内科内分泌科激素的基础知识.ppt

内科内分泌科激素的基础知内科内分泌科激素的基础知识识神经信息生命活动遗传信息激素信息由激素直接分泌入血液中，随着血液循环遍布全身，但它只对相应的靶器官起作用。体内天然激素*肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺：皮质和髓质：皮质和髓质：皮质和髓质：皮质和髓质*皮质皮质皮质皮质：糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素：可的松和氢化可的松：可的松和氢化可的松：可的松和氢化可的松：可的松和氢化可的松 盐皮质激素盐皮质激素盐皮质激素盐皮质激素：醛固酮和去氧皮质醇醛固酮和去氧皮质醇醛固酮和去氧皮质醇醛固酮和去氧皮质醇 性激素性激素性激素性激素：雄性激素雄性激素雄性激素雄性激素*髓质髓质髓质髓质：肾上腺素及非肾上腺素：肾上腺素及非肾上腺素：肾上腺素及非肾上腺素：肾上腺素及非肾上腺素 皮质激素的分泌下丘脑垂体轴丘脑下部丘脑下部脑垂体脑垂体肾上腺皮质肾上腺皮质CRFACTHACTH 血浆血浆皮质醇皮质醇_应激肾上腺皮质的分泌，主要受脑垂体前叶所分泌的促肾上腺皮质激素（以下简称促皮质素）所调节。当皮质激素在血液中浓度低肾上腺皮质的分泌，主要受脑垂体前叶所分泌的促肾上腺皮质激素（以下简称促皮质素）所调节。当皮质激素在血液中浓度低肾上腺皮质的分泌，主要受脑垂体前叶所分泌的促肾上腺皮质激素（以下简称促皮质素）所调节。当皮质激素在血液中浓度低肾上腺皮质的分泌，主要受脑垂体前叶所分泌的促肾上腺皮质激素（以下简称促皮质素）所调节。当皮质激素在血液中浓度低于需要平时，促皮质素的分泌增加，反之则减少。促皮质素的分泌又受到下面两种机理所调节：于需要平时，促皮质素的分泌增加，反之则减少。促皮质素的分泌又受到下面两种机理所调节：于需要平时，促皮质素的分泌增加，反之则减少。促皮质素的分泌又受到下面两种机理所调节：于需要平时，促皮质素的分泌增加，反之则减少。促皮质素的分泌又受到下面两种机理所调节：ACTH的分泌应激机理电击、烧伤、中素、缺氧、寒冷、过劳、传染病和强烈的情绪激动等大脑皮层肾上腺素在血浆中的浓度增加肾上腺皮质下丘脑室旁核促皮质素释放因子（CRF）垂体前叶嗜碱性细胞和嫌色细胞释放出促皮质素应激状态小分泌神经元垂体门静脉进入氢化可的松类糖皮质激素网状结构或边缘系统ACTH的分泌反馈机理肾上腺皮质垂体促皮质素氢化可的松(内源性)合成激素合成激素(外源性外源性)萎缩萎缩ACTH*促皮质素促皮质素促皮质素促皮质素(垂体垂体垂体垂体)应激应激24-小时生物节律小时生物节律:高峰高峰:8 AM低谷低谷:24 PMT1/2=5 分钟.ACTH*调节调节调节调节:生物节律生物节律生物节律生物节律应激应激应激应激负反馈控制负反馈控制负反馈控制负反馈控制*生物活性生物活性生物活性生物活性:-刺激肾上腺皮质的生长刺激肾上腺皮质的生长刺激肾上腺皮质的生长刺激肾上腺皮质的生长-刺激皮质醇的分泌刺激皮质醇的分泌刺激皮质醇的分泌刺激皮质醇的分泌-生理代谢作用生理代谢作用生理代谢作用生理代谢作用(脂质和糖脂质和糖脂质和糖脂质和糖)ACTH的生物节律*G.Delespesse,Corticotherapy*G.Delespesse,Corticotherapy血浆血浆血浆血浆17-17-羟类固醇羟类固醇羟类固醇羟类固醇ug/100mlug/100ml正常分泌正常分泌正常分泌正常分泌外源激素使用后外源激素使用后外源激素使用后外源激素使用后2020151510105 50 08AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.daydaynightnight8AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.8AM8AMdaydaynightnight24 Hour DayON period24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period24 Hour DayOFF period糖皮质激素的这种昼夜分泌节律性，为临床的最佳用药方式（每日早晨用较大剂量）提供了理论依据。皮质醇（氢化可的松）*产生量产生量:5to28mg/d*柯兴氏综合症柯兴氏综合症:418mg/d*阿狄森疾病阿狄森疾病:0,8mg/d*Daily:20-30mg/d皮质醇生物活性*碳水化合物，脂肪和蛋白质代谢碳水化合物，脂肪和蛋白质代谢碳水化合物，脂肪和蛋白质代谢碳水化合物，脂肪和蛋白质代谢*水和电解质的平衡水和电解质的平衡水和电解质的平衡水和电解质的平衡:功能减弱功能减弱功能减弱功能减弱功能增强功能增强功能增强功能增强NaNaK KH H2 2OO皮质醇生物活性*血液循环血液循环 :释放儿茶酚氨释放儿茶酚氨释放儿茶酚氨释放儿茶酚氨*肌肉肌肉:肌肉重量减少肌肉重量减少肌肉重量减少肌肉重量减少(含含含含K K量减少量减少量减少量减少)*CNSCNS:调节大脑的兴奋性调节大脑的兴奋性调节大脑的兴奋性调节大脑的兴奋性*作用于脑循环作用于脑循环作用于脑循环作用于脑循环*作用于氨基丁酸作用于氨基丁酸作用于氨基丁酸作用于氨基丁酸(GABA).GABA).