(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准.pdf

70+120+120+70m70+120+120+70m 连续梁桥连续梁桥 及及 80+140+140+80m80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案连续刚构桥施工方案晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准功能检查科室（B 超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B B 超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和 1212 导同步心导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；学诊疗技术；提供营养膳食；2.2.超声和心电图检查提供每天超声和心电图检查提供每天 2424 小时急诊服务和床旁服务。小时急诊服务和床旁服务。3.3.建立临床医技联席会议制度，建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。会后及时解决会议提出的问题。4.4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。应的资质要求。（二）评价指标1.1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度9090。2.2.治疗饮食就餐率达到或超过治疗饮食就餐率达到或超过 95%95%。（三）功能检查科室质量考核标准一 功能检查科室质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法1 170+120+120+70m70+120+120+70m 连续梁桥连续梁桥 及及 80+140+140+80m80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案连续刚构桥施工方案B B 超工作满足临床需要，能够提供超工作满足临床需要，能够提供 2424 小时急诊服务。小时急诊服务。超声自检查开始到出具结果时间超声自检查开始到出具结果时间3030 分钟。急危重病人床边分钟。急危重病人床边 B B 超超自接到电话应自接到电话应 1010 分钟内到位。分钟内到位。1.现场检查，现场检查，2424 小时存在脱岗扣小时存在脱岗扣 2020 分；分；2.现场查看或临床科室调查超声报告超过现场查看或临床科室调查超声报告超过 3030 分钟分钟出具报告扣出具报告扣 5 5 分；分；急危重病人床边急危重病人床边 B B 超超 1010 分钟不能到分钟不能到诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被 位扣位扣 1010 分；分；污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进 3.违反院感要求每次扣违反院感要求每次扣 1010 分；分；行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械4.查查 B B 超登记本、超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，光盘等统计彩超检查阳性率，每每B 超室应做到一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用；应做到一人一用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用；下降下降 1%1%扣扣 5 5 分；分；彩超检查阳性率应彩超检查阳性率应70%70%。5.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局关于禁止贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局关于禁止 别发放满意度调查表；别发放满意度调查表；非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定（国家（国家6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣 2020 分；分；计划生育委员会计划生育委员会 8 8 号令）号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定。学需要的胎儿性别鉴定。心电图心电图报告书写规范；心电图报告书写规范；报告医师经过培训，并具有执业医师资格。报告医师经过培训，并具有执业医师资格。1.1.抽查超声、心电图、脑电图报告各抽查超声、心电图、脑电图报告各 1010 份，报告份，报告单书写不合格扣单书写不合格扣 1010 分；分；2.2.报告医师的资质不符合规定扣报告医师的资质不符合规定扣 1010 分；分；营养师具有相应资质；营养师具有相应资质；治疗饮食就餐率达到或超过治疗饮食就餐率达到或超过 95%95%。1.1.营养师无资质扣营养师无资质扣 1010 分；分；2 2 查糖尿病、查糖尿病、肝硬化、肝硬化、肾病综合症等病历各肾病综合症等病历各 5 5 份查份查治疗饮食率，每低于治疗饮食率，每低于 1%1%扣扣 5 5 分。分。1.1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安 少开展一次扣分；少开展一次扣分；未及时报告和处理扣分；未及时报告和处理扣分；营养室医疗服务 全意识。全意识。安全 2.2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。和指任务1.1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没科室 有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、质量 评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。管理2.2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担 50%50%。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金令性会公益性活动。会公益性活动。3.3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；小组 项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规 的的 35%35%职责 章制度执行情况，发现问题，及时纠正。章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。管理工作。1.1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%50%。科室 和指导；和指导；医院管理职责理理相关指标患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度9090。医院感染管理满意度每下降满意度每下降 1%1%扣扣 5 5 分。分。