《循证医学绪论》PPT课件.ppt

循循 证证 医医 学学Evidence Based MedicineEvidence Based MedicineCompany name 那么你是那么你是否想过：你的否想过：你的检查方法检查方法治疗措施治疗措施相关建议相关建议是最好的？是最好的？最有效的？最有效的？最有价值的？最有价值的？引引 言言 当患者走当患者走进医院就诊的进医院就诊的时候，你会？时候，你会？问诊问诊查体查体辅助检查辅助检查治疗治疗相关建议相关建议随访随访2Company name3引引 言言我一定要我一定要开开刀刀吗？吗？我我该该不不该该吃吃药？药？这种药效果好吗？这种药效果好吗？我我还还能活多久能活多久？她该做什么检查？她该做什么检查？保守治疗？手术？保守治疗？手术？吃吃哪种药好？哪种药好？预后怎样？预后怎样？Company name引引 言言4上级医生上级医生指示指示著名专家著名专家个人经验个人经验教科书教科书专业著作专业著作期刊文献期刊文献Company name引引 言言5 据统计，在国际范围内已拥有生物医学杂据统计，在国际范围内已拥有生物医学杂志志2500025000多种，每年发表的论著达两百多万篇，多种，每年发表的论著达两百多万篇，加上不完全统计的上千家网络系统，发表的信加上不完全统计的上千家网络系统，发表的信息资料难以计数！息资料难以计数！如此浩瀚的文献，任何人要全部阅读是不如此浩瀚的文献，任何人要全部阅读是不现实的。而且，其中良莠并存，精华与糟粕混现实的。而且，其中良莠并存，精华与糟粕混杂也是必然的。杂也是必然的。临床工作十分繁忙，阅读时间有限，但为临床工作十分繁忙，阅读时间有限，但为了提高医疗质量，发掘有价值的研究文献和研了提高医疗质量，发掘有价值的研究文献和研究成果应用于实践是很必要的。究成果应用于实践是很必要的。Company name引引 言言6 你的治疗方案要你的治疗方案要等待临床试验结果公等待临床试验结果公布！布！到底哪一份病历才到底哪一份病历才是真的？是真的？Company name引引 言言7 那么，什么样的文献或研究成果是精华那么，什么样的文献或研究成果是精华呢？其呢？其真实性真实性和和可靠性可靠性如何？临床如何？临床重要性重要性和和实用性实用性怎样呢？怎样呢？循证的目的：不能单凭临床经验或陈旧循证的目的：不能单凭临床经验或陈旧的或不够完善的理论知识指导临床实践。促的或不够完善的理论知识指导临床实践。促进将医学研究的最佳成果应用于临床。推动进将医学研究的最佳成果应用于临床。推动医疗质量提高和临床医学进步。医疗质量提高和临床医学进步。Company name8绪 论1 1循循证医学医学的基本的基本概概念念2 2循循证医学医学实践践的基的基础3 3循循证医学医学实践践的的类别5 5循循证医学医学实践践的目的及影的目的及影响响4 4循循证医学医学实践践的方法的方法Company name一、循证医学的概念一、循证医学的概念循证医学（循证医学（Evidence-based medicine,EBMEvidence-based medicine,EBM）即即遵循证据的医学遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。治疗措施。其核心思想是：医务人员在所有的临床医疗其核心思想是：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。建立在科学证据基础之上。9Company name一、循证医学的概念一、循证医学的概念（1 1）临床医生在获得了患者准确的临床依）临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下。据的前提下。（2 2）根据自己纯熟的临床经验和知识技能）根据自己纯熟的临床经验和知识技能等，分析并找出患者的主要临床问题。等，分析并找出患者的主要临床问题。（3 3）应用最佳、最新的科学证据作出对患）应用最佳、最新的科学证据作出对患者的诊治决策。者的诊治决策。10Company name二、循证医学的实践方式二、循证医学的实践方式（1 1）患者患者：尊重病人的选择和意愿，例如癌症病：尊重病人的选择和意愿，例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿。人要考虑到其经济情况及个人意愿。（2 2）医生医生：参照医师自己的临床经验和在检查病：参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料（正确、完善人过程中所得到的第一手临床资料（正确、完善地了解病史、体征及相关临床资料），临床医学地了解病史、体征及相关临床资料），临床医学是实践性很强的科学，医师的经验和技能在任何是实践性很强的科学，医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的。时候都是必不可少的。（3 3）证据证据：发掘和掌握当前医学研究成果并精选：发掘和掌握当前医学研究成果并精选出最佳证据。