*作用于电解质作用于电解质作用于电解质作用于电解质皮质醇生物活性*血细胞血细胞:胸腺细胞和淋巴细胞的分解胸腺细胞和淋巴细胞的分解胸腺细胞和淋巴细胞的分解胸腺细胞和淋巴细胞的分解*抗炎作用抗炎作用*HPAHPA轴的负反馈控制轴的负反馈控制:(:(ACTH)ACTH)炎症发热发热发热发热疼痛疼痛疼痛疼痛发红发红发红发红肿张肿张肿张肿张机能缺损机能缺损机能缺损机能缺损热热热热疼疼疼疼红红红红肿肿肿肿机能缺损机能缺损机能缺损机能缺损抗炎作用模式 磷酯 磷脂酶A2 花生四烯酸白三烯 前列腺素甲强龙 脂氧化酶 环氧化酶 NSAIDs血液的细胞成分红细胞 血小板 白细胞 多细胞系肥大细胞巨噬细胞细胞因子抗体嗜酸细胞 嗜碱细胞 中性细胞 单核细胞 淋巴细胞T Cell B Cell糖皮质激素在免疫细胞水平的抗炎作用淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞单核和巨噬细胞单核和巨噬细胞单核和巨噬细胞单核和巨噬细胞中性细胞中性细胞中性细胞中性细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞嗜酸细胞 嗜碱细胞嗜碱细胞嗜碱细胞嗜碱细胞肥大细胞肥大细胞肥大细胞肥大细胞血小板血小板血小板血小板成纤维细胞成纤维细胞成纤维细胞成纤维细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞细胞反应作用模式皮质醇 受体皮质醇 受体mRNA蛋白质GCS反应其他直接作用?皮质激素作用机理糖皮质激素 细胞 GC 受体细胞核与DNA 结合激活 mRNA影响蛋白合成各种反应细胞反应作用模式激活作用激活作用激活作用激活作用-2-2受体受体受体受体-脂皮质素脂皮质素脂皮质素脂皮质素-ACE-ACE-内啡呔内啡呔内啡呔内啡呔 抑制抑制抑制抑制-细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子-磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶A2A2-环氧化酶环氧化酶环氧化酶环氧化酶-粘附分子粘附分子粘附分子粘附分子-内皮素内皮素内皮素内皮素糖皮质激素药理作用*抗炎抗炎抗炎抗炎:稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜 增加肥大细胞颗粒的稳定性增加肥大细胞颗粒的稳定性 提高血管对儿茶酚胺敏感性提高血管对儿茶酚胺敏感性 抑制白细胞抑制白细胞,巨细胞移行血管外巨细胞移行血管外 抑制纤维母细胞抑制纤维母细胞DNADNA的合成的合成糖皮质激素生理效应*糖代谢糖代谢糖代谢糖代谢:升高血糖升高血糖升高血糖升高血糖*蛋白代谢蛋白代谢蛋白代谢蛋白代谢:负氮平衡负氮平衡负氮平衡负氮平衡*脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢:脂肪重新分布脂肪重新分布脂肪重新分布脂肪重新分布*水水水水,电解质代谢电解质代谢电解质代谢电解质代谢:储储储储NaNa排排排排CaCa对代谢的影响外周组织对葡萄的摄取和利用糖原异生血糖升高糖耐量降低(1)对糖代谢的影响对代谢的影响（2）对蛋白质代谢的影响蛋白质分解代谢同化作用负氮平衡皮肤、肌肉和淋巴细胞等糖皮质激素抑制蛋白合成的作用多出现在长期大量应用长期大量应用时，在儿童及创伤病人表现得尤为明显，能使生长发育延迟、肌萎缩、骨质疏松和伤口愈合不良。对代谢的影响*促进脂肪酸由脂肪组织转入肝脏并在肝内分解，促进糖原异生。促进脂肪酸由脂肪组织转入肝脏并在肝内分解，促进糖原异生。促进脂肪酸由脂肪组织转入肝脏并在肝内分解，促进糖原异生。促进脂肪酸由脂肪组织转入肝脏并在肝内分解，促进糖原异生。*抑制外周组织对糖的利用而促进脂肪酸的氧化分解。抑制外周组织对糖的利用而促进脂肪酸的氧化分解。抑制外周组织对糖的利用而促进脂肪酸的氧化分解。抑制外周组织对糖的利用而促进脂肪酸的氧化分解。（3）对脂肪代谢的影响*大剂量长期使用糖皮质激素，还能使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。大剂量长期使用糖皮质激素，还能使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。大剂量长期使用糖皮质激素，还能使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。大剂量长期使用糖皮质激素，还能使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。*在大剂量长期使用时，它首先增高血胆固醇，并激活四肢皮下的脂肪酶，在大剂量长期使用时，它首先增高血胆固醇，并激活四肢皮下的脂肪酶，在大剂量长期使用时，它首先增高血胆固醇，并激活四肢皮下的脂肪酶，在大剂量长期使用时，它首先增高血胆固醇，并激活四肢皮下的脂肪酶，使四肢皮下的脂肪分解而重新分布在头面、上胸、颈部及背腹等而出现向使四肢皮下的脂肪分解而重新分布在头面、上胸、颈部及背腹等而出现向使四肢皮下的脂肪分解而重新分布在头面、上胸、颈部及背腹等而出现向使四肢皮下的脂肪分解而重新分布在头面、上胸、颈部及背腹等而出现向心性肥胖。