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中医药促排卵治疗多囊卵巢综合征所致不孕患者的研究,中医妇科论文复发性流产( recurrent spontaneous abortion，RSA)是指与同一性伴侣连续遭受 2 次或以上在妊娠 20 周以前的胎儿( 体重 500 g) 丢失者，亦称 习惯性流产 ，其发病率占育龄妇女的 5% 左右。本病属祖国医学 滑胎 、 数堕胎 范畴，临床辨证以脾肾两虚型为多，治疗以补肾健脾安胎为主。现将近 10 年来运用补肾健脾安胎法治疗 RSA 的作用机理研究进展综述如下。 1、 补肾健脾法与卵巢内分泌调节的关系 内分泌因素引起的 RSA，常因甲状腺功能亢进或减退、高泌乳素血症以及多囊卵巢综合征等疾病造成卵巢黄体功能缺乏所致。临床及实验研究发现，补肾健脾法的安胎机理与卵巢内分泌调节相关，尤其与卵巢的黄体功能低下关系密切。 张剑锋采用保胎 I 冲剂( 参、炒白术、白芍、黄芩、菟丝子、苏梗、杜仲、续断、桑寄生) 补肾健脾、益气清热，治疗 RSA 患者 34 例，观察治疗前后患者孕早期血清泌乳素( prolactin，PRL) 和孕酮( progesterone，P)水平的变化，结果: 保胎成功 30 例( 88. 2%) ，保胎成功者，患者血清 PRL 和 P 水平随孕龄而显著升高。卢3对保胎 I 冲剂进行实验研究，建立改进溴隐亭致大鼠流产模型，观察该方对大鼠卵巢黄体功能的影响，发现保胎 I 冲剂能明显提高大鼠血清 P 及 PRL 水平，降低流产率、增加胚胎数、减轻妊娠黄体的病理变化。李昆明进一步从基因转录方面进行实验研究，发现保胎 I 冲剂可明显提高大鼠蜕膜 PRL 受体与 P 受体的 mRNA 表示出。以上研究均提示保胎 I 冲剂可促进妊娠黄体和胎盘绒毛的发育，分泌足够的 P 及 PRL 以维持妊娠。 刘芳使用补肾健脾的助孕 3 号方( 菟丝子、桑寄生、川断、黄芪、参等 8 味中药) 治疗 RSA 患者 30例，与 20 例正常妊娠妇女对照，治疗组予助孕 3 号方治疗 4 周，以观察临床疗效及治疗前后血清 P、 人绒毛膜促性腺激素 ( human chorionic gonadotropin，HCG) 水平变化，结果: 治疗组有效 26 例，无效 4 例，有效率达 86. 67%，治疗后血清 P、 -HCG 水平显著上升，并到达对照组正常妊娠妇女的激素水平 (P 0. 05) 。讲明助孕 3 号方能加强卵巢的黄体功能，促进P， -HCG 的分泌，发挥抗流产效应。罗颂平采用 肾虚加黄体抑制 与 脾虚加黄体抑制 的病证结合模型，对助孕 3 号方及其拆方( 分为补肾方和健脾方)进行实验研究，发现补肾健脾的助孕 3 号方和补肾方均可加强黄体功能，提高 P 水平，增加蜕膜 P 受体阳性率，而单纯健脾方无此作用，提出补肾法在增进黄体功能方面起主导作用。 2 、补肾健脾法与免疫调节的关系 近年来研究 发现，约 50% 60% RSA 的病因与免疫因素有关，免疫因素主要分本身免疫和同种免疫两种。临床运用补肾健脾法治疗 RSA，对妊娠期的免疫功能亦有显著的调节作用。 2. 1 对本身免疫的调节 本身免疫性 RSA 占免疫性 RSA 的1/3，表现为本身抗体阳性，包括抗磷脂抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体等，华而不实以抗心磷脂抗体( anticardiolipin antibody，ACA) 阳性最为多见。临床很多学者以补肾健脾、活血安胎法治疗 ACA 阳性导致的 RSA，获得显著的临床疗效。王昕自拟补肾安胎汤( 菟丝子、寄生、川断、阿胶、白芍、炙甘草、参、黄芪、当归、川芎、丹参、益母草) ，补肾健脾、活血养血，治疗 ACA 阳性 RSA 患者 43 例，结果: 痊愈( ACA 转阴，足月妊娠) 24 例，占 55. 8%; 有效( ACA 阳性，足月妊娠) 13 例，占 30. 2%; 总有效率 86%。 陆启滨提出脾肾两虚、血热夹瘀为 ACA 阳性致前兆流产的病因病机，对 191 例 ACA 阳性前兆流产患者( 华而不实 115 例 RSA 患者) 用安子合剂( 续断、杜仲、太子参、苎麻根、丹参等) 进行治疗，疗效显著，总有效率达85%以上，ACA 阳性转阴率达90%以上。