出最佳证据。（4 4）医疗环境医疗环境：硬件设施与技术条件和人员的结：硬件设施与技术条件和人员的结构组合是任何医疗决策实施的物质基础。构组合是任何医疗决策实施的物质基础。11Company name三、循证医学的产生与发展三、循证医学的产生与发展（一）循证医学的创始人（一）循证医学的创始人19711971年发表世界名著年发表世界名著Effectiveness and EfficiencyEffectiveness and Efficiency“应该使用已被恰当证明有应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施明显效果的医疗保健措施”“应用随机对照试验证据之应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。任何证据更为可靠。”12科克伦科克伦 (Cochrane,19091988)(Cochrane,19091988)Company name三、循证医学的产生与发展三、循证医学的产生与发展19931993年年CochraneCochrane协作网首任协作网首任主席；主席；美国内科医师学会杂志俱美国内科医师学会杂志俱乐部乐部（ACP Journal ACP Journal ClubClub）杂志主编；）杂志主编；循证医学循证医学（Evidence-Evidence-Based MedicineBased Medicine）杂志主编；）杂志主编；19971997年出版巨著：年出版巨著：Evidence-Based Medicine Evidence-Based Medicine:How to Practice and:How to Practice and Teach EBMTeach EBM牛津大学循证医学中心首任牛津大学循证医学中心首任主任。主任。13萨克特萨克特(Sackett,1934)(Sackett,1934)Company name三、循证医学的产生与发展三、循证医学的产生与发展Cochrane Cochrane 的学生；的学生；19921992年在英国创建了世界上年在英国创建了世界上第一个第一个CochraneCochrane中心中心英英国国Cochrane Cochrane 中心，并任该中中心，并任该中心主任；心主任；19931993年发起成立了年发起成立了Cochrane Cochrane 协作网；协作网；20002000年被英女王授予英国骑年被英女王授予英国骑士勋章。士勋章。14伊恩伊恩 .查默斯查默斯 (Iain Chalmers)(Iain Chalmers)Company name三、循证医学的产生与发展三、循证医学的产生与发展（二）循证医学的产生背景（二）循证医学的产生背景（1 1）疾病谱的改变；）疾病谱的改变；（2 2）临床流行病学的发展和成熟；）临床流行病学的发展和成熟；（3 3）系统评价引入临床流行病学；）系统评价引入临床流行病学；（4 4）最具有说明力的临床证据的出现；）最具有说明力的临床证据的出现；（5 5）医学模式的改变；）医学模式的改变；（6 6）信息加工和传播技术的发展。）信息加工和传播技术的发展。15Company name16三、循证医学的产生与发展三、循证医学的产生与发展step4step3step2step119911991年，年，“循证医学循证医学”这个名词第一次出现在医学文献中这个名词第一次出现在医学文献中19931993年在国际上成立了年在国际上成立了CochraneCochrane协作网（协作网（Cochrane CollaborationCochrane Collaboration，CCCC）19951995年年Dr.SackettDr.Sackett受聘于牛津大学，并建立了英国循证医学中心受聘于牛津大学，并建立了英国循证医学中心19991999年中国循证医学中心正式注册成为国际年中国循证医学中心正式注册成为国际CochraneCochrane协作网第协作网第1212个中心个中心1991（三）循证医学的发展简史（三）循证医学的发展简史199319991995Company name三、循证医学的产生与发展三、循证医学的产生与发展 （四）（四）CochraneCochrane协作网标志协作网标志 由一个圆形以及围绕圆形的两个粗体同心由一个圆形以及围绕圆形的两个粗体同心半环共同构成。半环共同构成。每一横线代表一个试验结果的可信区间，每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表垂直线（代表OR=1OR=1）将圆一分为二，可用）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧。横线与垂直线相接触或相交，于垂直线左侧。横线与垂直线相接触或相交，则表明该则表明该RCTRCT中的不同治疗措施间差异无统计中的不同治疗措施间差异无统计学意义。学意义。