心性肥胖。心性肥胖。心性肥胖。激素的代谢作用*碳水化合物代谢碳水化合物代谢碳水化合物代谢碳水化合物代谢：增加葡萄糖合成（增加糖元的生成）增加葡萄糖合成（增加糖元的生成）增加葡萄糖合成（增加糖元的生成）增加葡萄糖合成（增加糖元的生成）抑制葡萄糖被组织吸收抑制葡萄糖被组织吸收抑制葡萄糖被组织吸收抑制葡萄糖被组织吸收*蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质：促进蛋白质分解成氨基酸：促进蛋白质分解成氨基酸：促进蛋白质分解成氨基酸：促进蛋白质分解成氨基酸*脂肪脂肪脂肪脂肪：脂肪的移行和重新分布：脂肪的移行和重新分布：脂肪的移行和重新分布：脂肪的移行和重新分布 甘油三酯分解成脂肪酸甘油三酯分解成脂肪酸甘油三酯分解成脂肪酸甘油三酯分解成脂肪酸 增加脂肪的合成和储存增加脂肪的合成和储存增加脂肪的合成和储存增加脂肪的合成和储存对代谢的影响 促进肾脏排出的钾，主要来自细胞内。细胞内钾的丢失，引起代谢性低钾性碱中毒。增加肾小球滤过率和肾血流；抑制抗利尿激素的释放和直接对抗抗利尿激素的作用，促使“自由水”排泄。（与盐皮质激素的作用是不同的）（4）以水和电解质的影响对代谢的影响(5)对钙的影响低血钙维生素D3的转化小肠对钙的吸收肾小管对钙的再吸收尿钙排泄维生素D2必须转化为1,25-二羟维生D3才能促进肠对钙的吸收糖皮质激素激素的代谢作用*盐盐盐盐：肾脏钠潴留和钾排泄肾脏钠潴留和钾排泄肾脏钠潴留和钾排泄肾脏钠潴留和钾排泄 轻微升高血压轻微升高血压轻微升高血压轻微升高血压*钙钙钙钙：高剂量产生骨质疏松：高剂量产生骨质疏松：高剂量产生骨质疏松：高剂量产生骨质疏松激素的其他作用*心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统：保护血管壁保护血管壁保护血管壁保护血管壁对心脏的积极作用（增加收缩力）对心脏的积极作用（增加收缩力）对心脏的积极作用（增加收缩力）对心脏的积极作用（增加收缩力）长期治疗产生高血压长期治疗产生高血压长期治疗产生高血压长期治疗产生高血压*肌肉肌肉肌肉肌肉 激素不足产生肌萎缩激素不足产生肌萎缩激素不足产生肌萎缩激素不足产生肌萎缩 去炎松产生肌病去炎松产生肌病去炎松产生肌病去炎松产生肌病糖皮质激素药理作用*免疫抑制作用免疫抑制作用免疫抑制作用免疫抑制作用:抑制巨细胞对抗原的吞噬和处理抑制巨细胞对抗原的吞噬和处理 降低淋巴细胞数降低淋巴细胞数糖皮质激素药理作用*抗休克作用抗休克作用抗休克作用抗休克作用:扩张痉挛收缩的血管扩张痉挛收缩的血管 加强心脏收缩加强心脏收缩 降低血管对缩血管活性物质的敏感性降低血管对缩血管活性物质的敏感性 稳定溶酶膜稳定溶酶膜,减少心脏抑制因子减少心脏抑制因子糖皮质激素药理作用*抗毒作用抗毒作用抗毒作用抗毒作用:提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力 减少内热源的释放减少内热源的释放 降低体温调节中枢对热源的敏感性降低体温调节中枢对热源的敏感性激素的其他作用*中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统：不足时产生冷漠和抑郁不足时产生冷漠和抑郁不足时产生冷漠和抑郁不足时产生冷漠和抑郁 高剂量产生情绪亢进，静坐不能，和精高剂量产生情绪亢进，静坐不能，和精高剂量产生情绪亢进，静坐不能，和精高剂量产生情绪亢进，静坐不能，和精神失常神失常神失常神失常*间叶细胞组织间叶细胞组织间叶细胞组织间叶细胞组织：显著的抗炎作用显著的抗炎作用显著的抗炎作用显著的抗炎作用给药方法及原则给药方法及原则激素治疗的选择*影响副作用的频度和强度的因素影响副作用的频度和强度的因素影响副作用的频度和强度的因素影响副作用的频度和强度的因素w w糖皮质激素的选择糖皮质激素的选择糖皮质激素的选择糖皮质激素的选择w w糖皮质激素的剂量糖皮质激素的剂量糖皮质激素的剂量糖皮质激素的剂量w w治疗时限治疗时限治疗时限治疗时限w w每天使用的频度每天使用的频度每天使用的频度每天使用的频度糖皮质激素用药原则*疗效疗效疗效疗效/安全性安全性安全性安全性*有无禁忌有无禁忌有无禁忌有无禁忌/配伍配伍配伍配伍*种类种类种类种类/剂量剂量剂量剂量/时间时间时间时间给药方法 用于抢救危重病人，如暴发性感染、中毒性休克、过敏性休克、哮喘持续状态、过敏性喉头水肿等。一般疗程不超过5天。1.大剂量冲击疗法给药方法 适用于中毒情况较重、机体过敏性反应较强、可能造成严重器质性损害的病例，如结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、剥脱性皮炎等。疗程约为1个月。2.短程疗法给药方法适用于某些病程长、病变范围广、伴有多种器官受累的疾病，如急性风湿热等。疗程不超过23个月。3.中程疗法给药方法 适用于反复发作、累及多种器官的慢性病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血贫血、肾病综合征、顽固性支气管哮喘等。