实习、住院医师规范化培训临床技能考核评分表1.pdf

附表二：20182018 年实习医生临床技能考核评分表年实习医生临床技能考核评分表姓名实习医院病史采集+体格检查病历书写第一部分得分回答问题及病例分析合合计计第二部分得分总总分分评定人员评定人员评定时间评定时间操作考核评分编号所在科室表表 1 1病史采集评分表病史采集评分表姓名实习医院评分项目基本常识编号所在科室评分要素检查者自我介绍（姓名、职务或职责）检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况主要症状及时间现病史伴随症状及诱因诊疗经过及目前一般状况既往及家族既往就诊经过既往治疗用药标准分32551031得分询问病史史个人史(强调药物过敏史）家族史收集资料技巧22322用语技巧交流技巧医生态度合合计计4040（注:与表 2 合计成 100 分后,再折合成总分 40 分计入第一部分成绩)表表 2 2体格检查评分表体格检查评分表姓名实习医院评分项目编号所在科室评分要素暖手和听诊器、准备各种检查用具眼：结膜、巩膜、对光反射头、浅表淋巴结：颈部、颌下、锁骨上、腋下淋巴结口腔皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白等颈部:颈强直、甲状腺触诊胸部胸部标准分得分114122（10）22123(10）523（5）3体(叩诊)上下左右对比，不要求肺尖和肺下界活动度叩诊格系统检查检(听诊)至少 2 个呼吸周期,包括胸背部听诊，上下左右对比查心（望诊、触诊）心尖搏动(叩诊、听诊）5 个瓣膜听诊区均需听诊腹部腹部（望诊、触诊）全腹浅和深触诊,肝脾触诊，脾需要侧位触诊（叩诊）包括移动性浊音，不要求脾区叩诊(听诊）肠鸣音神经系统及四肢神经系统及四肢巴氏征、膝反射肺（望诊、触诊）呼吸运动下肢水肿（一定检查双侧)足背动脉、挠动脉搏动（一定检查双侧)体格检查系统性与规范化重点查体根据病例特点重点器官检查（可超出上述系统查体范围)查体熟练有序，完成及时1171076060合合计计(注：与表 1 合计成 100 分后，再折合成总分 40 分计入第一部分成绩）表表 3 3病历书写评分表病历书写评分表姓名实习医院评分项目完成及时格式规范内容完整真实病历质量术语表达确切字迹清楚分析合理诊断正确总分总分评分要素编号所在科室标准分10152515101510100100得分（注：折合成 20 分后计入第一部分总分）表表 4 4回答问题及病例分析考核评分表回答问题及病例分析考核评分表姓名实习医院编号所在科室标准分评分项目评分要素手术科室非手术科室得分诊断与依据鉴别诊断与分析检查项目与原则治疗原则与方案预后判断与分析思路与逻辑性知识面(广度与深度）对本学科医疗进展的了解总总分分诊断明确，依据充分鉴别诊断准确，分析得当检查项目得当治疗方案明确有效预后判断准确思路敏捷，逻辑性强知识面广且深了解本学科医疗进展情况20101520151055100100201015205101010100100（注：折合成 40 分后计入第一部分总分)表表 5 51 1诊疗技术操作考核评分表（非手术科室）诊疗技术操作考核评分表（非手术科室）姓名实习医院评分项目编号所在科室评分要素术前准备（包括病人准备、操作准备等)无菌观念（包括带手套方法、消毒、铺巾等）部位（包括体位选择、穿刺部位及麻醉方法等)诊疗技术操作(名称手术或诊疗技术操作程序及熟练程度）器械的合理使用观察病人反应及处理术后处理(记录是否完整、送检项目是否齐全等）辅助检查基本操作规范，技术娴熟标准分1010102515101010得分总总分分100100备注:请注明诊疗技术操作名称。表表 5 52 2手术操作考核成绩评定表（手术科室）手术操作考核成绩评定表（手术科室）姓名实习医院评分项目无菌操作严密基本操作规范手术技巧熟练手术操作(名称解剖层次清晰）术野显露清楚器械使用合理应变能力敏捷辅助检查总分基本操作规范，无菌观念强,技术熟练评分要素编号所在科室满分1515151510101010100得分备注：请注明手术操作名称。