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探索不同穴位及针刺参数对相关脑区功能连接网络的调节作用,针灸推拿论文本篇论文目录导航：【】【】 探寻求索不同穴位及针刺参数对相关脑区功能连接网络的调节作用【】【】【】 针灸治疗面瘫论文范文：探寻求索不同穴位及针刺参数对相关脑区功能连接网络的调节作用 内容摘要：当前，针刺治疗周围性面瘫机制的功能磁共振成像functional magnetic resonance imaging, fMRI研究从以合谷穴为主的单穴刺激研究发展到以合谷、太冲、后溪等穴位为主的组穴干涉研究，并逐步采用任务态与静息态并重的设计方式。大脑运动皮层功能重组可能是针刺治疗周围性面瘫的中枢机制，而针刺对躯体感觉区和运动区的激活以及对不同脑区功能连接的特异性调节，可能是针刺治疗的神经功能学基础。当前，研究存在下面问题：针刺详细能够调节大脑的哪些功能连接网络有待研究；患者康复后脑功能存在的差异和皮层功能重组时间尚未明确；针刺与面瘫康复相关的fMRI研究方案缺少空白对照组的设置，针刺单穴对大脑皮层的激活研究缺少假穴治疗对照组；毫针型号及刺激方式不同导致穴位刺激量存在差异，影响试验结果的统一性。故今后需进一步加强对大脑的网络化分区研究，深切进入探寻求索不同穴位及针刺参数对相关脑区功能连接网络的调节作用，同时严格设计随机对照临床试验，加强操作的规范性和针具选择的标准化。 本文关键词语：周围性面瘫； fMRI;针刺；合谷穴；太冲穴； 作者简介：李晓燕1987-，女，上海人，主治医师，博士研究生，研究方向：针灸治病机制与临床疗效评价。；*沈卫东1967-，男，江苏苏州人，主任医师，博士研究生导师，研究方向：针灸作用机理研究。E-mail:shenweidong1018; 基金：上海市人才发展资金赞助计划项目2020086；上海市科学技术委员会科研计划项目17401931600；上海市宝山区科学技术委员会科技创新专项资金项目17-E-12；上海市宝山区卫生青年医学人才培养项目bswsyq-2021-A02；上海市宝山区中西医结合医院院级重点专科培育项目BSYYZDZK-2022-03,BSYYZDZK-2022-04； Abstract:At present, the functional magnetic resonance imagingfMRI research on the mechanism of acupuncture treatment of peripheral facial paralysis has developed from single-point stimulation research focusing on Hegu acupoints to acupoint group intervention research focusing on Hegu, Taichong, Houxi, and other acupoints, and gradually adopts a design approach that emphasizes both the task state and the resting state.The functional reorganization of the cerebral motor cortex may be the central mechanism of acupuncture in the treatment of peripheral facial paralysis.The activation of somatosensory and motor areas by acupuncture and the specific adjustment of functional connections between different brain areas may be the neurological basis of acupuncture in the treatment of peripheral facial paralysis.However, the current research has the following difficulties: First, the functional connection network of the brain that can be specifically regulated by acupuncture still remains to be studied.Second, the differences in brain function