甲状腺激素药课件.ppt
Thyroid Hormone and Thyroid Hormone and AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs杨乐1甲状腺甲状腺 ThyroidThyroidThyroid是脊椎动物是脊椎动物是脊椎动物是脊椎动物非常重要的腺体，非常重要的腺体，非常重要的腺体，非常重要的腺体，属于内分泌器官。属于内分泌器官。属于内分泌器官。属于内分泌器官。在在在在哺乳动物哺乳动物哺乳动物哺乳动物它位于它位于它位于它位于颈部甲状软骨下方，颈部甲状软骨下方，颈部甲状软骨下方，颈部甲状软骨下方，气管两旁。人类的气管两旁。人类的气管两旁。人类的气管两旁。人类的甲状腺形似蝴蝶甲状腺形似蝴蝶甲状腺形似蝴蝶甲状腺形似蝴蝶.2甲状腺功能调节（一）下丘脑（一）下丘脑（一）下丘脑（一）下丘脑-腺垂体腺垂体腺垂体腺垂体-甲状腺功能轴甲状腺功能轴甲状腺功能轴甲状腺功能轴 下丘脑神经内分泌细胞分泌下丘脑神经内分泌细胞分泌TRHTRH，促进腺垂体分泌，促进腺垂体分泌TSHTSH。TSHTSH是调节甲状腺分泌的主要是调节甲状腺分泌的主要激素。下丘脑激素。下丘脑-腺垂体腺垂体-甲状腺间存在功能联系。甲状腺间存在功能联系。甲状腺激素在血中的浓度，经常反馈调节甲状腺激素在血中的浓度，经常反馈调节腺垂体分泌腺垂体分泌TSHTSH的活动。当血中游离的甲状腺激素浓度增高时，将抑制腺垂体分泌的活动。当血中游离的甲状腺激素浓度增高时，将抑制腺垂体分泌TSHTSH，是，是一种负反馈。这种反馈抑制是维持甲状腺功能稳定的重要环节。甲状腺激素分泌减少时，一种负反馈。这种反馈抑制是维持甲状腺功能稳定的重要环节。甲状腺激素分泌减少时，TSHTSH分泌增加，促进甲状腺滤泡代偿性增大，以补充合成甲状腺激素，以供给机体的需要。分泌增加，促进甲状腺滤泡代偿性增大，以补充合成甲状腺激素，以供给机体的需要。（二）体内外的其它刺激（二）体内外的其它刺激（二）体内外的其它刺激（二）体内外的其它刺激 体内外各种刺激可以通过感受器，经传入神经传到中枢，促进或抑制下丘脑分泌体内外各种刺激可以通过感受器，经传入神经传到中枢，促进或抑制下丘脑分泌TRHTRH，进而再影响甲状腺素的分泌。例如寒冷就是通过皮肤冷感受器经上述环节促进甲状腺分泌。进而再影响甲状腺素的分泌。例如寒冷就是通过皮肤冷感受器经上述环节促进甲状腺分泌。（三）自身调节（三）自身调节（三）自身调节（三）自身调节 甲状腺功能的自身调节，这是指在完全缺少甲状腺功能的自身调节，这是指在完全缺少TSHTSH或或TSHTSH浓度基本不变的情况下，甲状腺浓度基本不变的情况下，甲状腺自身对碘供应的多少而调节甲状腺素的分泌。当食物中碘供应过多时，首先使甲状腺激素合自身对碘供应的多少而调节甲状腺素的分泌。当食物中碘供应过多时，首先使甲状腺激素合成过程中碘的转运发生抑制，同时使合成过程也受到抑制，使甲状腺激素合成明显下降。如成过程中碘的转运发生抑制，同时使合成过程也受到抑制，使甲状腺激素合成明显下降。如果碘量再增加时，它的抗甲状腺合成激素的效应消失，使甲状腺激素的合成增加。此外，过果碘量再增加时，它的抗甲状腺合成激素的效应消失，使甲状腺激素的合成增加。此外，过量的碘还有抑制甲状腺激素释放的作用。相反，外源碘供应不足时，碘转运机制将加强，甲量的碘还有抑制甲状腺激素释放的作用。相反，外源碘供应不足时，碘转运机制将加强，甲状腺激素的合成和释放也增加，使甲状腺激素分泌不致过低。碘的这种作用原理尚不清楚。状腺激素的合成和释放也增加，使甲状腺激素分泌不致过低。碘的这种作用原理尚不清楚。3n n基本结构单位：甲状腺腺泡n n腺泡腔内：胶质，其主要成分为含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白。n n上皮细胞：强大的摄碘功能。4甲状腺激素（甲状腺激素（甲状腺激素（甲状腺激素（thyroid hormonethyroid hormone）对维持机体正常代谢、促进生长发育十分重）对维持机体正常代谢、促进生长发育十分重）对维持机体正常代谢、促进生长发育十分重）对维持机体正常代谢、促进生长发育十分重要。自从要。自从要。自从要。