（西医综合资料）2012考研西综内科学泌尿系统疾病和血液系统疾病讲义（顾艳南）.doc

北京世纪文都教育科技发展有限公司课程配套讲义说明1、课程名称2012年考研西综内科学泌尿系统疾病和血液系统疾病2、课程内容此部分基础导学课程精讲了内科学中的泌尿系统疾病与血液系统疾病。3、主讲师资顾艳南【讲授科目】主讲：生理学、外科学、内科学、病理学、生化学。 【业界地位】北大医学部博士。【授课特点】西医综合考研领域最新崛起的新星，授课生动活泼，充满激情，对考试重点、难点了如指掌，精湛的专业功底和对学子认真的态度，赢得了广大考生的一致好评。4、讲义：16页（电子版） 文都网校 2011年5月16日16官网： 售后热线：010-88820095转 822/851/627泌尿系统疾病第一章 总论 【肾的生理功能】 肾是一个重要的内分泌器官，分泌的激素可分为血管活性激素和非血管活性激素。前者包括肾素、血管紧张素、前列腺素族、激肽类系统等。非血管活性激素包括1一羟化酶和红细胞生成素等。 【肾脏疾病的评估】 一、蛋白尿 每日尿蛋白量持续超过150mg称为蛋白尿。 产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下4类： 1功能性蛋白尿是一良性过程，因高热、剧烈运动、急性疾病、直立体位而发生的蛋白尿。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般<1gd。 2肾小球性蛋白尿 当病变使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿；如病变较轻，则仅有白蛋白滤过增多，称为选择性蛋白尿。 3肾小管性蛋白尿 当肾小管间质病变或各种重金属中毒时，近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷，导致小分子蛋白质从尿中排出，包括微球蛋白、溶菌酶等。尿蛋白总量一般不超过2gd。 4溢出性蛋白尿 血中低分子量的异常蛋白(如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等)增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳将显示分离的蛋白峰。第二章 肾小球肾炎第一节 急性肾小球肾炎 【病因和发病机制】本病常因一溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致。链球菌的致病抗原从前认为是胞壁上的M蛋白，而现在多认为胞浆或分泌蛋白的某些成分可能为主要致病抗原。 【病理】 病变类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现。 【临床表现和实验室检查】急性肾炎多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后13周(平均l0天左右)起病，典型者呈急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病大多预后良好，常可在数月内临床自愈。 本病典型者具有以下表现： 一、尿异常 几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约30患者可有肉眼血尿，常为起病的首发症状和患者就诊的原因。可伴有轻、中度蛋白尿，少数患者(<20患者)可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣可有颗粒管型和红细胞管型等。 二、水肿 80以上患者均有水肿，常为起病的初发表现，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。 三、高血压 约80患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。 四、肾功能异常 仅有极少数患者可表现为急性肾衰竭。五、免疫学检查异常 起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”(ASO)滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。【治疗】本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。该病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。一、一般治疗急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐(每日3g以下)饮食。肾功能正常者不需限制蛋白质人量，但氮质血症时应限制蛋白质摄人，并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体人量。 二、治疗感染灶以往主张病初注射青霉素l014天(过敏者可用大环内酯类抗生素)，反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后可考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。 三、对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。 四、透析治疗 少数发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析。第二节 急进性肾小球肾炎 【病因和发病机制】 急进性肾炎根据免疫病理可分为3型，其病因及发病机制各不相同：型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎；型又称免疫复合物型；型为非免疫复合物型，此型中血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)常呈阳性。 【病理】 病理类型为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛(50以上)的肾小球囊腔内有大新月体形成(占据肾小球囊腔50以上)为主要特征，病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。 【临床表现和实验室检查】 我国以型多见，型好发于青、中年，型及型常见于中、老年患者，男性居多。患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情急骤进展。