2021年-急性阑尾炎临床路径表.pdf

表 3急性阑尾炎临床路径表适用对象:住院日期:患者年月日ICD-10:出院日期:年月日天门诊号:住院号:标准住院天数:5 7天实际住院天数:姓名:性别:年龄:住院天数住院第 1天（急诊手术）第一诊断为急性阑尾住院第 2天（术后第 1天）住院第 3天(术后第 2天)询问术后一般情况，观察伤口。询问术后一般情况，观察伤口。临床诊断炎（单纯性、化脓性、坏疽与性及穿孔性）需行阑尾切除病情评估术。询问病史，体格检查书写病历 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后第 1天病程记录 观察肠功能恢复情 观察切口情况 切口换药 完成术后第 2天病程记录 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗上级医师、术者查房制定治疗方案主要诊疗工作完善相关检查和术前准备向患者或家属交代病情、况，酌情开始进食签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 完成手 术记录和术 后病程记录向患者及家属交代病情及术后注意事项长期医嘱：长期医嘱：二级护理术后半流食长期医嘱：二级护理术后半流食临时医嘱：根据患者情况决定检查项目一级护理临时医嘱：术前禁食水手术医嘱急查血、尿常规（如门重点医嘱诊未查）急查凝血功能 肝功能、肾功能 感染性疾病筛查 心电图胸透或者胸部 X 光片、腹部立位 X 光片（必要时）护理与健康教育入院评估：一般情况、观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况、切口情况患者下床活动，观察患者是否排气营养状况、心理变化等术前准备术前宣教饮食指导变异有原因：无有原因：无有原因：无特殊医嘱白班护士签名小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名住院天数住院第 4天询问术后一般情况，观察伤口。住院第 5天住院第 5-7 天临床诊断与病情评估询问术后一般情况，询问术后一般情况，观察观察伤口。伤口。上级医师查房观察切口情况，有检查切口愈合情况与换药切口一期愈合，7 天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录通知护士站办理出院临时医嘱：通知出院复查血常规及相关生化指标3 天病程记录完成术后第无感染果检查及分析化验结主要诊疗工作观察患者切口有无血肿、渗血观察患者进食情况、生命体征长期医嘱：长期医嘱：二级护理三级护理普食重点医嘱半流食临时医嘱：复查血常规及相关护理与健康教育变异指标观察患者一般状况观察患者一般状况协助患者办理出院手续出院指导及切口情况动，促进肠功能恢复及切口情况鼓励患者下床活动，鼓励患者下床活促进肠功能恢复有原因：无有原因：无特殊医嘱护理签名医生签名有原因：无白班小夜大夜白班小夜夜大白班小夜大夜