圆形图内下方的菱形符号代表圆形图内下方的菱形符号代表7 7个个RCTRCT的综的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。位于右边则表明治疗措施弊大于利。17Company name18绪 论1 1循循证医学医学的基本的基本概概念念2 2循循证医学医学实践践的基的基础3 3循循证医学医学实践践的的类别5 5循循证医学医学实践践的目的及影的目的及影响响4 4循循证医学医学实践践的方法的方法Company name一、高素质的临床医生一、高素质的临床医生应该具备以下素质或基础：应该具备以下素质或基础：（1 1）扎实的医学理论知识、临床技能；）扎实的医学理论知识、临床技能；（2 2）丰富的临床经验；）丰富的临床经验；（3 3）自觉地不断更新和丰富专业知识；）自觉地不断更新和丰富专业知识；（4 4）高尚的医德和全心全意为患者服务的精神。）高尚的医德和全心全意为患者服务的精神。19Company name二、最佳的研究证据二、最佳的研究证据指真实、可靠、实用的临床研究证据。指真实、可靠、实用的临床研究证据。20Company name三、临床流行病学的基本方法和知识三、临床流行病学的基本方法和知识 循证医学实践中，不管是循证医学实践中，不管是“找证据找证据”还是还是“用证据用证据”，都离不开临床流行病学的原理和方法。例如：都离不开临床流行病学的原理和方法。例如：（1 1）筛选最佳证据筛选最佳证据，必须运用临床流行病学原理与方法衡，必须运用临床流行病学原理与方法衡量每项研究设计是否科学、合理；量每项研究设计是否科学、合理；（2 2）运用临床流行病学对各类研究有严格评价学术标准，）运用临床流行病学对各类研究有严格评价学术标准，科学地科学地评价文献质量评价文献质量；（3 3）要分析文献中）要分析文献中研究结果的真实性研究结果的真实性，必须分析该研究是，必须分析该研究是否存在偏倚、混杂因素的影响及其可被接受的程度；否存在偏倚、混杂因素的影响及其可被接受的程度；（4 4）评价）评价文献的临床意义文献的临床意义，必然涉及终点指标的意义、测，必然涉及终点指标的意义、测量指标的准确程度、临床价值、统计分析与评价方法等量指标的准确程度、临床价值、统计分析与评价方法等知识；知识；（5 5）“用证据用证据”时，还会涉及研究证据的卫生经济学分析时，还会涉及研究证据的卫生经济学分析与评价及其被与评价及其被采用推广的实际意义采用推广的实际意义。21Company name四、患者的参与四、患者的参与病人总是对自己疾病的诊断、治疗、预后等问题病人总是对自己疾病的诊断、治疗、预后等问题极为关注，对医生寄予厚望；极为关注，对医生寄予厚望；另一方面，医生任何诊治决策的实施，都必须通另一方面，医生任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受与合作才回取得相应的效果。过病人的接受与合作才回取得相应的效果。所以，医患间平等友好的合作关系是成功实践循所以，医患间平等友好的合作关系是成功实践循证医学的又一关键。证医学的又一关键。22Company name23 它是实践循它是实践循证医学的物质基证医学的物质基础的一部分。础的一部分。五、现代医疗基本设施与条件五、现代医疗基本设施与条件 Company name24绪 论1 1循循证医学医学的基本的基本概概念念2 2循循证医学医学实践践的基的基础3 3循循证医学医学实践践的的类别5 5循循证医学医学实践践的目的及影的目的及影响响4 4循循证医学医学实践践的方法的方法Company name一、循证一、循证医医学的两种类型学的两种类型（一）提供证据（一）提供证据（DoerDoer）“证据提供者证据提供者”：主要包括临床流行病学家：主要包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、社会医学、临床各专业专家、医学统计学专家、社会医学家、医学信息工作者等。家、医学信息工作者等。（二）应用证据（二）应用证据（UserUser）“证据应用者证据应用者”：主要包括从事临床医学的：主要包括从事临床医学的医务人员、医疗管理和卫生政策的决策者等各领医务人员、医疗管理和卫生政策的决策者等各领域的医学专业人员。域的医学专业人员。