以急性肾炎综合征(起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压)，多早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症，为其临床特征。患者常伴有中度贫血。【鉴别诊断】继发性急进性肾炎 肺出血一肾炎综合征(Goodpasture综合征)、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等均可引起新月体肾小球肾炎。 【治疗】 一、强化疗法 (一)强化血浆置换疗法 通常每日或隔日l次，每次置换血浆24L。该疗法需配合糖皮质激素口服泼尼松，该疗法适用于各型急进性肾炎，但主要适用于I型；对于Goodpasture综合征和原发性小血管炎所致急进性肾炎(型)伴有威胁生命的肺出血作用较为肯定、迅速，应首选。 (二)甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗 为强化治疗之一。该疗法主要适用于、型，I型疗效较差。 二、透析治疗。第三节 慢性肾小球肾炎【临床表现和实验室检查】慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。【诊断与鉴别诊断】 凡尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。 慢性肾炎主要应与下列疾病鉴别： Alport综合征常起病于青少年(多在10岁之前)，患者有眼(球型晶状体等)、耳(神经性耳聋)、肾(血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害)异常，并有阳性家族史(多为性连锁显性遗传)。 【治疗】慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。可采用下列综合治疗措施。 积极控制高血压 力争把血压控制在理想水平：蛋白尿lgd，血压应控制在12575mmHg以下；尿蛋白<1gd，血压控制可放宽到13080mmHg以下；选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。高血压患者应限盐(<3gd)。第三章 肾病综合征 肾病综合征诊断标准是：尿蛋白大于35gd；血浆白蛋白低于30gL；水肿；血脂升高。其中两项为诊断所必需。 【原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征】 分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病微小病变型肾病局灶型节段性肾小球硬化系膜毛细血管性肾小球肾炎继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体瘤性肾病 一、微小病变型肾病 光镜下肾小球基本正常，特征性改变为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病约占儿童原发性NS的8090。仅l5左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。90病例对糖皮质激素治疗敏感。 二、系膜增生性肾小球肾炎 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，本病男性多于女性，好发于青少年。 三、系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。几乎所有患者均伴有血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。四、膜性肾病 基底膜逐渐增厚进而有钉突形成(嗜银染色)，电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。好发于中老年。本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达4050。五、局灶性节段性肾小球硬化 电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合。 【并发症】 一、感染 与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是NS的常见并发症。 二、血栓、栓塞并发症 以肾静脉血栓最为常见；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。 三、急性肾衰竭。 四、蛋白质及脂肪代谢紊乱。 【治疗】 (一)糖皮质激素(简称激素) 使用原则和方案一般是：起始足量：常用药物为泼尼松1mg(kg·d)，口服8周，必要时可延长至l2周；缓慢减药。 (二)细胞毒药物这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。 1环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物，主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害。并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。 2氮芥为最早用于治疗NS的药物，治疗效果较佳。 3苯丁酸氮芥。 (三)环孢素 已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。服药期间需监测并维持其血浓度谷值为l00200ngml。不良反应有肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。(四)麦考酚吗乙酯。第四章 IgA肾病IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因。【病理】 主要病变特点是弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生，故IgA肾病的病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎。【临床表现】典型患者常在上呼吸道感染后(24-72小时，偶可更短)出现突发性肉眼血尿，持续数小时至数日。【鉴别诊断】薄基底膜肾病常为持续性镜下血尿，常有阳性血尿家族史，肾免疫病理显示IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。一般不难鉴别。