实验研究表示清楚，安子合剂的作用机理可能是通过增加 CD4+CD25+FOXP3+Treg 细胞的比例来调节异常的免疫功能，降低 ACA 滴度，促进胎鼠生殖器官的发育，改善胞宫内环境，进而阻止了妊娠丢失的发生。 2. 2 对同种免疫的调节 同种免疫性 RSA 是不明原因 RSA 的主要类型。研究发现，补肾健脾法的安胎机理与纠正封闭抗体缺乏、调节自然杀伤细胞( nat-ural killer cell，NK) 和辅助性 T 细胞 ( Helper T cells，Th) 平衡等有关。 2. 2. 1 封闭抗体缺乏 田葱等将 64 例封闭抗体缺乏 RSA 患者，随机分为中药组 33 例和免疫组31 例。中药组采用安胎种子丸( 参、当归、白芍、炒白术、续断、杜仲、菟丝子、黄芩) 治疗，补肾益气、健脾养血清热; 免疫组采用主动免疫治疗。治疗后两组保胎成功率分别为 75. 76% 和 74. 19%，封闭抗体转阳率分别为 51. 52% 和 54. 84%，中西药疗效相当(P 0. 05) ，提示安胎种子丸能提高保卫性抗体，调节母胎免疫。葛荣跃等将 72 例封闭抗体缺乏的 RSA 患者，随机分为中药组 30 例和免疫组 42 例。中药组孕前服用补中益气汤，孕后服用补中益气汤加寿胎丸，脾肾双补、气血同治; 免疫组采用主动免疫法治疗。治疗后，两组封闭效率、封闭抗体抗独特型抗体均明显上升(P 0. 05) ，两组比拟疗效差异无统计学意义(P 0. 05) 。班艳红等采用补肾健脾之抗殒安胎饮( 续断、寄生、菟丝子、椿皮、杜仲、丹参、茯苓、太子参、黄芪、苍术、穿山龙) ，治疗孕早期 RSA 患者 36 例。结果: 痊愈23 例，好转5 例，有效率为77. 78%; 治疗后封闭抗体封闭效率明显升高(P 0. 05) ，讲明抗陨安胎饮对生殖免疫系统具有调节作用。 2. 2. 2 NK 细胞失衡 李玛建等使用养血安胎冲剂( 当归、白芍、益母草、莲子、菟丝子等) 补肾健脾、养血活血安胎，治疗 RSA 患者 62 例，与 60 例正常早孕妇女相对照，中药组( 62 例 RSA 患者) 连服养血安胎冲剂3 个月为 1 个疗程。结果: 治愈 59 例( 足月分娩) ，占95. 16% 。治疗前中药组 NK 细胞活性比对照组显著增高(P 0. 01) ，中药治疗 1 个疗程后 NK 细胞活性显著下降，与对照组比拟作用相近(P 0. 05) 。曹立幸等建立大鼠肾虚流产模型，研究固肾安胎膏( 为黄芪、阿胶、续断、桑寄生、菟丝子、苎麻根) 的作用机理，发现固肾安胎膏可显著降低大鼠子宫胎盘组织的 NK 细胞活性(P 0. 01) ，提示补肾健脾中药可能通过降低 NK 细胞活性而起到保卫妊娠的作用。 曹蕾等以羟基脲建立肾虚 子宫内膜容受性不良的大鼠模型，发现模型组大鼠内膜 CD56+CD16-NK 细胞含量较正常组明显减少(P 0. 05) ; 而经补肾健脾中药治疗后，大鼠内膜 CD56+CD16-NK 细胞含量与正常组差异无统计学意义。讲明补肾健脾中药复方能够通过调节 NK 细胞亚群，改善模型大鼠免疫功能，利于妊娠。陆方贤建立溴隐亭致 SD 大鼠流产模型，运用流式细胞分析技术，发现保胎 I 冲剂可增加大鼠蜕膜 NK 细胞外表 CD94 的表示出、抑制 CD69 的表示出，进而进一步抑制 NK 细胞的活性，起到保胎作用。 2. 2. 3 Th 细胞平衡失调 根据细胞因子功能不同，可分为 Th1、Th2、Th3、Th17 型细胞因子。近年研究表示清楚，Th1/Th2 细胞因子的平衡是维持正常妊娠的关键。崔英等采用自拟方桑芪汤( 续断、桑寄生、杜仲、黄芪、白术、淮山药、女贞子、肉苁蓉、知母、砂仁) ，补肾健脾益气，治疗同种免疫型 RSA 患者30 例，对照组为 30 例健康妊娠的孕妇。结果: 治愈25 例，治愈率83. 3% 。治疗前治疗组肿瘤坏死因子 ( tumor necrosisfactor，TNF) - 、白细胞介素( interleukin，IL) -2 较对照组高，IL-10 较对照组低; 治疗后 TNF- 、IL-2 显著降低，IL-10 显著升高(P 0. 05) 。提示桑芪汤可通过加强 Th2 型细胞因子的分泌能力，减少 Th1 型细胞因子的分泌，诱导母胎界面免疫耐受，进而起到保胎的作用。