《强化血糖控制》PPT课件.ppt

强化血糖控制强化血糖控制崔勤崔勤对糖尿病的认识对糖尿病的认识对糖尿病危害的认识 以往：抽象、感性 现在：具体、理性 正常冠脉血管正常冠脉血管糖尿病导致的血管弥漫性损害糖尿病导致的血管弥漫性损害粥样硬化导致的血管改变粥样硬化导致的血管改变危重病人的高血糖是应激状态下的正常反应，血糖不超过200250 mg/dl不做处理不需花费更多的精力与财力在血糖控制上以往对以往对SHG的认识的认识现在对现在对SHG的认识的认识当前的研究明确：SHG成为危重病人的独立死亡危险因素近年来重要血糖控制研究数据来源Van den Berghe(Belgium)Goldberg(Yale)Krinsley(Stanford)Furnary(Portland)Van den Berghe(2001)SICU方案：前瞻、随机、对照研究 病例数：1548目标血糖：80110 mg/dl结果：住院死亡率下降34%急性肾功能衰竭下降 41%输血量下降 50%The New England Journal of Medicine volVan den Berghe(2006)范围：内科ICU病例数：1200 结果：1、强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率 并无差异 2、在预防ARF，减少MV时间，缩短ICU滞留 和住院时间有显著差异结论：内科ICU中，强化胰岛素治疗显著降低危重病 人的发病率，而不是病死率 杂志名称及页码Krinsley J(stanford US,2003)范围：SICU时间：2003-4 2004-1病例数：800目的：评估强化胰岛素治疗方案的效果设计：强化组:BG140mg/dl 常规组：BG200mg/dl杂志名称及页码Krinsley J(stanford US,2003)结果：ARF减少 75%PRB输注减少18.7%住院死亡率下降29.3%ICU时间缩短 10.8%杂志名称及页码Furnary(Portland)病例数：2,933病种：CABG目的：评估死亡率与术后3天平均血糖 水平相关性结果：杂志名称及页码Furnary(Portland)CII 减少糖尿病患者心脏外科手术伤口感染率减少糖尿病患者心脏外科手术伤口感染率治疗分组治疗分组强化胰岛素输注方案强化胰岛素输注方案（n=1499）皮下注射胰岛素输注方案皮下注射胰岛素输注方案（n=1499）平均血糖平均血糖mg/dl(mmol/L)目标值：目标值：150200mg/dl(8.311.1)85%患者达标患者达标平均血糖平均血糖1991.4术后第一天血糖术后第一天血糖1760.8术后第一天血糖术后第一天血糖1811.2术后第一天血糖术后第一天血糖1791.5 47%患者达标患者达标平均血糖平均血糖2411.9术后第一天血糖术后第一天血糖2061.2术后第一天血糖术后第一天血糖1951.3术后第一天血糖术后第一天血糖1881.4 改变治疗的周改变治疗的周期期 最佳改善时间最佳改善时间 3天血糖控制满意天血糖控制满意 手术伤口感染手术伤口感染率率 0.8（减少（减少2.5 倍）倍）（12/1499）1.9%(19/968)杂志名称及页码Furnary(Portland)降低DSWIS的风险66，从而每年拯救了372个心脏手术病人降低死亡率57危重病人中新发ARF率下降75%CICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降Furnary(Portland)Portland血糖临床研究提示：2003的仍然支持1995年研究结果：3BG与DSWI发生率有直接关系鉴别出与感染明显相关的血糖切割点为175 mg/dl 在此点上DSWI 发生率显著上升对严格控制血糖治疗的认识对严格控制血糖治疗的认识SHG恶化病人预后成为独立危险因素严格血糖控制适用于所有高血糖(糖尿病或非糖尿病应激)的重症病人去除诱因后BG不能维持目标血糖水平的重症病人应积极实施严格血糖控制术中即应开始，并在ICU期间持续（35天）“血糖控制指导血糖控制指导”推荐意见：推荐意见：危重病人的血糖必须严格控制推荐目标血糖范围：70110 mg/dl (3.96.1 mmol/L)（国际）110150 mg/dl (6.18.3 mmol/L)（国内）波特兰标准波特兰标准(Portland protocol)(Portland protocol)目标定义清晰，流程简单血糖控制目标多年不断更新改善 150200 mg/dl(10年前)125175 mg/dl(5年前)100150 mg/dl(3年前)70110 mg/dl (目前)保证术中及术后BG严格控制在目标范围，升高后再回落，其效果落后于从未升高的患者机制研究机制研究 FIG.2.Hyperglycemia increases flux through the polyol pathway.From Brownlee M:Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications.Nature 414:813820,2001.图2：简要显示的多元醇通路 主要关注醛糖还原酶。正常来说，醛糖还原酶具有减少细胞内毒性醛而使得对酒精不反应，但是当细胞内糖浓度过高时，因将葡萄糖转变为山梨醇以致醛糖还原酶也减少，山梨醇被氧化为果糖。