【治疗】单纯性血尿或(和)轻度蛋白尿(l9d) 一般无特殊治疗，避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。第五章 尿路感染 【病因】尿路感染最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占70以上，致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。 【发病机制】 一、感染途径通常尿感是上行感染引起的。细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。 【临床表现】 一、急性膀胱炎 占尿路感染中的60。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等，但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿，约30有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多为大肠杆菌，约占75以上。 二、急性肾盂肾炎 急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或(和)叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。 【实验室和其他检查】 尿常规检查尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。(二)尿细菌定量培养其临床意义为尿含菌量l05ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104105ml者为可疑阳性，需复查；如为<104ml，则可能是污染。【鉴别诊断】 尿道综合征患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿。是一种性病，患者常有不洁性交史。是由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。非感染性尿道综合征，较少见，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有学者认为可能是焦虑性精神状态所致。【治疗】常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑。 一、急性膀胱炎可用3天疗法。二、急性肾盂肾炎口服有效抗菌药物l4天疗程。三、妊娠期尿路感染宜选用毒性较小的抗菌药物，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。四环素类、氯霉素、喹诺酮类不宜用，复方磺胺甲恶唑、氨基糖苷类慎用。四、无症状细菌尿 妇女无症状细菌尿不予治疗；妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗，学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗。老年人无症状细菌尿不予治疗。第六章 急性肾衰竭 【病因】最常见的是肾缺血或肾毒性物质(包括药物性或色素性肾病如血管内溶血及横纹肌溶解)损伤肾小管上皮细胞(如ATN)。ATN与肾前性少尿鉴别 (一)血浆尿素氮与肌酐的比值正常为l0l5：l。肾前性少尿时由于肾小管功能未受损，低尿流速率导致肾小管重吸收尿素增加，使肾前性少尿时血浆BUNCr不成比例增加，可达20：1或更高。而急性肾小管坏死患者因肾小管重吸收尿素氮的能力下降，该比值小于l015：l。肾前性少尿急性肾小管坏死（ATN）尿比重>1.020<1.010尿渗透压>500<300尿钠浓度<20>40肾衰指数<1>1尿沉渣透明管型颗粒管型 【临床表现】少尿期。典型的为714天，但也可短至几天，长至46周。 (一)急性肾衰竭的全身并发症 (二)水、电解质和酸碱平衡紊乱可表现为：代谢性酸中毒；高钾血症；低钠血症、还可有低钙、高磷血症。 恢复期 少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每日尿量可达3 000-5000ml，或更多。第七章 慢性肾衰竭慢性肾功能衰竭按肾功能损害的程度可分为慢性肾衰竭临床分期：慢性肾衰竭分期肌酐清除率（Ccr）血肌酐（Scr）CKD分期肾功能代偿期5080133177CKD2期失代偿期2050186442CKD3期肾衰期1020451707CKD4期尿毒症期<10707CKD5期【病因】 国外常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等，然而在我国则为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。【发病机制】 尿毒症毒素包括：a小分子含氮物质：如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物；b中分子毒性物质：包括血内潴留过多的激素(如甲状旁腺素等)；正常代谢时产生的中分子产物，细胞代谢紊乱产生的多肽等；C大分子毒性物质：如生长激素、胰升糖素、微球蛋白、溶菌酶等。 【临床表现】 一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调 水肿时常有低钠血症。 (二)钾的平衡失调 高钾血症。 (三)代谢性酸中毒 (四)磷和钙的平衡 高磷血症、低钙血症。 (五)高镁血症。 二、各系统症状 (一)心血管 心血管疾病是肾衰最常见的死因。 (二)血液系统表现 1贫血肾衰常有不同程度贫血，它是正细胞正常色素性贫血。肾衰贫血的原因有：主要是肾产生红细胞生成素(EPO)减少；铁的摄入减少；血液透析过程失血或频繁的抽血化验；肾衰时红细胞生存时间缩短；叶酸缺乏；体内缺乏蛋白质；尿毒症毒素对骨髓的抑制等。 2出血倾向 出血倾向是由于出血时间延长，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常。3白细胞异常部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染，透析后可改善。 (三)神经、肌肉系统症状 本病常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚，患者可诉肢体麻木，有时为烧灼感或疼痛感、不宁腿综合征、深反射迟钝或消失、肌肉无力、感觉障碍，但最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失。