25Company name二、循证医学实践的类别二、循证医学实践的类别26证据提供者证据提供者证据应用者证据应用者确定临床问题确定临床问题+任务任务收集与评价文献收集与评价文献提供最佳依据提供最佳依据正确地应用证据正确地应用证据专业基础专业基础与技能与技能临床实践者临床实践者 +临床流行病学研究方法临床流行病学研究方法+医学统计学医学统计学 +卫生经济学卫生经济学 +社会医学社会医学 +计算机技能计算机技能 +技术力量技术力量团队力量团队力量个体个体Company name27绪 论1 1循循证医学医学的基本的基本概概念念2 2循循证医学医学实践践的基的基础3 3循循证医学医学实践践的的类别5 5循循证医学医学实践践的目的及影的目的及影响响4 4循循证医学医学实践践的方法的方法Company name28确定需要解决的问题确定需要解决的问题检索有关的医学文献检索有关的医学文献严格评价文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策应用最佳证据，指导临床决策总结经验与评价能力总结经验与评价能力一、循证医学的实践步骤一、循证医学的实践步骤Company name29一、循证医学的实践步骤一、循证医学的实践步骤Company name一、循证医学的实践步骤一、循证医学的实践步骤（一）确定需要解决的问题（一）确定需要解决的问题病因问题病因问题 就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？诊断问题诊断问题 怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以确定或排除某种诊断？因素来选择和解释诊断试验，以确定或排除某种诊断？治疗问题治疗问题 怎样为患者选择利大于弊并价有所值的治疗方法？怎样为患者选择利大于弊并价有所值的治疗方法？预后问题预后问题 怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？预防问题预防问题 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病发生及通过筛怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？30Company name（二）检索有关医学文献（二）检索有关医学文献 循证医学杂志：循证医学杂志：双月刊，主要提供临床医学研究双月刊，主要提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的摘要文献加专家叙述。的最佳证据，为二次发表的摘要文献加专家叙述。网址：网址：Cochrane Cochrane图书馆：图书馆：主要提供有关临床随机对照治主要提供有关临床随机对照治疗性研究证据，以及高质量的系统评价。疗性研究证据，以及高质量的系统评价。网址：网址：临床证据：临床证据：每年出集，为文献摘要及分析评价每年出集，为文献摘要及分析评价资料。资料。网址：网址：31一、循证医学的实践步骤一、循证医学的实践步骤Company name32（三）严（三）严 格格 评评 价价 文文 献献真实性真实性重要性重要性实用性实用性一、循证医学的实践步骤一、循证医学的实践步骤Company name33得得 出出 评评 价价 结结 果果属最佳证据，联系患者具体情况，可指导临床决策属最佳证据，联系患者具体情况，可指导临床决策研究的证据尚难定论，仅作参考或待进一步研究和探讨研究的证据尚难定论，仅作参考或待进一步研究和探讨质量不高的文献，弃之不用质量不高的文献，弃之不用一、循证医学的实践步骤一、循证医学的实践步骤Company name34一、循证医学的实践步骤一、循证医学的实践步骤循证医疗决策循证医疗决策（四）应用最佳证据，指导临床决策（四）应用最佳证据，指导临床决策具体医疗环境具体医疗环境最佳证据最佳证据患者的患者的价值取向价值取向（五）总结经验与评价能力（五）总结经验与评价能力Company name实实 例例 解解 析析冠心病所致的急性心肌梗死（冠心病所致的急性心肌梗死（AMIAMI）是心血管病）是心血管病的危重疾患，其病死率可达的危重疾患，其病死率可达10%10%以上。以上。如何提高临床疗效，降低病死率，改善患者的预如何提高临床疗效，降低病死率，改善患者的预后，是临床医生和患者极其关注的问题。后，是临床医生和患者极其关注的问题。近年来从急性心肌梗死的发病机制角度，临床应近年来从急性心肌梗死的发病机制角度，临床应用用链激酶作溶栓疗法链激酶作溶栓疗法进行了大量的治疗性研究。进行了大量的治疗性研究。那么，根据不同的研究结果，能够证明这一疗法那么，根据不同的研究结果，能够证明这一疗法有效吗？有效吗？35Company name1 1、提出问题、提出问题用链激酶对用链激酶对AMIAMI患者溶栓治疗能降低其病死率吗？患者溶栓治疗能降低其病死率吗？36实实 例例 解解 析析Company name2 2、文献检索、文献检索 根据上述临床问题，确根据上述临床问题，确定检索文献的关键词：定检索文献的关键词：急性心肌梗死急性心肌梗死 溶栓疗法溶栓疗法 RCTRCT临床试验临床试验（限定单个（限定单个RCTRCT含含AMIAMI1 0001 000例）例）共检索到共检索到9 9篇文献，总病篇文献，总病例为例为58 60058 600例。例。