自从18911891年年年年Murray Murray 报道将绵羊甲状腺提取物用于粘液水肿病人的治疗，报道将绵羊甲状腺提取物用于粘液水肿病人的治疗，报道将绵羊甲状腺提取物用于粘液水肿病人的治疗，报道将绵羊甲状腺提取物用于粘液水肿病人的治疗，甲状腺疗法即甲状腺疗法即甲状腺疗法即甲状腺疗法即thyroid hormonethyroid hormone分泌过少所致疾病的治疗便拉开了序幕。分泌过少所致疾病的治疗便拉开了序幕。分泌过少所致疾病的治疗便拉开了序幕。分泌过少所致疾病的治疗便拉开了序幕。1914 1914 年年年年Kendall Kendall 提得结晶化的甲状腺素（提得结晶化的甲状腺素（提得结晶化的甲状腺素（提得结晶化的甲状腺素（thyroxinethyroxine，T4T4），），），），1926 1926 年年年年Harington Harington 确定确定确定确定了了了了T4 T4 的分子结构，的分子结构，的分子结构，的分子结构，1952 1952 年年年年Gross Gross 和和和和Pitt-Rivers Pitt-Rivers 报道了另一种活性更强的报道了另一种活性更强的报道了另一种活性更强的报道了另一种活性更强的thyroid hormone thyroid hormone 三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（triiodothyroninetriiodothyronine，T3T3）。至此，）。至此，）。至此，）。至此，thyroid thyroid hormone hormone 的组成得到阐明。的组成得到阐明。的组成得到阐明。的组成得到阐明。5Thyroid HormoneThyroid Hormone Thyroid hormone Thyroid hormone 是由甲状腺腺泡中的甲状腺球是由甲状腺腺泡中的甲状腺球蛋白经碘化、耦联而成的。其结构较为独特，在蛋白经碘化、耦联而成的。其结构较为独特，在其结构中均含有无机碘。以醚键或硫醚键相连的其结构中均含有无机碘。以醚键或硫醚键相连的两个苯环相互垂直两个苯环相互垂直包括包括 甲状腺素甲状腺素(thyroxin(thyroxin，T T4 4)三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸(triiodothyroninetriiodothyronine，T T3 3)原料：原料：酪氨酸酪氨酸-人体自行合成人体自行合成 碘碘-食物供应食物供应6HOIIOCH2CHCOOHIINH2甲状腺素甲状腺素 (T(T4 4)HOCH2CHCOOHINH23-3-单碘酪氨酸单碘酪氨酸(MIT)(MIT)IHOCH2CHCOOHNH2I3,5-3,5-双碘酪氨酸双碘酪氨酸(DIT)(DIT)三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸(T(T3 3)IHOOICH2CHCOOHINH27Thyroid HormoneThyroid Hormone【合成、贮存和分泌】合成：1、碘的摄取：碘泵，主动摄取。2、碘的活化及酪氨酸的碘化：碘化物活性碘一碘酪氨酸(monoiodotyrosinemonoiodotyrosine，MIT)二碘酪氨酸(diiodotyrosinediiodotyrosine，DIT)过氧化物酶甲状腺球蛋白(thyroglobulin，TG)上的酪氨酸残基8Thyroid HormoneThyroid Hormone合成：3、碘化酪氨酸的缩合：(过氧化物酶)MIT+DITT3 DIT+DITT4贮存：4、含有MIT、DIT、T3、T4的TG，储存在腺泡腔内。分泌：5、腺泡上皮细胞：胞饮(pinocytosis)将TG吞入，蛋白水解酶作用下，T3、T4释放入血。9Thyroid HormoneThyroid Hormone10n n【甲状腺激素的生物合成与调节甲状腺激素的生物合成与调节】n n1.Biosynthesis of Thyroid Hormone1.Biosynthesis of Thyroid Hormonen n（1 1）碘的摄取：甲状腺腺泡细胞膜上存在碘泵，具有高度摄碘和浓集碘的能力，其摄）碘的摄取：甲状腺腺泡细胞膜上存在碘泵，具有高度摄碘和浓集碘的能力，其摄碘是碘是n n一种主动转运过程。