Morse跌倒危险因素评估量表.pdf

Morse 跌倒危险因素评估量表 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT*医院患者自理能力评估表患者自理能力评估表病区：床号:姓名：性别：年龄：住院号：序号序号项项 目目评分评分101进 食5050501050105控制大便50106控制小便50107如 厕50158床椅转移1050159平地行走10501010上下楼梯50自理需部分帮助需极大帮助或完全依赖自理需部分帮助自理（梳头、刷牙、剃须等）需部分帮助自理需部分帮助需极大帮助自理需部分帮助（偶有失禁）需极大帮助（失禁或昏迷）自理需部分帮助（偶有失禁）需极大帮助（失禁、昏迷或导尿）自理需部分帮助需极大帮助自理需部分帮助需极大帮助，能坐完全依赖他人独立步行（可用辅助器）需部分帮助需极大帮助（在轮椅上行动）完全依赖（不能步行）独立上下楼梯需部分帮助需极大帮助（不能上下楼梯）总评分：BrathBrath 指数评定结果：正常总分指数评定结果：正常总分 100100 分分评分时间：评分者：9595 分以上分以上：生活完全自理（医嘱：三级护理、二级护理，但 70 岁以上、6 岁以下患者除外)61-9561-95 分分：轻度依赖，生活基本自理（医嘱：二级护理)41-6041-60 分分：中度依赖，大部分需要帮助（医嘱：一级护理、二级护理)0-400-40 分分：重度依赖，全部需要他人照护（医嘱：特级护理、一级护理)请参照基础护理服务项目落实相应基础护理工作总评分：评分时间：评分者：标标 准准入院评估入院评估实际评分实际评分再次评估再次评估实际评分实际评分23洗 澡修 饰4穿 衣Morse 跌倒危险因素评估量表123456近 3 个月内有无跌倒无=0，有=15病人有两个或两个以上诊无=0，有=15断无/卧床休息/护士辅助=0，拐杖/手杖/使用行走辅助用具助行器=15，依扶家具行走=30静脉输液无=0，有=20正常/卧床不能移动=0，虚弱乏力=10，步态功能障碍/残疾=20量力而行=0，高估自己的能力/忘记自己认知状态受限制=15总分评分评价：危险程度MFS分值措施零危险0-24一般措施25-45低度危险标准预防跌倒措施高度危险45高危险防止跌倒措施Morse跌倒评分说明：1、病人在近三个月内有跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为15 分，如果没有为 0分。2、病人有两个或两个以上医学诊断评分为 15 分，只有一个诊断为 0 分。3、病人使用拐杖/手杖/助行器则评分为 15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为 0分。4、静脉输液：病人正在进行静脉输液（留有静脉置管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药)均评分为 20 分，没有为 0 分。5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为 0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过 65 岁或存在体位性低血压：评分为 10分。乏力：评分为 10 分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。功能障碍/残疾步态：评分为 20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。6、认知状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为 15分，正常为 0分。预防压疮监控上报表一、一、BradenBraden 压疮风险因素评估表压疮风险因素评估表项项目目感觉潮湿活动力移动力营养1 1 分分完全受限持续潮湿卧床完全无法移动非常差2 2 分分非常受限潮湿可以坐椅严重受限可能不足够3 3 分分轻度受限有时潮湿偶尔行走轻度受限足够4 4 分分未受损评分评分很少潮湿经常行走未受限非常好评估者：评估时间：总分：注：评分18 分，提示病人有发生压疮的风险，必须采取预防措施。其中评分 14-18分为低风险；评分 12-14 分为中风险，评分 9-12 分为高风险，评分9 分为极高风险。