溃疡性结肠炎应用扶阳泄浊化瘀法治疗的效果观察,中医内科学论文.docx

溃疡性结肠炎应用扶阳泄浊化瘀法治疗的效果观察,中医内科学论文溃疡性结肠炎UC是一种病因尚不特别清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重。本病多发于2040岁，男女发病率无明显差异不同。我们国家近年来UC发病率呈逐年上升趋势，患病率约11.6/10万1. 当前UC发病的影响因素主要有环境、遗传、微生物感染、免疫功能紊乱及精神因素等2-3.当代医学治疗上以氨基水杨酸、类固醇激素、免疫抑制剂三大类药物为主4-5,但西药副作用较多6.UC属于中医学 泄泻 痢疾 滞下 便血 肠澼 腹痛 等范畴。我们以为，UC是以阳虚为本，挟有湿、寒、热、痰、瘀等邪为患的肠道疾患，临床上应以扶阳泄浊化瘀法治疗UC,扶阳即扶脾肾之阳，泄浊、化瘀可祛除实邪，现讨论如下。 1基本病机 1.1阳虚为本 (素问遗篇 刺法论曰： 正气存内，邪不可干 (素问 评热病论曰： 邪之所凑，其气必虚 (灵枢 百病始生曰： 风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人， 此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形 .正虚是疾病发生的内在原因，也是UC发病的根本。 (灵枢 五邪曰： 阳气缺乏，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。 阳虚则内寒，寒邪集聚，留滞胃肠，寒邪阻滞气机，气机不畅则肠鸣，寒邪凝滞则腹痛。(灵枢 百病始生曰： 是故虚邪之中人也， 留而不去，传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄，食不化，多热则溏出麋。 可见正气缺乏，尤其是阳气缺乏，是导致本病的根本原因。 除此之外，张景岳(景岳全书 泄泻曰： 肾为胃关，开窍于二阴，所以一便之开闭，肾脏之所主。今肾中阳气缺乏，则命门火衰， 阴气极盛之时，则令人洞泄不止。 林佩琴(类证治裁曰： 肾中真阳虚而泄泻者，每于五更时，或天将明，即洞泄数次，此由丹田不暖，所以尾闾不固，或先肠鸣，或脐下痛，或经月不止，或暂愈复作，此为肾泄。盖肾为胃关，二便开闭，皆肾脏所主。 今肾阳衰，则阴寒盛，故于五更后，阳气未复，即洞泄难忍。 以上均指出肾为胃关，肾阳虚是引起肠鸣、腹痛、腹泻的原因。蔡淦7以为，脾虚清阳不升，中气下陷，下利无度，脾阳虚损，则病情缠绵难愈；脾病及肾，致脾肾两虚，阳气衰微；提出UC的病机当遵从叶天士 脏阴有寒，腑阳有热 理论，脾肾虚寒为本、大肠湿热为标、寒热虚实错杂。苏婷等8以为，UC的病机以阳虚为本，寒邪为主要病因。UC为长期反复发作的疾病，由于脾胃虚弱、先天缺乏，复感外邪，因饮食不节或情志内伤发病，但最后总的转归为脾肾阳虚，同时在疾病的各个阶段都存在不同程度的脾肾阳虚。 1.2标实 各标实之证中又以湿邪最为重要，并多挟杂寒、瘀、风等。湿易困脾土，脾胃运化无力，升降渎职，清浊不分而成泄泻，其他邪气需与湿气兼挟，方易成泻。 1.2.1湿(素问 阴阳应象大论曰： 清气在下则生飧泄， 湿胜则濡泄 (难经曰： 湿多成五泄 (医宗必读曰： 无湿不成泄 沈金鳌(杂病源流犀烛曰： 湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚虽能为病，苟脾强无湿，四者均不得，而干之何自成泄，是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿也。 湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气，脾喜燥而恶湿，故湿邪侵犯人体，常先困脾，使脾阳不振，运化无权，水湿停聚，发为泄泻；湿性重浊，滞于大肠，则大便溏泄，下痢黏液；湿性黏滞，致使大便黏腻不爽，故有里急后重之感；湿性黏滞，胶着难解，故病程较长，往往反复发作或缠绵难愈；湿邪趋下，易袭阴位，湿邪下注则可见泄泻、下痢；湿邪日久化热，灼伤经络，血溢脉外，发为便血、黏液血便；湿聚成痰，痰随气升降，无处不达。 1.2.2寒(素问 举痛论曰： 寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣 张杲(医讲曰： 病水泄青白或黄白，或米谷不化，肠鸣腹鸣者，此伤冷也，为洞泄寒中，又为霍乱吐泻，其脉细弱而紧 陈复正(幼幼集成曰： 冷积致痢，其积日久，渐次下坠，竟至大肠下口直肠上口交界之处，有小弯曲复杂，隐匿于此，为肠脏最深之处，药所不到之地。证则乍轻乍重，或愈或发；便则乍红乍白，或硬或溏，总无一定 .寒邪凝滞，易发腹痛，冷积日久，可伤肠络。 1.2.3瘀久病必瘀，久病必虚。(医林改错曰： 泻肚曰久，后方不效，是瘀血太多 ,又曰： 腹痛作泄，久不愈者，必瘀血为本 李用粹(证治汇补 瘀血痢曰： 恶血不行，凝滞于里，侵入肠内，而成疾 .血瘀构成的机制主要是湿热壅滞，阻滞气血运行，并耗伤气血，气虚则血运乏力，血虚则无力载气，导致气虚血瘀。抑或因久病情志不畅，肝气郁结，郁而化火，血热互结而致血瘀。瘀血是UC的最重要的病理因素之一，既是发病因素，又是病理产物。瘀血构成后愈加阻滞气血运化，瘀血不去则新血不生，瘀血越甚，气血愈虚，最终使疾病拖延反复。正如叶天士所云： 初病在气 久病在血 . 1.2.4风(素问 生气通天论曰： 因于露风，乃生寒热。是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄 (素问 阴阳应象大论曰： 春伤于风，夏生飧泄 ,指出风邪也是本病的病因之一。 1.2.5热(医学心悟曰： 书云，湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。然有湿热，有湿寒，有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻，宜分而治之 朱肱(类证活人书曰： 休息痢，经年不愈，缘初起失于通利，致湿热之邪留于冲任之间 .因本病以湿邪为基础，久之郁而化热。 李东垣(东垣十书 肠僻下血论曰： 时值长夏，湿热大盛，正当客气胜，而主气弱，故肠僻之病甚。 外感湿热之邪，首犯阳明，湿热郁蒸，导致运化失常，气机阻滞，热毒疲于大肠，肉化脓成病，发而为病。(脾胃论曰： 胃虚则胆与小肠湿热生长之气俱缺乏，伏留于有形血脉之中，为热病 ,此乃湿郁生热之理。 2病位 (素问 脏气法时论曰： 脾病者， 虚则腹满肠鸣，飧泄食不化 (证治汇补 痢疾门曰： 饮食太多，脾胃不运，生冷失调，湿热乃生，痢下色黄，或如鱼脑 (济生方 痢疾论治曰： 盖尝推原其故，胃者脾之腑，为水谷之海，营卫充焉。夫人饮食起居失其宜，运动劳役过其度，则脾胃不充，大肠虚弱，而风冷暑湿之邪，得以乘间而入，故为痢疾。 以上均讲明泻痢皆本于脾、胃、肠。(景岳全书 泄泻曰： 凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。 肝气过旺，疏泄太过，便构成了肝乘脾的病理状态。肝气疏泄不及，肝气郁结，肝郁则木不克土，会影响脾胃正常的升降纳运功能，导致饮食水谷转输布运障碍。肝失疏泄，又侮及肺金，下迫大肠，大肠传导渎职，则发泄泻。重者肝火亢盛，木火刑金，遂致大肠热毒熏蒸，则见热灼血络而便血之象。