在将细胞内高糖转变为山梨醇的过程中，醛糖还原酶消耗NADPH辅助因子。但是，如图2所示，NADPH同时也是一种重要细胞内抗氧化剂（还原型谷胱甘肽再生的辅助因子。通过减少还原型谷胱甘肽的量，多元醇通路增加了对细胞内氧化应激的易感性。FIG.3.Increased production of AGE precursors and its pathologic consequences.Brownlee M:Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications.Nature 414:813820,2001.图表所显示，这些通过3个机制损伤细胞，第一个机制（内皮细胞最外层所示）是包括细胞内蛋白质的变性，最重要的是包括调节基因转录的蛋白质（8，9和M.B.未发表的观察）。第二个机制（左侧所示）是这些AGE前体可以弥散到细胞外和使周围的细胞外基质分子变性（10），这样就可以改变基质和细胞间的信号，引发细胞功能障碍（11）。第三个机制（图3右侧所示）是这些AGE前体弥散到细胞外并且使血中的循环蛋白质变性，如白蛋白。这些变性的循环蛋白质可与AGE受体结合并激活这些AGE受体，因此引发炎症细胞因子和生长因子的产生，继而引起血管病变（1221）HyperglycemiaDAGPKC(and-isoforms)eNOSBlood-flowabnormalitiesET-1VEGFVascularPermeabilityAngiogenesisTGF-CollagenFibronectinCapillaryocclusionPAI-1FibrinolysisVascularocclusionNF-BPro-inflammatorygene expressionNAD(P)H oxidasesMultipleeffectsROSFIG.4.Consequences of hyperglycemia-induced activation of PKC.这个途径中（图4简要所示），细胞内高血糖增加二酰基甘油分子的合成，其为激活蛋白激酶C、-、-、和-经典亚型的重要辅助因子(2326)。当细胞内高血糖激活PKC时，其对基因表达会起到多种作用，如图4所示。在每个病例中，对正常功能有益的物质减少，有害物质增多。例如，从图4左侧开始，产生的内皮NO合酶（eNOS）的血管舒张剂减少，然而血管收缩内皮素1增加，化生长因子和纤溶酶源活化因子抑制剂1也增加。在表的底部，黑格子的竖行显示因白格子内的异常而导致出现的病理效应但是大多数医生仍然没有引起警觉有人总觉得TGC是人力和财力的浪费我们的状况我们的状况接受教育：2006079准备教材：2006071011科内宣教：20060712 目的：强化认识我们的工作我们的工作预实验：2006071520060815 摸索TGC难易程度与可控性临床研究：200608200612 目的：摸索应激性高血糖发生发展规律 摸索适合我国国情的TGC方案 提出下一步研究切入点实验研究：200701起 目的：探讨SHG发病机制TGCTGC效果效果达标率：先心病：95 后心病：92达标时间：术后1018h低血糖发生率：婴儿：8 儿童：5 成人：2图图 1 TGC 1 TGC后的特殊治疗后的特殊治疗图图 2 TGC 2 TGC对并发症及死亡率的影响对并发症及死亡率的影响图图 3 TGC 3 TGC对术后感染的影响对术后感染的影响体外循环围术期血糖变化规律探讨 基基 础础 诱导诱导3030分后分后 CPB30 CPB30分分 CPB CPB结束结束 血糖血糖1 1胰岛素胰岛素1 1 血糖血糖2 2胰岛素胰岛素2 2 血糖血糖3 3胰岛素胰岛素3 3 血糖血糖4 4胰岛素胰岛素4 494940.50.591910 01471471 180801 139390 01401401 129729715151551550.070.071111111 192920 01001001 190900 01021021 182820 02072075 51701700 01341341 11131131.51.512112110101041041.51.586860.50.585850 02092095 51161162 265650 065650 071710 082822 278780 01021021 11661668 81411413 390900.50.51021021 121021010101681682 21201201 194941 11681687 72932938 81151151 11171171 11241244 42182185 573730 058580 01571578 81301306 694940.50.51001001 11371372 21101100 095950 094940 01571573 32012015 51231230 01071071 11911919 93243246 679790 066660 071710 069690 092920 083830 070700 01201203 370700 080800 01001000 01701705 51151150 01001001 11631631 