在理化条件下，在灭活病毒的同时，凝血因子凝血因子VIIIVIII也会被灭活（变性）也会被灭活（变性）朊病毒朊病毒(如如CJD,CJD,vCJDvCJD）现有技术下不能有效灭活现有技术下不能有效灭活 各种病毒灭活技术的灭活谱比较血源性凝血因子血源性凝血因子VIIIRecombinateReFactoKogenate（拜科奇）（拜科奇）Advate凝血因子直接来源于人体血浆生产过程中多个步骤使用血液成分添加剂细胞培养阶段使用血液成分添加剂首批在任何阶段都未使用血源性添加剂的rFVIII产品问世1980sEarly 1990sLate 1990s2003对安全的需求促使甲型血友病治疗手段不断进步对安全的需求促使甲型血友病治疗手段不断进步早期含血液成分的早期含血液成分的重组凝血因子重组凝血因子VIII不含血液成分的不含血液成分的重组凝血因子重组凝血因子VIII中国已上市中国已上市/准备上市的凝血因子准备上市的凝血因子产品产品血源性血源性凝血因子凝血因子VIIIVIII含血的含血的重组凝血因子重组凝血因子VIIIVIII不含血的不含血的重组凝血因子重组凝血因子VIIIVIII海莫莱士（国产）海莫莱士（国产）康斯平（国产）康斯平（国产）绿十字（国产）绿十字（国产）拜科奇（拜科奇（KogenateKogenate FS FS）RecombinateRecombinate（注册中）（注册中）ADVATEADVATE（注册中）（注册中）XynthaXyntha（注册中（注册中-非全长链）非全长链）含血的凝血因子含血的凝血因子含血的凝血因子含血的凝血因子VIIIVIII不含血的凝血因子不含血的凝血因子不含血的凝血因子不含血的凝血因子VIIIVIII种类优点缺点新鲜冰冻血浆含各种凝血因子输注量太大，造成循环负担。可能带有感染源冷沉淀含因子、vWF 可能带有感染源浓缩因子、纯度高，容易保存及方便携带可能带有感染源基因工程制造因子、避免病毒的感染，同时不受血浆来源短缺的限制可大量制造。价格昂贵 血友病治疗相关凝血因子的比较