正常情况下，甲状腺中碘化物的浓度达血浆浓度的一种主动转运过程。正常情况下，甲状腺中碘化物的浓度达血浆浓度的2525倍，而在甲亢倍，而在甲亢时可高达时可高达250 250 倍。倍。n n（2 2）碘的活化和酪氨酸碘化：摄入的碘化物于腺泡上皮细胞顶端微绒毛处被过氧化物碘的活化和酪氨酸碘化：摄入的碘化物于腺泡上皮细胞顶端微绒毛处被过氧化物酶氧酶氧n n化成活化状态的碘，活化碘再与化成活化状态的碘，活化碘再与TGTG分子中的酪氨酸残基结合，生成一碘酪氨酸分子中的酪氨酸残基结合，生成一碘酪氨酸（monoiodotyrosinemonoiodotyrosine，MITMIT）和二碘酪氨酸（）和二碘酪氨酸（diiodotyrosinediiodotyrosine，DITDIT）。）。n n（3 3）耦联：在过氧化物酶作用下，一分子）耦联：在过氧化物酶作用下，一分子MITMIT和一分子和一分子DIT DIT 耦联生成耦联生成T3T3，或二分子的，或二分子的DIT DIT 耦联成耦联成T4T4。合成的。合成的T4 T4 和和T3 T3 仍在仍在TG TG 分子上，贮存在腺泡腔内胶质中。分子上，贮存在腺泡腔内胶质中。T4 T4 和和T3 T3 的的比例视碘的供应情况而定，缺碘时大鼠甲状腺中比例视碘的供应情况而定，缺碘时大鼠甲状腺中T4T4 T3T3的比例可从正常时的的比例可从正常时的4 4 1 1 变为变为1 1 3 3，这样可以更经济地利用碘。，这样可以更经济地利用碘。n n（4 4）释放：在蛋白水解酶作用下，）释放：在蛋白水解酶作用下，TGTG分解并释出分解并释出T3T3、T4T4进入血液。正常人每日分泌进入血液。正常人每日分泌T4T4约约75g75g，T3 T3 约约25g25g。11Thyroid HormoneThyroid Hormone【调节】1、下丘脑、垂体调节：下丘脑分泌：促甲状腺激素释放激素(TRH)垂体分泌：促甲状腺激素(TSH)2、反馈调节：血中游离T4和T3对TSH-TRH负反馈调节3、甲状腺的自身调节：4、肾上腺素能神经系统的调节：12Thyroid HormoneThyroid Hormone13Thyroid HormoneThyroid Hormone【生理作用及药理作用】1、维持生长发育：促进蛋白质合成神经系统发育 甲状腺功能低下：胎儿、脑发育期：身材矮小,智力低下 呆小病(克汀病，cretinism)成人：黏液性水肿。14Thyroid HormoneThyroid Hormone【生理作用及药理作用】2、促进代谢和产热：基础代谢率(BMR)，产热 甲状腺功能亢进：怕热，多汗；甲状腺功能低下：粘多糖沉积 黏液性水肿3、提高交感-肾上腺素系统敏感性：甲亢：情绪激动,失眠,心悸,血压增高15Thyroid HormoneThyroid Hormone【作用机制】非常复杂。T3、T4通过扩散或主动转运进入细胞、与核受体结合促mRNA形成加速新蛋白质和各种酶合成生理效应。16Thyroid HormoneThyroid Hormone【体内过程】1、口服易吸收：T4：生物利用度50-75%,且较不稳定；T3：95%左右。2、血浆蛋白结合率高：T3和T4均高达99%以上。T3游离量为T4的10倍，作用快而强，t1/2为2天，维持短；T4作用慢而弱，t1/2为5天，维持时间长。17Thyroid HormoneThyroid Hormone【体内过程】3、肝、肾线粒体内脱碘,肾排泄。4、可通过胎盘和进入乳汁。5-脱碘酶T3T4反式T3，rT3葡萄糖醛酸酯/硫酸酯脱氨、脱羧外环脱碘内环脱碘18Thyroid HormoneThyroid Hormone【临床应用】1、黏液性水肿(myxedema)垂体功能低下：宜先给糖皮质激素，再用甲状腺制剂。黏液性水肿昏迷：静注大剂量T3，同时给予氢化可的松;如无静脉注射制剂，也可用T3片剂研碎后加水鼻饲。19n n【药理作用及机制药理作用及机制】n n1.Pharmacological effects1.Pharmacological effectsn n维持生长发育：分泌不足或过量都可引起疾病。在脑发育期间，如因缺碘、维持生长发育：分泌不足或过量都可引起疾病。