11411411 192920 085850 02562564 4306306101091910 095950 01431431 11051051 11011010 01031030 097971 191911 12192193 31861862 21591594 41581585 585850 090900 017217215151101102 292920 082820.50.51761765 51491492 21001001 11101101 1176176151576761 195950 01091091 11181182 21031031 180800 084840 02602604 41171171 11091091 11441445 51601601 156560 01041041 11071075 593930 093930 01021021 132032050502202202 288880 093930 01201205 51121120 01171171 11421421 11711716 61461461 175750 067670 072720 069690 088880 093930 01071072 21121121 196961 188880 01661666 61341344 41111111 11121120.50.51941948 81441442.52.591910 01171170 01251255 587870 082820 087870 01701708 81031031 193930 01031030 02402405 52512515 589890 093930 01201201 11181185 585850 01241241 188880.50.579790 094940 01241241 11041041 11001001 11991998 81611614 41051051 11151151 11201201 11071071 190900 01001001 120320310101951952 21021021 188880 016016010102372375 590900.50.51051051 11171173 31201201 190900.50.51031031 119519510104074074 495950 01121121 11451455 51671673 31101101 176760 080800 059590 01011010 01161161 11891892 261610 01121120.50.51131131 138038010102702704 497970 01071071 11191192 21031030 098980 01261261 189890.50.51101101 192921 195950.280.281691693 31141141 189890 01301301 11931935 51071071 11281281 12392398 81371371 170700 080800 014614612122172172 265650 071710 081810 076760 061610 098980 01141141 124224210101161160 097970 01071071 11271271 11091090 088880 01171171 123023012122562562 282820 090900 026826810102792798 891910 01231231 120120110101931935 580800 082820 024424410102362368 885850 083830.10.120820810102112116 689890 097970 015715710101871878 888880 086861 11311312 21841844 480800 087870 031031010102752754 480800 085850 01011012 21071070 059590 077770 092921 185850 094941 11571576 61601602 21411412 21501502 218618610102672674 41121120 01051051 11781781 195950 095951 121021010101381382 296960.50.51001000.50.51651655 52872873 370700 054540 021221210102032035 51201201 11071070.50.521321310102172171 198980 099991 199991 12302303 391910.50.51101100.50.52302305 52202202 21201201 11291292 223023010102202204 41071071 199990 01731735 52312310 01401402 21351350.50.51741745 590900.50.51051050.50.598981 11341341 184840 01071070.250.251561565 51971978 