and the reorganization time of cortical function in patients after recovery are not yet clear.Third, the fMRI research program related to acupuncture and facial paralysis rehabilitation lacks the setting of a blank control group, and the study on the activation of acupuncture at a single point on the cerebral cortex of patients with facial paralysis lacks a false acupoint treatment control group.Finally, different types of needles and different stimulation methods may lead to differences in the amount of stimulation at acupoints.Therefore, in the future, it is necessary to strengthen the research on brain network partition, and in-depth exploration of the regulating effect of different acupuncture points and acupuncture parameters on the functional connection network of related brain regions, at the same time, design randomized controlled clinical trials strictly to strengthen the standardization of operation and needle selection. Keyword:peripheral facial paralysis; fMRI; acupuncture; Hegu acupoint; Taichong acupoint; 当前，大量临床研究已证实针刺治疗周围性面瘫的良好疗效1,且各学者已利用神经电生理、血液流变学、细胞因子、磁共振成像等技术开展了大量的机制研究和基础研究2,3,4,5,6,7. 功能磁共振成像functional magnetic resonance imaging, fMRI技术应用于中枢机制的研究时，多指血氧水平依靠blood oxygenation level dependent, BOLD技术。BOLD是通过显示不同脑区血流和血容量的变化来反映脑区激活状态，即血氧水平依靠脑功能成像blood oxygen level dependent functional magnetic resonance imaging, BOLD-fMRI，包括任务态和静息态。静息态fMRI是利用BOLD技术观察大脑在静息状态下规律的神经活动变化，而任务态fMRI则可观察大脑在相关任务状态下的即时反响，已广泛应用于癫痫、精神分裂症、阿尔兹海默症等疾病的研究8,9,10.因其能将针刺效应的中枢机制客观化、可视化，且具有无侵入性、高空间分辨率、无辐射、重复性好等优点11,在针刺机制的各种研究手段中独具优势，已成为国际针刺机制研究的基本模态12,亦是当前针刺作用机制研究的最佳工具之一。本文对近十余年来针刺治疗周围性面瘫机制的fMRI研究总结如下。 1 单穴干涉机制研究 四总穴歌中提到 面口合谷收 ,讲明合谷穴在口、面部疾病治疗中的作用与地位。临床上针灸治疗面瘫基本以合谷穴为主穴。回首既往研究也发现，运用fMRI研究针灸治疗周围性面瘫的机制中，以合谷穴为主要研究对象者最多，如唐宏图等13利用统计参数图statistical parametric mapping, SPM软件分析了病程在4天至3年间的6例左侧周围性面瘫患者在针刺左侧合谷穴及旁开 1 cm的非经穴并接受韩式穴位神经刺激仪刺激后的fMRI 图像，发现左侧前回、后回及多个脑信号区在针刺之后发生了显著的变化，电针左侧合谷穴激活的大脑皮质区域为同侧第一躯体感觉区primary somatosensory cortex area, S、初级运动皮层primary motor cortex, M的面和手代表区，该结果与刺激健康人合谷穴激活的对侧S、M不同14,15,16,17,考虑与病理状态下针灸的双向调节作用、右利手受试者的优势半球等因素有关。 