医院医疗质量安全管理体系.pdf

射人医发（2013）号射洪县人民医院射洪县人民医院关于成立医院质量安全管理组织的通知关于成立医院质量安全管理组织的通知各科室：为适应医院管理、决策科学性的需要，根据卫生部三级综合医院评审标准（2011）要求，经院务会研究，决定成立医院质量安全管理委员会，协调各管理委员会工作，现将其职能职责及组成人员名单印发你们，希各质量委员会加强管理，认真履行职责，严把环节质量关，提高医疗质量，保证医疗安全。附件：1.医院质量安全管理委员会成员及职责2.医院质量安全管理组织构架图射洪县人民医院2013 年 2 月 28 日文档附件一：射洪县人民医院射洪县人民医院医院质量安全管理委员会名单医院质量安全管理委员会名单一、医院质量安全管理委员会名单主任：杨成虎常务副主任：贺建军副主任：胥敏蒋久富冯峰蒲昭谦羊明委员：杨止良文陆林林春华杨淦叶素清杨云华范秀华杨绪覃斌黄林昌余燕宁小洪许海彬任兴军李再元叶林贺时飞二、医院质量安全管理委员会分组情况：（一）医疗质量管理委员会，办公室负责人：杨止良；（二）医疗安全管理委员会，办公室负责人：文陆林；（三）护理质量安全管理组织，办公室负责人：林春华；（四）伦理委员会，办公室负责人：范秀华；（五）医院感染管理委员会，办公室负责人：叶素清；（六）药事管理与药物治疗学委员会，办公室负责人：杨绪；（七）病案管理委员会，办公室负责人：杨云华；（八）输血管理委员会，办公室负责人：覃斌；（九）放射诊疗质量管理委员会，办公室负责人：黄林昌；（十）医学装备管理委员会，办公室负责人：余燕；各质量管理组织定期进行质量与安全培训工作、专题研文档究质量与安全工作，各委员会召开相关质量与安全会议每年不少于 2 次、定期向医疗质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。三、医院质量安全管理委员会工作职责：在院长领导下，由各分管院长推动相关管理工作，协调医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量等管理委员会管理工作，定期研究医疗质量管理等相关问题，依据质量管理活动的相关数据，为院长决策提供科学依据，持续改进工作方案。四、大科质量安全管理小组：（一）大内科：许海彬、葛晓红负责大内科的医疗、护理等质量与安全管理、实时做好环节质量控制、每月定期提交质量检查报告。（二）大外科：宁小洪、向征负责大外科的医疗、护理等质量与安全管理、实时做好环节质量控制、每月定期提交质量检查报告。（三）医技科室：任兴军负责各相关科室质量安全管理与评价分析、落实报告审核制度，定期进行质量、仪器使用情况检查、每月定期提交质量检查报告。（四）门诊部：李再元负责门诊部的医疗、护理等质量与安全管理、实时做好环节质量控制、每月定期提交质量检查报告、优化服务流程。文档五、各科室质控小组：组成：科主任、护士长、诊疗小组长。科室质控小组职责：在科主任领导下负责本科室的质量安全管理教育和培训；负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况经常进行监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；按照院感、医疗质控要求，严格本科的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有 1 次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；负责科室质量监测指标报送，及时报送运行病历、评审病历整改反馈单；加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，提高医疗水平。根据卫生部三级综合医院评审标准（2011）的要求，病房诊疗小组组长由 5 年以上高年资主治医师或副主任医师以上人员担任，对住院病人处理及时、治疗和检查适宜、用药合理性负责。附件二：文档射洪县人民医院射洪县人民医院医院质量安全管理组织构架图医院质量安全管理组织构架图院长院长医院质量安全管理委员会医院质量安全管理委员会各分管院长各分管院长药药医医医医事事病病学学院院管管案案伦伦感感理理质质理理染染与与量量委委管管药药管管员员理理物物理理会会委委治治委委员员疗疗员员会会学学会会委委员员会会大外科大外科医技科室医技科室外外 科科 各各各各 医医 技技 科科临临 床床 科科室：室：主任主任控控 小小 组组室：主任室：主任质质室室 内内 质质 护护 士士医医疗疗质质量量管管理理委委员员会会医医疗疗安安全全管管理理委委员员会会护护理理质质量量安安全全管管理理组组织织输输血血质质量量管管理理委委员员会会放放射射诊诊疗疗质质量量管管理理委委员员会会医医学学装装备备管管理理委委员员会会大内科大内科门诊部门诊部内内 科科 各各临临 床床 科科室：主任室：主任 护护 士士长、诊疗长、诊疗小小 组组 医生、护医生、护士等士等长、诊疗长、诊疗小小 组组 医生、护医生、护士等士等控控 室室 间间 质质评医生、评医生、技术员等技术员等文档门门 诊诊 部部主主 任任 护士长、护士长、质质 控控 小小组组 医医生、护士生、护士等等