医院感染管理质量控制与考评制度.pdf

K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分医院感染管理质量控制与考评制度根据卫生部根据卫生部医院感染管理办法医院感染管理办法及安徽省及安徽省医院感染办法实施医院感染办法实施细则细则的要求，的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，院感办根院感办根据据 安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准的要求的要求我院实际情况我院实际情况结合结合分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。评分标准。一、考评方法：一、考评方法：1 1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理办公室随时进行日常考评；染管理办公室随时进行日常考评；综合考评每月一次；综合考评每月一次；院部组织的季院部组织的季度考评有院长、度考评有院长、护理部、护理部、医务科共同参于，医务科共同参于，不论何种考评应及时做好不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。考核记录，科室负责人签字生效。2 2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行、考核要求及评分指标、扣分理由、实行 100100 分制。分制。室满分是室满分是 100100 分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。二、考评内容：二、考评内容：1 1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。2 2、科室院感管理组织制度建设及落实。、科室院感管理组织制度建设及落实。3 3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。4 4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；监控及医院感染调查表填写质量；5 5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。作。重点检查高危科室如手术室、重点检查高危科室如手术室、产科、产科、母婴同室、母婴同室、内镜室、内镜室、检验科、检验科、1 1页脚内容页脚内容每个科每个科K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分供应室、治疗室等；供应室、治疗室等；6 6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7 7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量；消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况；医院感染管理手册的填写质量；8 8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。并进行分析反馈。9 9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作；、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作；1010、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况；、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况；1111、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的职业暴露后的上报的登记等情况；上报的登记等情况；1212、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况；、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况；1313、随时提问医院感染应知应会知识，随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训每半年检查一次科内培训制度执行情况；制度执行情况；三、检查结果与反馈三、检查结果与反馈1 1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2 2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。题应有书面的整改措施。3 3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。整改不符合要求的报分管院长。四、日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当四、日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。其考评结果报医院质控小组。月考评中。其考评结果报医院质控小组。2 2页脚内容页脚内容K1+478K1+478K1+5888K1+5888 段左侧片石混凝土挡土墙第段左侧片石混凝土挡土墙第 1 1 部分部分五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%10%，护，护理定为理定为 20%20%；你知道你能做到，别人觉得你也许可以做到，那么，少废话，做到再说，其他的怨气都是虚妄。自己没有展露光芒，就不应该怪别人没有眼光。3 3页脚内容页脚内容