为了讨论针刺合谷穴治疗周围性面瘫的神经生理机制，杨骏等18利用神经影像功能分析analysis of functional neuro image, AFNI程序分析了35例周围性面瘫患者在针刺合谷穴前、中、后的fMRI图像，并与健康志愿者进行对照，采集3个静息态针刺合谷穴前、中、后和1个任务态的功能数据。华而不实任务态针刺fMRI方案采用改进组块设计19,以静息态一次性无菌不锈钢毫针针刺，得气后留针与刺激态捻针，平补平泻，左右捻针，进针深度约 1.0 cm交互进行。发现治疗时针刺效应通过S的感觉运动整合功能，对非躯体感觉运动皮层及感觉运动中枢不同皮层之间的功能联络进行减弱与加强，促进脑功能重组。同样，王晅20以 面口合谷收 为理论根据，对病程为7 d的2例右侧周围性面瘫患者采用指压左侧合谷穴的方式方法，并与健康志愿者进行对照研究，以分析其能否通过中枢调控机制而起到特定的调节作用。fMRI检测实时刺激程序根据block方式方法进行设计，穴位按揉与停止交替30秒，采用SPM软件进行资料分析，结果发现穴位刺激与脑区的激活密切相关，且刺激健康人 合谷穴 可激活对侧头面部的S、M区域，与多数研究者对合谷穴进行针刺的研究结果类似，而面瘫患者则激活了同侧S、M区域，这与既往研究结果不一致，可能与刺激方式方法不同及样本量缺乏有关。 以上均为针刺周围性面瘫患者同侧或对侧合谷穴的fMRI研究。当前，针刺治疗周围性面瘫时，对临床选穴应该选择面瘫同侧、对侧或双侧合谷穴尚未达成一致。徐佳丽21将30例患病时间在1周内且未接受过针灸治疗的周围性面瘫患者随机分为对侧合谷针刺15例、同侧合谷针刺15例两组左右侧均有两组，采集针刺合谷穴前、中、后三个阶段的静息态fMRI,与健康志愿者进行任务态fMRI扫描时明确的S种子点区域进行比拟，发现与针刺同侧合谷穴相比，针刺对侧合谷穴前后，双侧S功能连接改变区域更多且不同，揣测针刺同侧或对侧合谷穴治疗周围性面瘫是通过不同机制促进脑功能连接的重组，部分抑制面瘫患者对侧S过度活泼踊跃额的功能连接，缓解大脑皮层的过度代偿及不良自主调控，为临床优先选择对侧针刺提供了根据。 面口合谷收 是遵循 经脉所过，主治所及 的循经远治经络理论，依就近取穴原则选取的地仓穴能否激活脑皮层相关功能区域，有学者进行了相关研究。唐宏图等22用SPM软件分析了病程在 3 d2年间的6例左侧周围性面瘫患者经针刺左侧地仓穴及旁开1 cm的非经穴并接受韩式穴位神经刺激仪刺激后的fMRI图像，发现双侧前回、双侧后回等多个脑信号区发生变化，证实了面部穴位运用fMRI研究的可行性、安全性。唐宏图等22又在对左、右侧周围性面瘫患者电针同侧地仓穴的fMRI研究中发现，两侧成像有一样之处，但亦存在较大差异，讲明分布在人体两侧的同名穴位在机能调节方面可能存在一定的差异，或与人脑左右半球的构造、功能差异、传导通路不完全一样等因素有关23.张志宏等24的研究也得到类似结果。 头面部地仓穴与上肢合谷穴的感觉传入信息能够在脑运动区与感觉区发生聚集、重合，可以能相互影响，故穴位的临床效应可能与多个脑区有较强的功能联络，它们相互联络，对信息进行分析、整合。固然后溪穴与合谷穴解剖位置相近，也位于上肢远端，但对左侧后溪穴进行电针刺激并未发如今电针左侧合谷穴时所产生的前回、后回区域的激活25,26,27,这些都为 面口合谷收 提供了可视化的科学根据。 2 组穴干涉机制研究 周海燕28以为，之前对针刺合谷穴的fMRI研究只反映了针刺所激活的脑区，欠缺对他们之间的动态协调性分析。为提高试验结果的有效性、科学性，该研究者运用SPM软件分析了62名健康受试者在分组接受银针针刺并连接穴位电刺激仪刺激左侧合谷、后溪、外关以及合谷配太冲、后溪配太冲、外关配太冲前、中、后的静息态fMRI图像，观察受试者电针前、中、后的即时效应，并作功能连接网络分析，发现合谷与面、口部的特异性联络在针刺时最明显，且合谷配太冲进行针刺对面、口相关脑区功能连接的变化更显著。这一试验从纵横两方面对合谷穴及其配穴与面、口部的特异性联络做了对照分析，减少了试验误差，为 面口合谷收 及临床 四关穴 的运用提供了更可靠、直观的科学根据。 3 针刺治疗效应对脑网络的影响 临床运用针刺治疗疾病常多穴合用，故单穴的研究结果缺乏以讲明针刺治疗面瘫的中枢机制。有学者开展了周围性面瘫患者针刺前后的脑功能改变的研究，以期为深切进入开展周围性面瘫治疗的中枢机制研究提供基础研究数据。朱一芳等29通过与健康志愿者对照，利用AFNI程序观察并分析了16例左侧周围性面瘫患者的静息态脑功能网络变化，发现固然默认形式神经网络default mode network, DMN是静息态网络中最基础、最重要的组成部分，但是面瘫对脑DMN 没有明显的影响，以为左侧周围性面瘫患者的静息态脑功能网络变化主要表现为同侧大脑半球面部S、M与相关脑区的功能连接加强。