疗程需半年至1年或更久。4.长程疗法给药原则 冲击疗法可以突然停药；短程和中程疗法可分为治疗阶段和减量阶段；长程疗法则分为治疗、减量和维持三个阶段。治疗阶段 如以泼尼松为标准，轻中度的开始剂量为每日2040mg，中、重度为每日4060mg，危重病人为每日100200mg。例如严重的中毒性感染和各种休克，氢化可的松首次剂量，静脉滴注可用200300mg，甚至每日达1g以上。如初用剂量不足，应及时增加；症状好转，应及时降低用量。1.剂量大小主要根据病情的轻重决定：治疗阶段 如慢性肾炎伴肾病综合征，激素可用至蛋白尿和 浮肿消退。危重病人（如休克、急性药物过敏反 应）一旦转危为安，即可迅速减量至停药。长程疗法如用于类风湿性关节炎，只要症状减轻 即可减量或停药，以免剂量过大，引起不良反应。2.治疗时间以病情得到控制为准：维持阶段 其剂量大小依病情而定，为减少不良反应，应尽可能降 低剂量。但最小维持量应比生理上分泌的皮质激素量稍高。按泼 尼松计，生理量应为7.5mg（相当于氢化可的松37.5mg）。为尽可能避免不良反应，某些疾病如皮肤、眼、关节疾 病等，可局部使用混悬剂的皮质激素。维持阶段每日晨给药法，即每晨78时次给药。此法用短时间作用的皮质激素，如可的松、氢化可的松等。1.每日晨给药法维持阶段 即每隔即每隔即每隔即每隔1 1 1 1日早晨日早晨日早晨日早晨7 7 7 78 8 8 8时给药。此法应当用中效作用的皮质激素如时给药。此法应当用中效作用的皮质激素如时给药。此法应当用中效作用的皮质激素如时给药。此法应当用中效作用的皮质激素如强的松、强的松龙，而不应用长效作用的激素，以免引起对下丘脑强的松、强的松龙，而不应用长效作用的激素，以免引起对下丘脑强的松、强的松龙，而不应用长效作用的激素，以免引起对下丘脑强的松、强的松龙，而不应用长效作用的激素，以免引起对下丘脑垂体肾上腺轴的抑制。垂体肾上腺轴的抑制。垂体肾上腺轴的抑制。垂体肾上腺轴的抑制。过去曾采用的每日数次给药法，或服过去曾采用的每日数次给药法，或服过去曾采用的每日数次给药法，或服过去曾采用的每日数次给药法，或服3 3 3 3天停天停天停天停3 3 3 3天的给药法，都应废天的给药法，都应废天的给药法，都应废天的给药法，都应废弃。因为其疗效既差，不良反应发生率也很高。弃。因为其疗效既差，不良反应发生率也很高。弃。因为其疗效既差，不良反应发生率也很高。弃。因为其疗效既差，不良反应发生率也很高。2.隔晨给药法维持阶段治疗过程中如遇应激情况，可根据不同情况适当加量。轻度应激（拔牙），可按原量加倍：中度应激（如局部麻手术），可每日加用泼尼松200mg；重度应激（如大手术），可每日加用泼尼松40mg，必要时静脉滴注氢化可的松每日300400mg。维持阶段在长时间使用激素治疗过程中，遇下列情况之一者，应撤去或停用皮质激素：维持量已减至正常基础需要量，如泼尼松每日57.5mg，经过长期观察，病变已稳定不再活动者；因治疗效果差，不宜再用激素，应改药者；因严重副作用或并发症，难以继续用药者。维持阶段使用糖皮质激素剂量大而疗程又长（超过1年）的病例，当从维持量减至接近零时，要持慎重态度。最好每12月减量1次，每次减量1mg，这样可使肾上腺皮质素机能逐步恢复。未采用隔晨或每晨服药法者，更应注意。遏抑治疗的基本原则GCS:GCS:当其他治疗无反应时使用当其他治疗无反应时使用当其他治疗无反应时使用当其他治疗无反应时使用GCS:GCS:应选用生物半衰期短的制剂应选用生物半衰期短的制剂应选用生物半衰期短的制剂应选用生物半衰期短的制剂GCSGCS：应使用钠潴留作用最少的制剂：应使用钠潴留作用最少的制剂：应使用钠潴留作用最少的制剂：应使用钠潴留作用最少的制剂GCSGCS：应使用：应使用：应使用：应使用HPAHPA轴抑制作用最小的制剂轴抑制作用最小的制剂轴抑制作用最小的制剂轴抑制作用最小的制剂GCS:GCS:应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间应使用最小有效剂量和最短的可能治疗时间使用基本准则紧急治疗紧急治疗紧急治疗紧急治疗3Ls3Ls原则原则原则原则:不要太晚使用不要太晚使用不要太晚使用不要太晚使用不要太低（剂量）不要太低（剂量）不要太低（剂量）不要太低（剂量）不要太长（时限）不要太长（时限）不要太长（时限）不要太长（时限）短期治疗短期治疗短期治疗短期治疗 炎症加重时炎症加重时炎症加重时炎症加重时-治疗时限（治疗时限（治疗时限（治疗时限（1010天）：可以突然停药，不需减撤药天）：可以突然停药，不需减撤药天）：可以突然停药，不需减撤药天）：可以突然停药，不需减撤药-最佳使用剂量最佳使用剂量最佳使用剂量最佳使用剂量1mg/kg/d1mg/kg/d-1-1天一次早晨时使用天一次早晨时使用天一次早晨时使用天一次早晨时使用-如果并发感染：可同时结合抗菌治疗如果并发感染：可同时结合抗菌治疗如果并发感染：可同时结合抗菌治疗如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗使用的基本原则长程治疗长程治疗长程治疗长程治疗-选用生物半衰期短的选用生物半衰期短的选用生物半衰期短的选用生物半衰期短的GCSGCS-选择能选择能选择能选择能1 