在脑发育期间，如因缺碘、母体用抗甲母体用抗甲n n状腺药或先天缺陷而致甲状腺功能不足，可使胚胎神经细胞轴突和树突形成状腺药或先天缺陷而致甲状腺功能不足，可使胚胎神经细胞轴突和树突形成发生障碍，神经髓发生障碍，神经髓n n鞘的形成延缓，由此产生智力低下，身材矮小的呆小病（鞘的形成延缓，由此产生智力低下，身材矮小的呆小病（cretinismcretinism）。）。Thyroid Thyroid hormone hormone 对胎儿对胎儿n n肺脏的发育也很重要，实验发现切除动物胚胎的甲状腺则胎肺发育不全。肺脏的发育也很重要，实验发现切除动物胚胎的甲状腺则胎肺发育不全。n n促进代谢：促进物质氧化，增加氧耗，提高基础代谢率，使产热增多。成促进代谢：促进物质氧化，增加氧耗，提高基础代谢率，使产热增多。成人甲状腺功能人甲状腺功能n n不全时，病人怕冷，其他代谢活动也低，严重时可引起粘液性水肿不全时，病人怕冷，其他代谢活动也低，严重时可引起粘液性水肿（myxedemamyxedema）。）。n n提高交感神经系统的敏感性：甲状腺功能亢进时病人对交感神经递质及肾提高交感神经系统的敏感性：甲状腺功能亢进时病人对交感神经递质及肾上腺髓质激素上腺髓质激素n n的敏感性增高，出现神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心排出量增加及血的敏感性增高，出现神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心排出量增加及血压增高等现象。压增高等现象。20Thyroid HormoneThyroid Hormone【临床应用】2、呆小病(cretinism)胎儿或幼儿小量开始，终身治疗。3、不典型及亚临床型甲状腺功能减退症 甲亢术后或药物治疗后，由TSH测定(升高)或TRH兴奋试验(呈过度反应)确诊。21Thyroid HormoneThyroid Hormone【临床应用】4、单纯性甲状腺肿(simple goiter)口服甲状腺片，缺碘所致者常与碘剂合用。5、T3抑制试验：用于高摄碘率者的鉴别诊断：T3抑制50%：单纯性甲状腺肿 T3抑制50%：甲状腺功能亢进。22Thyroid HormoneThyroid Hormone【不良反应】甲状腺功能亢进症状：心悸，手震颤，多汗，兴奋，失眠，重者呕吐，腹泻，发热，体重减轻；可诱发心绞痛，心力衰竭或心律失常。宜用受体阻断剂对抗，并停用甲状腺激素。23AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs 可用以治疗甲状腺功能亢进，暂时或长可用以治疗甲状腺功能亢进，暂时或长期控制症状的药物统称抗甲状腺药。期控制症状的药物统称抗甲状腺药。1、硫脲类(Thioureas)2、碘(iodine)(iodine)及碘化物(iodide)(iodide)3、放射性碘(Radioiodine)4、受体阻断药24AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -thioureasthioureas硫脲类抗甲状腺药：硫氧嘧啶类(thiouracils)：甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)咪唑类(imidazoles)：甲巯咪唑(thiamazole，他巴唑 tapazole)卡比马唑(carbimazloe，甲亢平)25AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -thioureasthioureas26AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -thioureasthioureas【药理作用及作用机制】1、抑制甲状腺激素的合成：作为过氧化物酶(TPO)的底物被碘化碘与TG结合 抑制过氧化物酶活性碘活化酪氨酸碘化及偶联T3和T4生成27AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -thioureasthioureas【药理作用及作用机制】2、对已合成的甲状腺激素无效：症状改善需2-3周，BMR在1-2个月后才能恢复正常。