37实实 例例 解解 析析Company name38实实 例例 解解 析析 3 3、严格评价文献、严格评价文献 运用临床流行病学及循证医学有关治疗性研究证据的运用临床流行病学及循证医学有关治疗性研究证据的严格评价标准，对这严格评价标准，对这9 9篇文献进行严格质量评价，并在此篇文献进行严格质量评价，并在此基础上进行系统评价，得出如下结论：基础上进行系统评价，得出如下结论：（1 1）溶栓疗法治疗）溶栓疗法治疗AMIAMI的总体效果如下表：的总体效果如下表：组别组别病死率病死率(%)绝对病死降低率绝对病死降低率(%)相对病死降低率相对病死降低率(%)救活一例需治疗病救活一例需治疗病例数例数试验组试验组9.61.918（95%CI：3%23%）56（95%CI：43%77%）对照组对照组11.5Company name（2 2）溶栓疗法治疗）溶栓疗法治疗AMIAMI分层分析的治疗效果：在该分层分析的治疗效果：在该系统评价中，将系统评价中，将AMIAMI病例心电图具急性损伤病例心电图具急性损伤STST段段变化及伴室内阻滞两个亚组的治疗结果，统计分变化及伴室内阻滞两个亚组的治疗结果，统计分析如下表：析如下表：39组别组别相对病死降低率相对病死降低率(%)AMI伴急性伴急性ST抬高组抬高组21AMI伴室内阻滞组伴室内阻滞组25实实 例例 解解 析析Company name（3 3）溶栓疗法治疗）溶栓疗法治疗AMIAMI的时相效应结果：的时相效应结果：该系统评价分析该系统评价分析AMIAMI发作后接受溶栓治疗，发作后接受溶栓治疗，对降低病死率的时相效应作了具体分析，结果显对降低病死率的时相效应作了具体分析，结果显示，如果晚治疗示，如果晚治疗1 1小时，就会丢失其生还率为小时，就会丢失其生还率为（1.60.61.60.6）；其中）；其中AMIAMI发作在发作在6 6小时内接受溶小时内接受溶栓疗法者效果最好，栓疗法者效果最好，1212小时后则疗效差。小时后则疗效差。40实实 例例 解解 析析Company name4 4、指导临床决策、指导临床决策上述结果提示：上述结果提示：（1 1）AMIAMI患者应用溶栓疗法对降低该病病死率具有患者应用溶栓疗法对降低该病病死率具有一定的临床价值；一定的临床价值；（2 2）AMIAMI发作发作6 6小时内接受溶栓疗法比晚用效果为小时内接受溶栓疗法比晚用效果为好；好；（3 3）AMIAMI伴有心电图伴有心电图STST抬高以及伴有室内阻滞者疗抬高以及伴有室内阻滞者疗效相对更好；效相对更好；这些证据需联系患者的具体临床特点参考应用。这些证据需联系患者的具体临床特点参考应用。5 5、在、在EBMEBM实践中验证其效果，提高认识实践中验证其效果，提高认识41实实 例例 解解 析析Company name42绪 论1 1循循证医学医学的基本的基本概概念念2 2循循证医学医学实践践的基的基础3 3循循证医学医学实践践的的类别5 5循循证医学医学实践践的目的及影的目的及影响响4 4循循证医学医学实践践的方法的方法Company name一、循证医学实践的目的一、循证医学实践的目的（一）加强临床医生的临床训练，提高专业（一）加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；能力，紧跟先进水平；（二）弄清疾病的病因或发病的危险因素；（二）弄清疾病的病因或发病的危险因素；（三）提高疾病早期的正确诊断率；（三）提高疾病早期的正确诊断率；（四）帮助临床医生为病人选择最真实、可（四）帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值且实用的治疗措施；靠、具有临床价值且实用的治疗措施；（五）改善患者预后和提高其生存质量；（五）改善患者预后和提高其生存质量；（六）促进管理决策的科学化；（六）促进管理决策的科学化；（七）有利于患者本身的信息检索，监督医（七）有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。疗，保障自身权益。43Company name二、循证医学实践对临床医学的影响二、循证医学实践对临床医学的影响1 1、促进临床医疗决策科学化，提高临床医、促进临床医疗决策科学化，提高临床医疗水平；疗水平；2 2、促进临床教学培训水平提高，培训素质、促进临床教学培训水平提高，培训素质良好的人材；良好的人材；3 3、发掘临床难题，促进临床与临床流行病、发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究；学科学研究；4 4、提供可靠的科学信息，有利于卫生决策、提供可靠的科学信息，有利于卫生决策的科学化；的科学化；5 5、有利于患者监督医疗，保障自身权益。、有利于患者监督医疗，保障自身权益。44Company name45四四 项项 要要 求求用扎实的临床基本功用扎实的临床基本功掌握患者的真实情况掌握患者的真实情况发掘临床问题发掘临床问题高度的热情高度的热情进取精神进取精神保持谦虚谨慎保持谦虚谨慎戒骄戒躁戒骄戒躁将循证医学作为将循证医学作为终身自我继续教育终身自我继续教育不断丰富和更新知识不断丰富和更新知识Company name思思 考考 题题循证医学的概念循证医学的概念循证医学实践的目的循证医学实践的目的循证医学实践的方法循证医学实践的方法46Company name47