王革新治疗原因不明 RSA 患者 30 例，临床予加味安奠二天汤( 参、白术、扁豆、山药、熟地、山茱萸、杜仲、枸杞子、甘草) 口服，补肾健脾、益气养血、调理冲任，对照组为 15 例正常妊娠的孕妇。结果: 治疗前，与对照组相比，治疗组患者外周血中 Th1 型细胞因子 IL-12 显著增加，IL-4 呈偏低趋势，使得 Th1、Th2 细胞因子平衡向 Th1 方向偏移。而经加味安奠二天汤治疗 4 周后，治愈 23 例，占 76. 66%。外周血中 IL-12 浓度降低，IL-4 浓度升高，IL-12/IL-4 值明显下降(P 0. 05) 。加味安奠二天汤的安胎机理可能是纠正 Th1 /Th2 型细胞因子平衡的病理偏移。胡晓华等将 120例 RSA 患者随机分为两组，治疗组 60 例使用补肾健脾之育胎灵煎剂( 菟丝子、桑寄生、参、黄芪、白术、山药、杜仲、黄芩、砂仁、苏梗、旱莲草、仙鹤草) ，对照组 60 例予服孕康口服液，服药至超过以往妊娠流产时间 1 周停药。结果: 治疗组总有效率( 90. 0%) 显著高于对照组( 56. 7%) ，且治疗后，治疗组妇女外周血单个核细胞 IL-4 mRNA 的相对含量显著高于对照组(P 0. 05) ，单个核细胞 IL-12 mRNA 的相对含量显著低于对照组(P 0. 05) ，提示育胎灵煎剂治疗本病机理可能为通过调节习惯性流产患者体内 IL-4、IL-12 的表示出，促使 Th1/Th2 型细胞因子的平衡向 Th2 转换，使妊娠成功。 转化生长因子- ( transforming growth factor beta，TGF- ) 为 Th3 型细胞因子，其作用与 Th2 型细胞因子类似，抑制 Th1 型细胞因子介导激活 NK 细胞和细胞毒性 T 淋巴细胞的应答，防止对滋养细胞和胎儿的继发性损伤。赵红艳等发现助孕 3 号方能上调肾虚黄体抑制流产大鼠外周血清 TGF- 1的含量，提示助孕 3 号方的安胎机理亦与促进 Th3 型反响有关。 Th17 细胞是新近发现的一类以分泌 IL-17 为特征的 CD4+T 细胞亚群，研究发现，RSA 的发生与 Th17 表示出增加相关。王海燕临床对30 例 RSA 患者使用保胎 I 冲剂治疗 2 周，检测服药前后外周血 Th1、Th17 和调节性 T 细胞( regulatory T cell，Treg) 的细胞数量，结果: Th1 和 Th17 细胞数量明显低于治疗前(P 0. 05) ，Treg 数量明显高于服药前(P 0. 05) 。讲明保胎 I 冲剂可能通过调节母体内 Treg/Th1/Th17 水平表示出，改变其细胞因子分泌形式，诱导母体抗炎微环境，抑制母体免疫细胞对胚胎的攻击，维持妊娠免疫耐受。 3 结束语 上述临床及动物实验研究，分析了补肾健脾法治疗 RSA 的可能作用机制包括内分泌干涉和免疫调节等，为临床 RSA 的防治提供了借鉴和思路。但当前关于补肾健脾中药发挥多效性安胎作用的药效学机理尚不明确，如复方中的有效部位或单体成分的作用机制、作用靶点等。所以临床正确选择既符合中医辨证用药规律，又符合当代药理作用的药物，以进一步提高临床疗效，是今后补肾健脾中药安胎研究的发展方向。 以下为参考文献： 1 Rey E, Kahn SR, David M, et al. Thrombophilic disor-ders and fetal loss: a meta-analysis J. Lancet,2003, 361(9361): 901 908. 2 张剑峰,归绥琪.中药治疗对反复自然流产患者抗 CD 抗原封闭效率和血清泌乳素及孕酮的影响J.中国中西医结合杂志, 2004, 24(4): 303 305. 3 卢颖莹,谢淑武,归绥琪,等. 补肾益气方对改进溴隐亭致大鼠流产模型黄体功能的影响J.生殖与避孕, 2018,29(2): 65 69. 4 李昆明,归绥琪,蒋立辉.补肾益气清热方对溴隐亭致低PRL 大鼠流产模型蜕膜 PRLR、PR、ER mRNA 的影响J.生殖与避孕, 2003, 23(4): 209 213. 5 刘芳,罗颂平 .助孕 3 号方 对早孕前兆流产患者 Th1/Th2 细胞因子和 P、 -HCG 影响的研究J.中国免疫学杂志, 2008, 24(4): 332 335.