1天天天天1 1次使用的激素次使用的激素次使用的激素次使用的激素-选择可以转换成选择可以转换成选择可以转换成选择可以转换成ADTADT疗法的激素疗法的激素疗法的激素疗法的激素-剂量递减原则剂量递减原则剂量递减原则剂量递减原则:10%/10:10%/10天天天天代谢和排泄 代谢：结合成葡萄糖醛酸代谢：结合成葡萄糖醛酸代谢：结合成葡萄糖醛酸代谢：结合成葡萄糖醛酸 清除：肾脏清除：肾脏清除：肾脏清除：肾脏不良反应和并发症Cushings 综合症 蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质的的的的破破破破坏坏坏坏：皮皮皮皮肤肤肤肤、肌肌肌肌肉肉肉肉、骨骨骨骨、血血血血管管管管组组组组织织织织中中中中蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质的的的的破坏破坏破坏破坏 血糖升高血糖升高血糖升高血糖升高 脂肪重新分配：躯干、颈、脸脂肪重新分配：躯干、颈、脸脂肪重新分配：躯干、颈、脸脂肪重新分配：躯干、颈、脸 高血压高血压高血压高血压 多毛症多毛症多毛症多毛症类固醇性糖尿病糖皮质激素有促进糖原异生、降低组织对葡萄糖的利用，以及抑制肾小管对葡萄糖的再吸收作用，可以引起血糖升高和糖尿，从而使原有糖尿病恶化，隐性糖尿病转变为显性。长期大剂量应用时，可发生类固醇性糖尿病。故用药前应问清病史及家族史，必要时作糖耐量试验，若已出现糖尿，可减量或停用，不能停药者可酌情加用胰岛素或口服降糖药物。肌萎缩和骨质疏松 长期大量使用糖皮质激素，可使蛋白分解加速、合成减 少，从而造成负氮平衡，使肌肉萎缩和骨质形成障碍。由于能抑制生长激素的释放和抑制肾上腺皮质产生性激 素，成骨细胞活力降低，间接干扰骨质形成和增加骨质 吸收。减少钙的吸收，促进钙、磷代谢，并刺激甲状旁 腺激素分泌，增加骨质吸收，导致骨质疏松。儿童及经 绝期妇女、低钙摄入或长期卧床的病人更易发生。近年发现糖皮质激素还会引起骨坏死，发病部位为一侧 或双侧股骨头，其次为股骨髁和胫骨髁。同一病人可有 十七八处骨坏死，包括跖、距、舟（腕）头状骨和跟骨 等，都是负重和活动较多的骨端。由于发生在关节端，常累及关节，形成骨关节炎，这称为激素性关节病。诱发或加重感染 长期使用糖皮质激素，可减弱机体防御疾病的能力，有利用细菌的生长繁殖和扩散，常可诱发新的感染 或使体内潜在的感染病灶扩大或播散。抵抗力差的 体弱患者，尤易发生。白血病、再生障碍性贫血、肾病综合征、慢性活动 性肝炎及结缔组织病等慢性病，需长期使用皮质激素，故均易并发感染。原有的静止结核病灶和化脓性病灶，可能恶化或扩散。凡有结核灶活动迹象者用药过程中 发生的皮肤、肠道、胆道及泌尿道感染，易迅速发展 为败血症，偶可发生真菌性败血症，应密切注意。糖皮质激素用于急性病毒感染时，能抑制干扰素的合 成，削弱人体对病毒的非特异免疫力，使病变扩散。如水痘，本身并不易造成严重损害，但使用皮质激素 后，就有可能发生出血性水痘或继发性细菌感染而造 成死亡。诱发和加重溃疡 长期使用糖皮质激素，可能诱发溃疡病。这种溃 疡往往是多发性的，且产发症（如出血、穿孔 等）发生率很高。溃疡一般发生于幽门前区，很少发生在十二指肠，有人特称之为“甾体激 素溃疡”。激素引起的溃疡，多具隐匿性，最初没有症状，往往容易被忽视而漏诊，只有在病情严重时，才会被发现。糖皮质激素诱发溃疡的机理尚未 完全阐明，目前多认为是它能降低胃粘膜保护 作用而使其易受胃酸的侵蚀。诱发和加重溃疡 因为糖皮质激素可抑制胃粘液的分泌，并使其 性质发生改变，从而削弱粘液层的保护作用，使其易受胃酸损害。同时糖皮质激素能抑制胃 粘膜细胞的更新。单独给予糖皮质激素，胃粘 膜屏障作用的减弱不很明显，但若与乙酰水杨 酸合用，则此用用显著增强。有人认为糖皮质 激素与胃粘膜的异化作用有关，它可以阻碍组 织修复。使溃疡愈合延迟。皮质激素致溃疡的作用与其使用剂量也有密切 关系。一般认为，泼尼松每日超过20mg时，就 容易发生溃疡。因此，临床使用时，应尽可能 采用低剂量。此外，还应避免与一些能促进胃 酸分泌和损伤胃粘膜屏障的药物，如咖啡因、乙醇、乙酰水杨酸、消炎痛、保泰松等并用。诱发精神症状 在很多使用激素的病例，都可观察到主观感觉改善、情绪欣快。这当然与症状改善有关。但激素对植物神经的兴奋作用也不可忽视。长期大 量使用，常可引起失眠、欣快、激动、幻觉、精神 紊乱，甚至诱发精神病。既往有精神病史及家族有精神病史者应慎用。一旦 出现精神症状，应继续用或较快减量，并用安定药 如安定、安宁等治疗，一般诱发的精神异常，多于 停药后自行消失。儿童若大剂量使用糖皮质激素，常可发生惊厥，这 时可用苯巴比妥钠或安定处理。眼并发症 全身或局部应用糖皮质激素，可使眼前房角小梁网状结构的胶原束肿胀，以至房水流通受阻，眼内压升高，其程度取决于所用激素的制剂类型、浓度、给药次数和时间。停药后症状一般可逆，但有遗传倾向、高度近视或糖尿病患者，可发生不可逆的青光眼或失明。长期使用糖皮质激素治疗眼病，也可能引起白内障，其发生与用药时间和剂量成正比。