感染 题提出控制措施并指导实施；题提出控制措施并指导实施；3.3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理4.4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管小组 委员会或者医疗机构负责人报告；委员会或者医疗机构负责人报告；年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金2.2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问 的的 15%15%2 270+120+120+70m70+120+120+70m 连续梁桥连续梁桥 及及 80+140+140+80m80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案连续刚构桥施工方案质量考核内容及标准1.1.是否根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制是否根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；定并落实医院感染管理的各项规章制度；评分方法未根据本科实际情况制定相关制度扣未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 5 分；制度分；制度未落实每项扣未落实每项扣 1010 分；分；2.2.是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院1.1.科室未建立感染管理小组扣科室未建立感染管理小组扣 5 5 分；分；感染管理组织体系；感染管理组织体系；2.2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担分，院感小组成员承担 50%50%。年终院感扣分，末五名。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的扣除该科科主任院长基金的 15%15%3.3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；4.4.医院的建筑布局、设施是否合理；医院的建筑布局、设施是否合理；5.5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程是否符合医院感染控制要求。和医院感染报告制度；和医院感染报告制度；7.7.是否按规定报告；是否按规定报告；病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等9.9.是否存在违反规范的情况。是否存在违反规范的情况。血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率相关感染等。上述医院感染率10%10%11.11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣无制度扣 5 5 分；分；1 1 项制度未落实扣项制度未落实扣 1010 分；分；职业暴露防护制度。职业暴露防护制度。12.12.是否存在违反手卫生规范的情况。是否存在违反手卫生规范的情况。14.14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。灭菌；并进行效果监测。15.15.监测效果是否达标。监测效果是否达标。16.16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。17.17.是否按检查结果选用抗菌药物；是否按检查结果选用抗菌药物；18.18.是否按规定进行耐药菌株监测是否按规定进行耐药菌株监测19.19.是否建立员工职业安全制度；是否建立员工职业安全制度；20.20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露是否及时报告21.21.相关评价指标相关评价指标医院感染现患率医院感染现患率1010，特殊科室如，特殊科室如 ICUICU、血液科、肿瘤科、血液科、肿瘤科1515医院感染现患调查实查率医院感染现患调查实查率9696。医疗器械消毒灭菌合格率医疗器械消毒灭菌合格率 100100。患者安全目标管理质量考核内容及标准评分方法每超过每超过 1%1%扣扣 5 5 分；分；每下降每下降 1%1%扣扣 2 2 分；分；每下降每下降 1%1%扣扣 1010 分；分；违反手卫生规范，每次扣违反手卫生规范，每次扣 5 5 分；分；重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣灭菌，每件次扣 2020 分；分；监测效果不达标，每次扣监测效果不达标，每次扣 1010 分；分；未按规定进行病原学检查和药敏试验，未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣每例次扣 5 5 分；分；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 1010 分；分；按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 5 分；分；未建立员工职业安全制度扣未建立员工职业安全制度扣 5 5 分；制度未落实扣分；制度未落实扣1010 分；分；发生职业暴露未报告扣发生职业暴露未报告扣 1010 分；分；违反规范每次扣违反规范每次扣 5 5 分分未按规定时限报告每例扣未按规定时限报告每例扣 5 5 分；漏报分；漏报 1 1 例扣例扣 1010 分分未建立目标管理责任制扣未建立目标管理责任制扣 5 5 分；责任一处未落实分；责任一处未落实扣扣 5 5 分；分；设施布局不合理扣设施布局不合理扣 5 5 分；分；工作流程不符合要求每项扣工作流程不符合要求每项扣 5 5 分；分；6.6.是否建立医院感染的病例监测、是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测必要的环境卫生学监测未建立制度扣未建立制度扣 5 5 分；分；8.8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾包括感染性疾未制定制度扣未制定制度扣 5 5 分；分；10.10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、包括呼吸机相关性肺炎、每超过每超过 1%1%扣扣 2 2 分（总计分（总计 1010 分）分）；13.13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣相关证明未进行审核，每次扣 2020 分；分；查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在每一环节执行不到位每次扣每一环节执行不到位每次扣 1010 分，由此导致的差错扣每分，由此导致的差错扣每前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如以房间或床号作为识别的唯一依据）以房间或床号作为识别的唯一依据）3 370+120+120+70m70+120+120+70m 连续梁桥连续梁桥 及及 80+140+140+80m80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案连续刚构桥施工方案有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正执行不到位每次扣执行不到位每次扣 1010 分，由此导致的差错扣每次扣分，由此导致的差错扣每次扣 3030 分分作作急诊、病房、手术室、急诊、病房、手术室、ICUICU、产房之间流程）的患者识别措施、产房之间流程）的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣查对制度每一环节执行不到位每次扣 1010 