(景岳全书 泄泻曰： 盖关门不固则气随泄出，气去则阳衰，阳衰则寒从中生， 阴寒性降，下必及肾， 传于少阴而为肠僻。 久病及肾，发为肾泄。故本病病位在肠，与脾、肝、肾、肺密切相关。 3治法 UC病机以阳虚为本，邪实为标，属本虚标实病症，故应采用扶阳为基础，辅以泄浊，化瘀等祛邪法治疗。 3.1扶阳 UC以脾肾阳虚为主，阳虚则寒，故治疗重在温补肾阳、脾阳。肾为先天之本，脾胃为后天之本，温肾阳以补先天，补脾阳而固后天，肾阳得助则中阳运化有度，中焦健运则肾阳生化有源，肾阳助脾阳腐熟水谷，促进胃肠的消化吸收。临床上多用附子、干姜、细辛、肉桂等辛热之品以温肾散寒，益脾助阳，以到达 益火补土 .亦可采用淫羊藿、杜仲温补肾阳、祛风除湿，或配以吴茱萸温肾阳暖脾胃、暖肝、散寒止痛、助阳止泻。肝木阳升，中焦土暖，因此人一身之阳气振奋，阳长阴消，阴平阳秘。或佐以升麻，以升举阳气、引邪透表，以升阳止泻。 3.2泄浊 (济生方 痢疾曰： 余每遇此证，必先荡涤肠胃，次正其根本，然后辨其风冷暑湿而为治法。故伤热而赤者清之，伤冷而白者温之，伤风而纯下清血者祛逐之，伤食而下如豆羹者分利之。又如冷热交并者，则温凉以调之。伤损而成久毒痢者，则化毒以保护之。 六腑的生理功能特点是泻而不藏，胃肠以通为用，以降为顺，六腑保持通畅，气机升降功能正常，则清升浊降；气机升降失常，则大肠传导失司，气血凝滞不畅，脂膜血络损伤，血败肉腐，壅积成脓，内溃成疡。故以牵牛子、大黄之类泄热通腑降浊，金银花、白头翁或苦参之流清热止痢解毒，以枳壳、陈皮行气燥湿散结，并助牵牛子、大黄推荡积滞以加速病理产物的排泄。以法半夏、全瓜蒌燥湿化痰，并以黄芩、黄连清热燥湿、泻火解毒止血、厚肠止泻。半夏辛温，瓜蒌、黄芩、黄连苦寒，可达辛开苦降之效，辛可散结宣肺，苦可降肺。肺与大肠相表里，为水之上源，主行水。肺的宣发和肃降对体内水液的输布、运行和排泄有疏通和调节作用。假如肺气宣降失常，失去行水的职能，水道不调，则可出现水液输布和排泄障碍，故通调水道可助脾胃运化水液。佐以防风、白芷祛风胜湿、消肿排脓。 泄浊不仅有助清热利湿，通腑泄浊，帮助胃肠通下功能恢复，亦有助于调理其他脏腑的气机升降，气机升降恢复正常，气血运动调和，才能够促进疾病康复。 3.3化瘀 UC常见便血或便脓血，中医谓之 离经之血 ,而各种其他因素如阳虚寒凝、湿热阻络、湿热蕴结、热毒伤络或气滞等均可引起血瘀。从当代医学角度看，活动期UC患者凝血和纤溶系统被激活，血小板计数、纤维蛋白原及D-二聚体明显增高，血小板平均体积和凝血酶原时间明显降低9,活血化瘀中药可改善组织的高凝状态，缓解组织细胞缺氧，促进血液循环，帮助代谢产物的排泄，改善胃肠黏膜的溃疡、水肿、充血等病理变化。十分是进入慢性期，瘀血仍留滞局部，瘀血不去，新血不生，则抗邪能力下降。所以需活血祛瘀，祛腐生肌，加快溃疡愈合。可用糖灵脂活血散瘀，丹参、牡丹皮祛瘀止痛、活血通经，或可用三七止血活血、化瘀生肌，共同到达活血止血、祛瘀生新的成效。 4小结 UC病机复杂，病变牵涉大肠、脾、胃、肾、肝等多个脏腑，以脾肾阳虚为贯穿疾病始终的主线，表现为本虚标实、寒热交织、阴阳失调、气机逆乱之特点。我们提出扶阳泄浊化瘀法治疗UC,以温补阳气治本，以通下泄浊、行气活血、化瘀止痛等治标，标本同治，具有虚实兼调、降浊升清、行气化瘀、寒热并治之功。同时我们通过实验研究证明，本法对小鼠实验性UC有一定的治疗作用，其机制可能与增加Treg细胞表示出和提高白细胞介素-10IL-10、转化生长因子TGF- 水平等相关10.当然在不同的发病阶段，应兼顾不同的病理因素及疾病特点采取辨证论治， 随证治之 ,以期更好地防治UC. 以下为参考文献： 1中华医学会消化病分会炎症性肠病协作组。中国炎症性肠病诊断治疗规范的共鸣意见J.中华内科杂志，2008,471：73-79.