而功能连接加强的脑区大部分位于运动相关脑区和感觉相关脑区，揣测与周围性面瘫患者面部运动感觉障碍的脑功能代偿作用相关。郑劼等30在分别分析了36例周围性面瘫患者及健康者静息态fMRI数据后也得出了类似的结论。 当前，研究尚未对脑功能连接变化的偏侧性分布原因做出较好的解释。Han等31采集了病程在2至7天的34例右侧面瘫患者和33例左侧面瘫患者的fMRI静息态图像，分析显示早期贝尔麻木患者的左、右脑神经功能障碍驱动了不同的大脑功能网络重塑，这些差异可能源自大脑两半球的不对称补偿机制，故以为左、右贝尔麻木患者的脑功能重新整合机制不同，且研究发现该疾病的严重程度与患者某些大脑区域功能连接的改变关联，但仍需进一步揭示贝尔麻木后功能再整合确实切机制。 脑功能重组，又称为 脑功能可塑性 ,是指大脑随外界环境的改变而发生功能变化的能力32.某一个脑区无法单独执行大脑的指令，需要多脑区配合完成，针刺作用机制可以能是通过大脑多个脑区的协调合作，不单一是某个脑区发挥治疗作用。刘军平33利用局部一致性regional homogeneity, ReHo分析法研究针刺治疗不同病程周围性面瘫患者的静息态脑区ReHo变化特点，讨论针刺治疗周围性面瘫的中枢整合机制。采集34例发病少于14天的病例、29例发病大于14 d的病例及34例已治愈的周围性面瘫患者针刺治疗前后的fMRI图像，并与32例健康志愿者对照，发如今静息态时，周围性面瘫患者治疗前及治疗中需几个不同的脑功能区互相协调，以共同发挥其运动和代偿功能，促进运动功能的恢复，故以为左侧大脑皮层运动前区、辅助运动区的代偿和协调整合可能是针刺治疗周围性面瘫的中枢机制。Wu等34采集了类似分组及治疗方式方法的左侧周围性面瘫患者在针刺对侧合谷穴时的fMRI图像，并与健康志愿者对照，发现针刺对脑功能连接的影响与患者的病程密切相关，表示清楚针刺的大脑反响与脑功能连接状态密切相关。He等35在类似研究中发现，针灸可诱发贝尔麻木患者SI的功能连接变化，且该变化在病情发展的不同阶段有所不同。针灸引起的这些变化可能取决于大脑的功能连接状态，该状态受面瘫急性期连接中断和恢复期间皮质重组的影响。还能够推断出，针灸可通过调节贝尔麻木中DMN相关区域的连通性来维持体内平衡，该推论仍需进一步加以证实，希望能够说明针灸治疗贝尔麻木的潜在机制。唐劲松等36用ReHo分析法研究12例健康受试者针刺右侧合谷穴前及拔针后5 min、25 min的静息态脑fMRI数据针刺操作为毫针进针得气后留针5 min, 期间每隔1 min运针1015 s，发现合谷穴的成效与边缘系统密切相关，并牵涉多个脑区的协同整合，针刺合谷穴能对相关脑区产生持续性影响。薛秋菊37将病程在2个月以内的、House-BrackmannH-B分级在级级、接受常规针刺治疗的37例周围性面瘫患者根据康复时间分为小于45 d的早期康复组早期组18例和大于45 d的晚期康复组晚期组19例，采集治疗前和治愈后的静息态及针刺合谷穴任务态fMRI数据，利用AFNI软件处理，与19例健康受试者进行对照观察，同时，统计患者发病时的面神经功能H-B分级和发病天数。针刺采用0.18×40 mm 无菌不锈钢毫针，取患者对侧合谷穴，纳入的周围性面瘫患者左右侧均有，数据处理时把所有右侧面瘫患者大脑半球沿y轴镜像翻转，相当于左侧面瘫患者针刺右侧合谷穴，所有志愿者的合谷穴均取右侧。采集针刺任务态fMRI 数据时选用改进组块设计，以静息态留针与刺激态捻针手法行针，频率60次·min-1交互进行。研究以为，大脑皮质功能重组在面瘫的康复中发挥了重要作用，而针刺促进了脑功能重组，并提出面瘫即使临床康复后，脑功能状态仍与正常人存在差异，功能重组也许会持续发生。胡升38对67例接受针灸联合药物治疗、发病在1周以内的单侧周围性面瘫患者进行 fMRI研究，3次扫描分别是在治疗前、治疗两周后和临床康复后，发现同侧前扣带回的功能连接强度和康复时间呈正相关，表示清楚前扣带回功能连接在患者康复经过中调节了大脑的功能重组，对周围性面瘫的康复起到了重要的作用。该研究在运用构造方程模型研究面部运动系统的效应连接时发现，不仅周围性面瘫患者面部运动区域中的效应连接发生了改变，从面部运动系统到患侧小脑自上而下的效应连接也发生了紊乱，表示清楚靶向特定的神经通路可能对临床治疗周围性面瘫起到一定作用。王陶39利用AFNI程序分析了10例难治性周围性面瘫患者在针灸治疗常规针刺并接电针仪，连续波刺激，每次 30 min, 每周3次，连续5周前后采集的双侧合谷穴针刺前后fMRI图像，并与健康志愿者进行对照。