对胎儿的作用据报道，在妊娠期接受皮质激素治疗的数百病例中，1胎儿有腭裂畸形。因而，认为可的松是一个弱的致畸药。妊娠早期经皮质激素治疗的428例中，发现胎儿有11例先天性畸形、1例肾上腺皮质萎缩、2例急性肾上腺机能不全、12例早产。妊娠期间使用皮质激素要慎重。停药后的不良反应皮质激素长期治疗副作用升高血糖升高血糖升高血糖升高血糖 脂肪的分解和重新分布脂肪的分解和重新分布脂肪的分解和重新分布脂肪的分解和重新分布 蛋白质合成能力减退蛋白质合成能力减退蛋白质合成能力减退蛋白质合成能力减退肌无力肌无力肌无力肌无力伤口愈合能力减退伤口愈合能力减退伤口愈合能力减退伤口愈合能力减退皮肤变薄皮肤变薄皮肤变薄皮肤变薄血管变脆血管变脆血管变脆血管变脆骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松激素停用综合征当短期大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停药后2448小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛等症状。这与肾上腺皮质分泌功能无关，系体内糖皮质激素水平突然下降所致。如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药。Addisons 病 失盐失盐失盐失盐 失水失水失水失水 血粘度增高血粘度增高血粘度增高血粘度增高 血压下降血压下降血压下降血压下降 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 无力（疲劳）无力（疲劳）无力（疲劳）无力（疲劳）消化不良消化不良消化不良消化不良 体重下降体重下降体重下降体重下降反跳现象某些疾病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、支气管哮喘、风湿热及结核性浆膜炎等，在使用皮质激素治疗一段时间后，症状可以完全控制或缓解。此时如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可加剧或恶化，是谓“反跳”。这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛。布洛芬等，在症状缓解后再徐徐减量。副作用的合理控制*Cushings:Cushings:*形态学疾患形态学疾患形态学疾患形态学疾患-糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病-高血压高血压高血压高血压-高血脂高血脂高血脂高血脂-骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症*水水水水/钠潴留钠潴留钠潴留钠潴留*男性化男性化男性化男性化*严重严重严重严重CNSCNS疾患疾患疾患疾患*8mg/d8mg/d时偶见时偶见时偶见时偶见*如有此病：导致平衡失调如有此病：导致平衡失调如有此病：导致平衡失调如有此病：导致平衡失调*罕见罕见罕见罕见*罕见罕见罕见罕见*8mg/d8mg/d时少见时少见时少见时少见*合成合成合成合成GCSGCS无此作用无此作用无此作用无此作用*8mg/d8mg/d时罕见时罕见时罕见时罕见*少见，特别是有潜质者少见，特别是有潜质者少见，特别是有潜质者少见，特别是有潜质者Ann Med Int.(1994);145:S2 5-10副作用合理控制*消化道疾患消化道疾患消化道疾患消化道疾患*细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染*病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染*肾上腺分泌不足肾上腺分泌不足肾上腺分泌不足肾上腺分泌不足*生长延缓生长延缓生长延缓生长延缓*骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松*白内障白内障白内障白内障*动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化*比比比比NSAIDNSAID少少少少*迟发性迟发性迟发性迟发性*加重加重加重加重*连续治疗时易发：最好采用连续治疗时易发：最好采用连续治疗时易发：最好采用连续治疗时易发：最好采用ADTADT疗法疗法疗法疗法*ADTADT使用时少有使用时少有使用时少有使用时少有*16mg/16mg/天时可能发生天时可能发生天时可能发生天时可能发生*治疗时间延长时有争论性治疗时间延长时有争论性治疗时间延长时有争论性治疗时间延长时有争论性Ann Med Int.