患者常有肌无力，以近端肌受累较常见。 (四)胃肠道症状肾衰患者常有胃肠道症状。食欲不振是常见的早期表现。 (五)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病) 其病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒及代谢性酸中毒。纤维囊性骨炎：主要由于PTH增加引起。肾性骨软化症：主要由于骨化三醇不足和铝中毒引起。骨质疏松症：由于代谢性酸中毒。【诊断】促使肾功能恶化的因素有：血容量不足：可使肾小球滤过率下降，加重肾衰，常见于有钠水丢失的患者；感染：常见的是呼吸道感染、尿路感染；败血症伴低血压时对肾衰影响尤大；尿路梗阻：最常见的是尿路结石；心力衰竭和严重心律失常；肾毒性药物：如使用氨基糖苷类抗生素等；急性应激状态：如严重创伤、大手术；高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；高钙血症、高磷血症或转移性钙化。【治疗】1限制蛋白饮食 在高热量的前提下，每天给予06gkg的蛋白质，大多数患者可以满足机体的基本需要，而不致于发生蛋白质营养不良。一般认为，GFR降至50mlmin以下时，便需进行蛋白质限制，进食优质蛋白如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，应少食富含植物蛋白的食物，如花生及其制品等，因其含非必需氨基酸多。2磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 对继发性甲旁亢和肾性骨病最好的防治方法是肾衰早期便防治高磷血症。应积极限磷饮食和使用肠道磷结合药，如进餐时口服碳酸钙既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒，也可使用醋酸钙。骨化三醇的使用适应证是肾性骨病，主要用于长期透析患者。3血液系统并发症透析能改善肾衰贫血。重组人红细胞生成素(EPO)，治疗贫血疗效显著。血液系统疾病第一章 贫血概述 贫血是指成年男性Hb<120gL，成年女性(非妊娠)Hb<110gL，孕妇Hb<100gL。【分类】红细胞形态特点分类 类型MCV（fl）MCHMCHC疾病大细胞性贫血>100>323235巨幼细胞贫血正常细胞性贫血80-10026-323135再生障碍性贫血；急性失血性贫血；溶血性贫血小细胞性贫血<80<263135慢性病贫血小细胞低色素性贫血<80<26<30缺铁性贫血；铁粒幼细胞性贫血；海洋性贫血二、按贫血发病机制和病因分类 （一）红细胞生成减少性贫血 1再生障碍性贫血。 2叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致贫血。 3缺铁和铁利用障碍性贫血 这是临床上最常见的贫血。 （二）红细胞破坏过多性贫血。（三）失血性贫血。第二章 缺铁性贫血 【铁代谢】铁吸收部位主要在十二指肠及空肠上段。食物铁的状态(三价、二价铁)、胃肠功能(酸碱度等)、体内铁贮量、骨髓造血状态及某些药物(如维生素C)均会影响铁吸收。吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮人细胞内，再与转铁蛋白分离并还原成二价铁，参与形成血红蛋白。Fe2+吸收Fe3+转运Fe2+利用 【病因和发病机制】 一、病因 (一)需铁量增加而铁摄入不足 多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。青少年偏食易缺铁。女性月经过多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成IDA。 (二)铁吸收障碍 常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位(十二指肠)，使铁吸收减少。 (三)铁丢失过多 如慢性胃肠道失血(包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管或胃底静脉曲张破裂等)、月经过多(如宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病)。 二、发病机制 (一)缺铁对铁代谢的影响 当体内贮铁减少到不足以补偿功能状态的铁时，铁代谢指标发生异常：贮铁指标(铁蛋白、含铁血黄素)、血清铁和转铁蛋白饱和度、总铁结合力、组织缺铁、红细胞内缺铁。转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面，当红细胞内铁缺乏时，转铁蛋白受体脱落进入血液成为血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)。 (二)缺铁对造血系统的影响 游离原卟啉增高。 (三)缺铁对组织细胞代谢的影响 【临床表现】 一、缺铁原发病表现。 二、贫血表现。 三、组织缺铁表现 精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指(趾)甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指(趾)甲变平，甚至凹下呈勺状(匙状甲)。 【实验室检查】 一、血象 呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积(MCV)低于80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于32。血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。 二、骨髓象 红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良的表现，即所谓的“核老浆幼”现象。 三、铁代谢 血清铁，总铁结合力，转铁蛋白饱和度。血清铁蛋白。骨髓涂片用亚铁氰化钾(普鲁士蓝反应)染色后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒；在幼红细胞内铁减少或消失，铁粒幼细胞少于l5。 四、红细胞内卟啉。 【诊断与鉴别诊断】 (一)铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。表现为小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低。 (二)海洋性贫血有家族史，有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常盼证据，如胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增高，出现血红蛋白H包涵体等。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高。确诊血红蛋白电泳。 (三)慢性病性贫慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。贫血为小细胞性。贮铁(血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素)增多。血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。 【治疗】 首选口服铁剂。如硫酸亚铁03g，每日3次；或右旋糖酐铁50mg，每日23次。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。应注意，进食谷类、乳类和茶等会抑制铁剂的吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后510天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续46个月，待铁蛋白正常后停药。 若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射。右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂。第三章 再生障碍性贫血 【病因和发病机制】病毒感染，特别是肝炎病毒、微小病毒B19等。化学因素，特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。长期接触X射线、镭及放射性核素等。 【临床表现】 一、重型再生障碍性贫血(SAA) 起病急，进展快，病情重；少数可由非重型进展而来。 (一)贫血。 (二)感染 以呼吸道感染最常见。 (三)出血 均有不同程度的皮肤、粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡，有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血。 二、非重型再障(NSAA) 起病和进展较缓慢、病情较重型轻。 (一)贫血。 (二)感染 感染相对易控制，很少持续l周以上。上呼吸道感染常见。 (三)出血 出血倾向较轻，以皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。多表现为皮肤出血点、牙龈出血，女性患者有阴道出血。出血较易控制。 【实验室检查】 一、血象SAA呈重度全血细胞减少：重度正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数多在0005以下，且绝对值<15×109L；淋巴细胞比例明显增高；NSAA也呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。 二、骨髓象 多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。 三、发病机制检查 CD4+细胞：CD8+细胞比值减低；骨髓细胞染色体核型正常，骨髓铁染色示贮铁增多；中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性。 【鉴别诊断】 鉴别诊断（一）阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 患者有血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低。PNH酸溶血试验(Ham试验)、蛇毒因子溶血试验可呈阳性。骨髓或外周血可发现CD55-、CD59一的各系血细胞。（二）Fanconi贫血(FA) 又称先天性AA，是一种遗传性干细胞质异常性疾病。表现为一系或两系或全血细胞减少，可伴发育异常(皮肤色素沉着、骨骼畸形、器官发育不全等)。(三)急性造血功能停滞 本病常在溶血性贫血、接触某些危险因素或感染发热的患者中发生，全血细胞尤其是红细胞骤然下降，网织红细胞可降至零，骨髓三系减少。但骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞，在充足支持治疗下呈自限性，约经1个月可自然恢复。 【治疗】 一、对症治疗 1纠正贫血通常认为血红蛋白低于60gI。且患者对贫血耐受较差时，可输血。一般输浓缩红细胞。应防止输血过多。 2控制出血 用促凝血药(止血药)，如酚磺乙胺(止血敏)等。凡迅速发展的紫癜、严重口腔或视网膜出血、血尿或血小板低于10×109L而同时有感染者，应注意合并颅内出血的风险，可输血小板。 二、针对发病机制的治疗 (一)免疫抑制治疗 1抗淋巴细胞胸腺细胞球蛋白(ALGATG) 主要用于SAA。 2环孢素 适用于全部AA。 3其他有学者使用CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯(MMF)、环磷酰胺、甲泼尼龙等治疗SAA。 (二)促造血治疗 1雄激素 适用于全部AA。常用四种：司坦唑醇(康力龙)；十一酸睾酮(安雄)；达那唑；丙酸睾酮肌注。用药后23个月起效。 2造血生长因子 适用于全部AA，特别是SAA。 (三)造血干细胞移植 对40岁以下、无感染及其他并发症、有合适供体的SAA患者，可考虑造血干细胞移植。第四章 溶血性贫血第一节 概述 溶血是指红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血超过造血代偿时出现的贫血即溶血性贫血(HA)。 【临床分类】按发病机制，溶血性贫血的临床分类如下： 一、红细胞自身异常性溶血性贫血 (一)红细胞膜异常性溶血性贫血：如遗传性球形细胞增多症。 (二)遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血： 戊糖磷酸途径酶缺陷如葡萄糖一6一磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏引起蚕豆病。 (三)珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血 遗传性血红蛋白病(珠蛋白生成障碍性贫血) 二、红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血 (一)免疫性溶血性贫血 (二)血管性溶血性贫血 【发病机制】 (一)血管内溶血 血型不合输血时可发生血管内溶血，同时形成血红蛋白血症。 (二)血管外溶血 见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等，血管外溶血时由单核一巨噬细胞系统主要是脾破坏红细胞。 无效性红细胞生成或称为原位溶血，指骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，可伴有黄疸，其本质是一种血管外溶血。常见于巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等。 【临床表现】血管内溶血可有严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸。 血管外溶血多见，有贫血，黄疸，肝、脾大三大特征。 【实验室检查】 一、提示血管内溶血的检查 1游离血红蛋白 血管内溶血时增高。 2血清结合珠蛋白 血管内溶血时血清结合珠蛋白降低。 3血红蛋白尿 血红蛋白尿时尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。 4含铁血黄素尿 主要见于慢性血管内溶血。 二、红细胞寿命缩短的实验室检查(一)海因小体 是红细胞内变性珠蛋白的包涵体。经体外活体染色(甲基紫或煌焦油蓝)后，在光学显微镜下可见红细胞内12m大小颗粒的折光小体，大多分布在红细胞膜上。见于红细胞葡萄糖6一磷酸脱氢酶缺乏症、不稳定血红蛋白病。(二)红细胞渗透性脆性异常 球形细胞对低渗盐水的抵抗力减低。靶形和镰形红细胞则相反，显示对低渗盐水的抵抗力增强。 【鉴别诊断】 抗人球蛋白试验(Coombs试验)阳性者，考虑温抗体型自身免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。 【治疗】 一、去除病因 二、药物治疗 糖皮质激素及免疫抑制剂可用于自身免疫性溶血性贫血，激素还可用于阵发性睡眠性血红蛋白尿。三、脾切除术对遗传性球形细胞增多症最有价值。第二节 遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症是一种红细胞膜异常的遗传性溶血性贫血。患者有不同程度的贫血、黄疸和脾大，外周血中球形细胞明显增多和红细胞渗透性增加是其主要特征，脾切除疗效较好。【病因和发病机制】本病系常典色体显性遗传，有8号染色体短臂缺失。【临床表现】 23为成年发病，贫血、黄疸和脾大为主要临床表现。此外尚有先天性畸形，如塔形头、鞍状鼻及多指(趾)等。【实验室检查】 外周血片中胞体小、染色深、中央淡染区消失的球形细胞增多(10以上)是本症的实验室特征。网织红细胞增高，渗透性脆性试验盐水浓度05时已开始溶血。红细胞膜蛋白电泳或在基因水平上检查可发现膜蛋白的缺陷。【诊断】根据贫血、黄疸、脾大、网织红细胞增高、骨髓幼红细胞增生、球形细胞增多大于10与红细胞渗透性脆性增高等临床特征，同时伴有家族史者，诊断容易确立。【治疗】 脾切除对本病有显著疗效。诊断一旦肯定，年龄在10岁以上若无手术禁忌证，即可考虑脾切除治疗。第三节 血红蛋白病 血红蛋白是一种由血红素和珠蛋白结合而成的结合蛋白。珠蛋白有二种肽链，一种是a链；另一种是非a链(、)。每一条肽链和一个血红素连接，构成一个血红蛋白单体。人类血红蛋白由2对(4条)血红蛋白单体聚合而成。正常人出生后有三种血红蛋白：血红蛋白A(HbA)：为成人主要的血红蛋白，由一对a链和一对链组成(a22)；血红蛋白A2(HbA2)：由一对a链和一对链组成(a22)，自出生612个月起，占血红蛋白的23；胎儿血红蛋白(HbF)：由一对a链和一对链组成(a22)，含量仅占总量的l左右。血红蛋白的不同肽链由不同的遗传基因所控制。a链基因位于16号染色体，、链基因位于11号染色体。血红蛋白病是一组珠蛋白合成缺陷的遗传性贫血性疾病。分为异常血红蛋自病(珠蛋白肽链分子结构异常)和海洋性贫血(珠蛋白肽链合成数量异常)两大类。海洋性贫血海洋性贫血亦译为地中海贫血，是由于血红蛋白的珠蛋白链有一种或几种的合成受到部分或完全抑制所引起的一组遗传性溶血性贫血。海洋性贫血是由于基因组中DNA发生不同程度的缺失和缺陷，累及基因，于是发生不同程度和类型的海洋性贫血。海洋性贫血是常染色体显性遗传。【临床表现和实验室检查】 海洋性贫血 (一)轻型 轻度贫血，偶有轻度脾大。血片中可见少量靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素性。 (二)中间型贫血中度。可见靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素性，HbF可达l0。少数有轻度骨骼改变，性发育延迟。 (三)重型(Cooley贫血)患儿产时正常，出生后半年逐渐苍白。贫血重度，有黄疸及肝、脾大。生长发育迟缓，骨质疏松，甚至发生病理性骨折；额部隆起，鼻梁凹陷。眼距增宽，呈特殊面容。靶形细胞在1035。第四节 自身免疫性溶血性贫血根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不同，AIHA可分为温抗体型和冷抗体型两种。 （一）温抗体型自身免疫性溶血性贫血其抗体一般在37时最活跃，主要是IgG，少数为IgM，为不完全抗体。 （二）冷抗体型自身免疫性溶血性贫血冷抗体在20时最活跃，主要是IgM。 （三）实验室检查 直接法抗人球蛋白试验(Coombs试验)是测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体较敏感的方法，为诊断AIHA的重要指标。 （四）治疗 1、糖皮质激素 为治疗温抗体型AIHA的主要药物。 2、脾切除 术后复发病例再用糖皮质激素治疗，仍可有效。3、免疫抑制剂指征如下：糖皮质激素和脾切除都不缓解者；脾切除有禁忌者；泼尼松量需l0mgd以上才能维持缓解者。硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤等均为常用的免疫抑制剂。第五章 骨髓增生异常综合征 【FAB分型和WH0分型】 （一）FAB分型 难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-T）外周血原始细胞5%，骨髓原始细胞>20%而<30%；或幼粒细胞出现Auer小体； （二）WHO分型1997年WHO对MDS的分型进行修改，首先将CMML列入骨髓增殖性疾病类，而不再归MDS。取消RAEB-T。MDS分型如下： 1.RA：难治性贫血。RA主要限于仅红系病态造血异常。