南昌大学医院体格检查表.pdf

南昌大学医院体格检查表姓名文化程度籍贯既往病史家族病史左视力右性别民族年龄职业婚否半身脱帽相片所在单位医院章骑缝矫正色左辨医生意见：视力右力眼左砂眼五官科耳右其它眼疾听力左右耳疾鼻类鼻嗅觉疾病唇颚咽喉口吃龋齿唇齿脓齿脱落槽漏其它签名：身长体重淋外科巴四肢肛门公斤呼吸差公分公分胸围公分皮肤医生意见：甲状腺脊柱平足关节疝其它签名：脉搏次/1 分钟血压营养状况/毫米水银柱医生意见:内科发育状况神经及精神养病心脏及血管养病腹腔器官疾病月经史其它签名：化验结果(肝功能)化验员签名：X 线或缩影检查医生签名：医生签名：其它医院意见医院公章年月日备注说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；砂眼按程度不同分为四期，记录为、；口吃填写轻、中、重；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。