(1994);145:S2 5-10禁忌症禁忌症相对相对相对相对*糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病*不能控制的高血压不能控制的高血压不能控制的高血压不能控制的高血压*结核结核结核结核*银屑病银屑病银屑病银屑病*精神病史精神病史精神病史精神病史绝对绝对绝对绝对*即即即即往往往往病病病病史史史史中中中中或或或或已已已已知知知知有有有有对对对对激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗严严严严重过敏反应重过敏反应重过敏反应重过敏反应*骨髓或外骨髓增殖疾患骨髓或外骨髓增殖疾患骨髓或外骨髓增殖疾患骨髓或外骨髓增殖疾患*播散性带状疱疹播散性带状疱疹播散性带状疱疹播散性带状疱疹*全身霉菌感染全身霉菌感染全身霉菌感染全身霉菌感染激素治疗禁忌症糖皮质激素一样吗？皮质激素的历史*18651865年年年年Thomas AddisonThomas Addison发现肾上腺发现肾上腺发现肾上腺发现肾上腺*19341934年年年年KendallKendall分离出可的松分离出可的松分离出可的松分离出可的松*19361936年普强公司推出第一个肾上腺皮质提取物年普强公司推出第一个肾上腺皮质提取物年普强公司推出第一个肾上腺皮质提取物年普强公司推出第一个肾上腺皮质提取物*3030年代晚期，普强公司分离出可的松年代晚期，普强公司分离出可的松年代晚期，普强公司分离出可的松年代晚期，普强公司分离出可的松法玛西亚普强公司*19351935年，普强公司推出第一个商品化的可适用的肾上腺年，普强公司推出第一个商品化的可适用的肾上腺年，普强公司推出第一个商品化的可适用的肾上腺年，普强公司推出第一个商品化的可适用的肾上腺皮质提取物皮质提取物皮质提取物皮质提取物*其后几年，从肾上腺皮质提取物中，可的松被提取出来其后几年，从肾上腺皮质提取物中，可的松被提取出来其后几年，从肾上腺皮质提取物中，可的松被提取出来其后几年，从肾上腺皮质提取物中，可的松被提取出来*19531953，普强公司向市场推出氢化可的松，普强公司向市场推出氢化可的松，普强公司向市场推出氢化可的松，普强公司向市场推出氢化可的松*19571957年，推出甲泼尼龙年，推出甲泼尼龙年，推出甲泼尼龙年，推出甲泼尼龙甲泼尼龙分子结构OOCHCH3 33 36 61919111116161717HOHOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH202021216 6-甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙皮质激素的结构OOCHCH3 33 36 61919111116161717HOHOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH20202121甲基强甲基强甲基强甲基强的松龙的松龙的松龙的松龙OO6 61616HOHOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙9 9OO2 26 69 9OOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH强的松强的松强的松强的松OO9 9HOHOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松CHCH3 3F F1616OOHOHOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH氢化氢化氢化氢化可的松可的松可的松可的松OO9 9HOHOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH去炎松去炎松去炎松去炎松OHOHF F1616甲泼尼龙与氢化可的松OOCHCH3 33 36 61919111116161717HOHOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH20202121甲基强的甲基强的甲基强的甲基强的松龙松龙松龙松龙OOHOHOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH氢化氢化氢化氢化可的松可的松可的松可的松甲泼尼龙与强的松OOCHCH3 33 36 61919111116161717HOHOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH20202121甲基强的甲基强的甲基强的甲基强的松龙松龙松龙松龙OO2 26 69 9OOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH强的松强的松强的松强的松甲泼尼龙与去炎松OOCHCH3 33 36 61919111116161717HOHOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH20202121甲基强的甲基强的甲基强的甲基强的松龙松龙松龙松龙OO9 9HOHOOHOHC=OC=OCHCH2 2OHOH去炎松去炎松去炎松去炎松OHOHF F1616皮质激素抗炎作用比较激素激素激素激素 等效抗炎剂量等效抗炎剂量等效抗炎剂量等效抗炎剂量 抗炎强度抗炎强度抗炎强度抗炎强度 无氟激素无氟激素无氟激素无氟激素氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 