3、长期应用血清T3，T4水平TSH分泌反馈性甲状腺增大充血。4、丙硫氧嘧啶抑制外周T4脱碘生成活性较强的T3甲状腺危象的辅助治疗。28AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -thioureasthioureas【体内过程】1、口服吸收迅速：2h血浓度达峰值；2、生物利用度(80%)与蛋白结合率均高(75%)；3、分布广，以甲状腺浓集较多；易进入乳汁和胎盘；4、肝代谢，作用维持短，一次给药6-8h，须8h给药一次。29AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -thioureasthioureas【临床应用】1、甲亢内科治疗：轻症或不宜手术和放射性碘治疗的中,重度 放射性碘治疗的辅助治疗。2、甲亢术前准备：使甲状腺功能控制在正常水平，减少麻醉和手术合并症，及术后发生甲状腺危象。易致腺体增生，手术易出血术前两周加服大剂量碘剂。30AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -thioureasthioureas【临床应用】3、甲状腺危象辅助治疗：甲亢因感染,外伤,手术,情绪激动等应激状态大量T3和T4突然释放入血高热，心衰，肺水肿，水电解质紊乱等而死亡。大剂量碘剂抑制T3和T4释放。合用硫脲类阻断新激素的合成。31AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -thioureasthioureas【不良反应】发生率312%。丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑少；甲硫氧嘧啶较多。1、过敏反应：皮疹，瘙痒，发热，少数可见剥脱性皮炎。2、甲状腺肿或甲状腺功能减退：3、消化道反应：厌食，呕吐，腹痛，腹泻。4、白细胞减少和粒细胞缺乏。32AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -iodine&iodide碘化钾、碘化钠(liquor iodine co.)或复方碘溶液(卢戈氏液 Lugols solution)【药理作用】1、小剂量碘:合成甲状腺激素的原料,促进激素合成。2、大剂量碘：（1）抑制甲状腺激素的释放：抑制蛋白水解酶T3和T4不能与TG解离;拮抗TSH促进T3和T4释放。33AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -iodine&iodide【药理作用】2、大剂量碘：(2)抑制甲状腺激素的合成：抑制酪氨酸碘化和碘化酪氨酸的缩合;(3)抑制TSH促进腺体增生:使腺体缩小，血管增生减轻，质地变韧-更便于手术；34AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -iodine&iodide【药理作用】2、大剂量碘：(4)作用自限性 用药2周后腺泡摄碘能力降低抗甲状腺作用消失，甲亢症状复发甚至加重故不能单独用于甲亢内科治疗。35AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -iodine&iodide【临床应用】1、单纯性甲状腺肿：缺碘地区食盐中添加万分之一或十万分之一碘化钾或碘化钠 早期患者：口服碘化钾或复方碘溶液(0.1-0.5ml/日)；2、甲状腺术前准备：先用硫脲类控制病情，术前2周给予大剂量碘剂,使腺体缩小变韧，血管增生减轻，便于手术。36AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -iodine&iodide【临床应用】3、甲状腺危象：碘化钾0.5g加到10%葡萄糖溶液中静脉滴注;或复方碘溶液(碘5%,碘化钾10%)3.6ml口服。37AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -iodine&iodide【不良反应】1、一般反应：呼吸道不适,眼结膜刺激症状等,停药可消退。2、过敏反应：用药后立即或几小时后发生，发热，皮疹，皮炎；亦可有血管神经性水肿，重者可有喉头水肿及窒息。38AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -iodine&iodide【不良反应】3、诱发甲状腺功能紊乱：长期服用可诱发甲亢，已用硫脲类控制者也可因服用少量碘剂而复发。亦可诱发甲减。可通过乳汁及胎盘，致新生儿甲状腺肿，孕妇及乳母慎用。39AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -r radioiodineadioiodine【化学】临床应用的放射性碘是131I，t1/2为8.1天。【药理作用】1、甲状腺高度摄碘131I被甲状腺浓集可产生射线(占99%)在组织射程仅2mm破坏甲状腺实质,而很少波及周围组织类似甲状腺次全切手术2、131I也可产生少量射线(占1%)可在体外测得作甲状腺摄碘功能测定用。40AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -r radioiodineadioiodine【临床应用】1、治疗甲状腺功能亢进症：1）用于不宜手术或手术后复发 及硫脲类无效或过敏者 2)须严格掌握适应症 20岁、孕妇乳母及肾功不良者不宜应用。2、甲状腺摄碘功能测定：甲亢时摄碘率较高，且摄碘高峰时间前移；甲状腺功能减退病人与此相反。41AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -r radioiodineadioiodine【不良反应】1、剂量过大可致甲状腺功能减退 应严格掌握剂量，密切观察有无不良反应，如发生应补充甲状腺激素。2、重症病例剂量过大可致甲状腺危象：可能因从被破坏的腺体放出大量激素所致，宜先用其它抗甲状腺药控制病情，待BMR明显降低后再用放射性碘治疗。42AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -adrenoceptoradrenoceptor blocking drugs blocking drugs【药理作用】1、阻断-受体，改善甲亢症状：可控制甲亢病人交感-肾上腺系统兴奋所致心率加快，心收缩力增强等症状，不干扰硫脲类对甲状腺的作用，作用迅速，但单用时作用有限，若与硫脲类合用则疗效迅速而显著。2、适当减少甲状腺激素的分泌：抑制5-脱碘酶和5-脱碘酶，减少外周T4生成T3。43【临床应用】1、控制甲亢症状：在硫脲类、放射性碘等疗效尚未显现前用作辅助治疗。甲状腺危象时静脉注射能帮助病人度过危险。对不能作其它治疗的甲亢病人也可用之。AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -adrenoceptoradrenoceptor blocking drugs blocking drugs44【临床应用】2.甲状腺手术前准备：术前用可使腺体不大不脆，10-14天后即可进行手术。可与硫脲类联合作术前准备。甲亢病人如需作紧急手术时也可保护病人。AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -adrenoceptoradrenoceptor blocking drugs blocking drugs45【不良反应】注意-受体阻断药对心血管系统和气管平滑肌的作用可能引起的不良反应。AntithyroidAntithyroid Drugs Drugs -adrenoceptoradrenoceptor blocking drugs blocking drugs46ThyrotropicThyrotropic Hormone Hormone，TSHTSH 血液中TSH水平的变化反映甲状腺的功能状态。【临床应用】1、TSH试验 鉴别甲减患者的病变部位2、提高甲状腺或甲状腺癌及其转移病灶的摄碘率47ThyrotropinThyrotropin-Releasing Hormone-Releasing Hormone，TRHTRH【临床应用】TRH兴奋试验：甲亢患者，TRH兴奋试验反应减弱 -诊断隐匿型甲亢、鉴别神经官能症 甲低患者，-过度反应，病变在甲状腺本身；-弱/无反应，病变在腺垂体；-延迟性反应，病变在下丘脑。48