任务态针刺fMRI 方案采用改进组块设计，采取静息态一次性无菌不锈钢毫针针刺，得气后留针与刺激状态捻针交互进行的方式，发现小脑、DMN相关脑区、枕下回等的皮质功能重组可能是难治性周围性面瘫针灸治疗的中枢作用机制之一。 固然以上研究的方案设计、研究深度均有差异，但都证明了皮质重组对于周围性面瘫的康复有重要作用，往往表现为功能连接的变化，还发现早期周围性面瘫患者的大脑中存在大量异常的功能连接。卞云鹏40研究了针刺对贝氏面瘫患者大脑异常功能连接的调节，并探究其与疾病康复的关系。利用AFNI分析17例H-B评分3分的右侧周围性面瘫患者针刺治疗前、中、后的fMRI数据，并与健康志愿者进行对照研究。在采集完针刺合谷穴前、中、后的静息态数据后，任务态针刺fMRI方案采用改进组块设计，即静息态不锈钢毫针针刺，得气后留针与刺激态捻针交替进行，首先从患者大脑中挑选到了11对异常且针刺后可发生改变的功能连接，并分析其在患者康复期间的强度变化，发现康复的发展方向与针刺调节这些异常功能连接的趋势一致。通过对康复组与健康组针刺前后功能连接的比拟，发现针刺能够特异性地调节周围性面瘫患者异常的功能连接，表示清楚针刺可能有助于周围性面瘫的康复，此发现有助于揭示针刺治疗周围性面瘫的潜在机制。 最近，有学者进行了周围性面瘫患者任务态面部运动任务、左右手运动任务以及左右面部感官刺激任务下的fMRI研究，以为区域功能连接是研究患者神经可塑性的有效方式方法，面、手运动代表区的代偿性机制可能是针刺治疗周围性面瘫的中枢机制之一，进而反映了 面口合谷收 的中枢机制41,42. 4 讨论 从单个穴位到多个穴位，从静息态到任务态，针刺周围性面瘫的fMRI研究一直在探索中前进。最初的研究是采用任务态block设计，即屡次重复 刺激-静止-刺激-静止 的方式方法；随后逐步采用改进组块设计，直到白丽君43提出静息态研究更合适针刺效应，十分是持续效应的研究时，针刺机制的研究才开场任务态、静息态并重。 SPM和AFNI是在fMRI数据处理与分析时最常用的两个软件，各有优势与欠缺。黎才源等44以为AFNI多用于处理非典型的人脑功能实验或动物实验的fMRI数据处理，而SPM因简便易学，常用于典型的人脑功能实验数据处理，研究者应根据实际情况选用。 面口合谷收 的理论得到了广泛的研究支持，针刺治疗周围性面瘫的中枢机制可能是大脑皮层功能的重组这一结果也获得了大量的研究证实。但是，针灸到底能够调节大脑的哪些功能连接，还有待于通过增加种子点数量，对整个大脑进行网络化分区，研究针灸对周围性面瘫患者全脑功能网络的调节，使结果愈加全面。周围性面瘫临床康复后脑功能仍然存在差异，这种差异和重组的维持时间以及能否能够恢复到正常水平，有待进一步随访研究。 出于医学伦理考虑，在针刺与周围性面瘫康复相关的fMRI研究方案中，均未设置患者空白对照，今后可考虑设置口服药物治疗对照。在针刺单穴对周围性面瘫患者大脑皮层激活的研究中，均未设置假穴治疗的对照组，建议在两组患者均进行口服药物治疗时，对照组选取真穴附近的非经非穴点作为假穴进行治疗。 在针具的选择上，多数研究者使用普通的不锈钢毫针，型号各异，在刺激方式的选择上，有的采用捻针方式，有的使用电针。毫针粗细不一以及刺激方式的不同所产生的穴位刺激量差异可能会影响结果的统一性，这些差异的客观化研究需进行更为细致的分组。或许极少数研究者选用的银质针才是合适fMRI研究的针具。 针刺中枢机制的研究不单遭到了针灸专业研究者的关注，影像学和生物工程学专业的研究者亦在不断参加，相信今后愈加完善和多元化的设计方案中会发现更多新的研究成果。 以下为参考文献 1张姗姗，李国徽，郭新荣，等。针剌治疗周围性面瘫Meta分析J新中医， 2022,5111：204-208. 2卫彦， 寇志友。电针对兔实验性周围性面瘫干涉作用量效关系的影响J-.上海针灸杂志， 2020,336：589-591. 3江桂珠。基于神经电生理讨论电针治疗静止期周围性面瘫的临床疗效观察J海峡药学， 2020,2612：161-163. 4ZHONG W z,CUI H,CHEN Y,et al.Blood perfusion effect of acupuncture on acute facial paralysis observed by laser speckle technique J.J Acupunct Tuina Sci,2020,123：160-164. 5韩彬，张建平，夏耀林。面动脉血流信息与周围性面瘫的相关性研究J.山西中医学院学报， 2021, 173：52-53,55. 6王俊，虞彬艳，周斯斯，等，粗针神道穴平 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