20 20 1 1强的松强的松强的松强的松 5 5 4 4强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙5 5 4 4甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙4 4 5 5 含氟激素含氟激素含氟激素含氟激素去炎松去炎松去炎松去炎松 4 4 5 5地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松0.75 0.75 25 25*Data from PNU file*Data from PNU file皮质激素水钠潴留作用盐皮质激素活性盐皮质激素活性盐皮质激素活性盐皮质激素活性2 22 21 10 00 00 00 0潴钠潴钠潴钠潴钠 高血压高血压高血压高血压 水肿水肿水肿水肿 心衰心衰心衰心衰排钾排钾排钾排钾 肌无力肌无力肌无力肌无力 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒GCSGCS氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松强的松强的松强的松强的松强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙去炎松去炎松去炎松去炎松地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松*Data from PNU file*Data from PNU file皮质激素的蛋白结合作用GCSGCS 转运蛋白转运蛋白转运蛋白转运蛋白 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松100 100 100 100强的松强的松强的松强的松 6 6 68 68强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙 58 58 61 61甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙1 1 74 74去炎松去炎松去炎松去炎松11 -倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松1100 100地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松1100 100*Data from PNU file*Data from PNU file激素受体亲和力GCSGCS 氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 强的松强的松强的松强的松 强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙 甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙 去炎松去炎松去炎松去炎松 倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松 地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 Baxter Rousseau,human fetal lungBaxter Rousseau,human fetal lung受体亲和力受体亲和力受体亲和力受体亲和力1001005 52202201,1901,190190190710710540540药代动力学半衰期生物半衰期生物半衰期生物半衰期生物半衰期(小时小时小时小时)8-128-1212-3612-3612-3612-3612-3612-3624-4824-4836-5436-5436-5436-54GCSGCS 氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松 强的松强的松强的松强的松 强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙 甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙 去炎松去炎松去炎松去炎松 倍他米松倍他米松倍他米松倍他米松 地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 血浆半衰期血浆半衰期血浆半衰期血浆半衰期(分钟分钟分钟分钟)90 90 60 60 200 200 180 180 300 300 100-300 100-300 100-300 100-300 Data from PNU fileData from PNU fileHPA轴的抑制HPAHPA抑制时间抑制时间抑制时间抑制时间(天天天天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.5