81071070 01011011 11431433 31461462 282820 01321322 21911916 61461462 21381382 21241242 21661663 31471473 382820 087870.250.251061060.50.51121120.50.567670 054540 066660 062620 087870 092920.250.251261262 21401400.50.587870 085850 079790 01281281 176760 089890 01381382 21941945 51021020 01101101 117117110101151151 196960 01241241 118818810101671673 371710 080800 01471472 21431431 142420 01271271 12172178 890901 190900 01021021 11521525 51091091 187870 096960 024624610102592595 51121121 11101101 1100100525294941 185850 01261261 11101102 21201202 276760 093930 095951 11161161 11271271 11141141 11001001 184840 027027010102052055 576760 080800 01331335 51931934 41111111 11281281 11931938 81941943 397970 01211211 12152155 51921923 31071071 11091091 12282285 52422425 592920 094940 01101102 21131131 195950 01041041 11831836 62232233 389890 01221221 122722710102512513 31201201 11951953 32452458 82102102 290901 11041041 119919910102372370.50.51371371 11871872 22922921010307307101093930 01071071 12132135 5237237121297970 01301302 22092095 52312315 597970 01341342 22272275 52392398 889890 099990.50.51781785 541241215151021021 11341341 11281280 01531531 181810 095951 12612615353图图4 4 体外循环围术期血糖变化及胰岛素用量体外循环围术期血糖变化及胰岛素用量图图5 SHG5 SHG相关因素及影响程度相关因素及影响程度 重/轻 繁/简 极/中 长/短 膜/泡肺图图6 6 先心病围术期手术对先心病围术期手术对SHGSHG的影响及程度的影响及程度图图7 7 先心病围术期年龄对先心病围术期年龄对SHGSHG的影响及程度的影响及程度图图8 8 体外循环对体外循环对SHGSHG的影响的影响总体：麻醉诱导阶段平稳过渡 手术开始血糖上升 体外循环开始上升更加显著 停机前达第1个高峰 术后38小时达第2个高峰体外循环围术期血糖变化规律探讨体外循环围术期血糖变化规律探讨体外循环围术期胰岛素应用规律探讨体外循环围术期胰岛素应用规律探讨术中胰岛素剂量：麻醉诱导期间用0.5u/h维持手术开始后追加到0.82.0u/h体外循环开始后：追加12u/min 体外循环结束后：减量12u/min 术后胰岛素剂量：术后胰岛素剂量：术后24h内：25u/h 维持术后48h：52u/h 维持婴幼儿围术期血糖变化特点与处理要点婴幼儿围术期血糖变化特点与处理要点应激性高血糖严重状况：发病情况：重症、复杂先心围术期 CPR 处理：Inslin持续泵入0.15u/kg/h 纯净水胃管注入，降低渗透压 婴幼儿血糖变化特点与处理要点婴幼儿血糖变化特点与处理要点重症婴儿严重低血糖状况：发病情况：术前发育营养不良、反复心衰肺炎 术后长期带机、循环不稳 处理：25%葡萄糖液静注 2550葡萄糖液持续泵入 胃管内给予配方奶与Portland方案不同点：低血糖的处理：25GS 25ml iv VS:50 GS 50ml iv体外期间TGC：围术期血糖调整方法初探围术期血糖调整方法初探对对110110和和150150水平的评估水平的评估效果：不明显难易程度：差别大我们的体会：婴幼儿血糖水平维持在110150为佳 儿童及成人可以向110努力对TGC费用的理解TGC产生一定费用TGC是对危重病人SHG的监控和调整SHG的TGC使危重病人在多方面受益与其良性效益相比，TGC的费用是微不足道的对TGC费用的理解Portland CII：直接费用$170/例医院增费：$138/例非TGC患者 DSWI：2968例/年 住院时间增加：47488天 费用增加：$78400000TGC患者：DSWI：减少1959例/年，1009例/年 住院时间减少31344天，16144天 费用减少$52000000，$26400000患者或保险公司 少付：$680/例Thank you