分，由此导致的分，由此导致的”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的、手术室、新生儿科、手术室、新生儿科/室）室）ICUICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带室患者未建立腕带此导致的差错扣每次扣此导致的差错扣每次扣 3030 分；分；每个部门落实不到位扣每个部门落实不到位扣 1010 分；分；处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录药品管理，有误用风险的药品管理制度药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范规范导致的差错扣每次扣导致的差错扣每次扣 3030 分；分；药柜无专人管理扣药柜无专人管理扣 1010 分，误用风险的药品无醒目标志并分，误用风险的药品无醒目标志并医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明未认真核对每次扣未认真核对每次扣 1010 分，由此导致的差错扣每次扣分，由此导致的差错扣每次扣 3030 分分射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣发现一次存在药物配伍禁忌扣 2020 分，由此导致的差错扣分，由此导致的差错扣安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注违法规范每次扣输液配制和输注违法规范每次扣 2020 分；由此导致的差错分；由此导致的差错使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次未加强巡视和观察扣未加强巡视和观察扣 1111 分；分；护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导临床药师未履行职责每发现临床药师未履行职责每发现 1 1 例不合理用药扣临床药师例不合理用药扣临床药师 5 5临床药师未提供咨询服务扣临床药师未提供咨询服务扣 5 5 分。分。每一例不合理使用抗菌药物扣每一例不合理使用抗菌药物扣 2020 分；分；在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣 1010 分，分，由此导致由此导致患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检导致的差错扣导致的差错扣 3030 分；分；通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和进行复述确认无误后方可提供医师使用进行复述确认无误后方可提供医师使用接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并1010 分；由此导致的差错扣每次扣分；由此导致的差错扣每次扣 3030 分；分；患者、手术部位及术式发生错误医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣 1010 分；由分；由3030 分；分；手术部位未标志每次扣手术部位未标志每次扣 1010 分；分；未制定扣未制定扣 5 5 分。分。志制度志制度制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程手卫生，落实医院感染控制的基本要求并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设 每一环节不合要求扣每一环节不合要求扣 5 5 分；分；供必需的保障与有效的监管措施供必需的保障与有效的监管措施在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性未遵循无菌操作规范每次扣未遵循无菌操作规范每次扣 1010 分；由此导致感染每次扣分；由此导致感染每次扣菌医疗器械菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣使用不合格的无菌医疗器械每次扣 1010 分；由此导致感染分；由此导致感染的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣不合要求扣 1010 分；分；手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣 1010 分；分；。应当遵循的医院感染控制的基本要求。应当遵循的医院感染控制的基本要求室“危急值”报告制度未制定或不合实际扣未制定或不合实际扣 5 5 分；分；每一环节不合要求扣每一环节不合要求扣 5 5 分；分；“危急值”报告制度“危急值”报告制度应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计 包含项目不符合实际情况扣包含项目不符合实际情况扣 5 5 分；分；化部分凝血活酶时间等化部分凝血活酶时间等报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运 每一环节不合要求扣每一环节不合要求扣 5 5 分；分；，并认真落实，并认真落实者跌倒事件发生4 470+120+120+70m70+120+120+70m 连续梁桥连续梁桥 及及 80+140+140+80m80+140+140+80m 连续刚构桥施工方案连续刚构桥施工方案接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣 1010 分；分；标识等办法防止患者跌倒事件的发生标识等办法防止患者跌倒事件的发生未建立报告与伤情认定制度和程序扣未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 5 分；分；未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣 1010 分；分；护理人员配备不足扣护理人员配备不足扣 5 5 分；分；认定制度和程序认定制度和程序防范制度与措施防范制度与措施的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为 1 1：0.40.4）者压疮发生未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣 5 5 分；分；未认真实施防范压疮的措施每个环节扣未认真实施防范压疮的措施每个环节扣 1010 分；分；无压疮诊疗与护理规范扣无压疮诊疗与护理规范扣 5 5 分；分；报告制度和程序报告制度和程序防范制度与措施防范制度与措施范实施措施范实施措施安全（不良）事件发现发现 1 1 例医疗安全不良事件未主动报告扣例医疗安全不良事件未主动报告扣 1010 分；分；未进行“医院安全文化”建设活动扣未进行“医院安全文化”建设活动扣 5 5 分；分；未进行针对性的医疗质量持续改进扣未进行针对性的医疗质量持续改进扣 1010 分；分；护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告系统网上报告活动”建设活动”建设活动院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进医疗安全诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择 未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣 5 5 分；分；与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要未告知每次扣未告知每次扣 5 5 分；分；未公开扣未公开扣 5 5 分；分；者投诉的主管部门、投诉的方式及途径者投诉的主管部门、投诉的方式及途径饱食终日，无所用心，难矣哉。论语阳货5 5