肠结核和结核性腹膜炎(精品).ppt

肠结核肠结核病原体病原体（pathogen)结核菌(mycobacterium tuberculosis)为分枝杆菌，主要有三型（人、牛、鼠）生长缓慢，增殖一代需15-20小时，生长成可见的菌落需4-6周。主要通过污染的呼吸道分泌物烟雾化后传播感染菌壁含有高分子量脂质结核结节；蛋白质过敏反应；多糖类免疫反应。高浓度脂质和腊质：抗酸病因及感染途径病因及感染途径发病机理和免疫发病机理和免疫1.炎症和组织破坏通过免疫介导完成2.与人体和结核菌相互作用的结果有关 （1）菌少、毒力低 巨噬细胞非特异性杀菌 作用。（2）细菌与巨噬细胞力量相当 共生状态（commensalism）。（3）菌多、毒力多，免疫力低临床发病或 感染扩散。典型组织病理学改变典型组织病理学改变 伴有干酪样坏死（cheesy necrosis）的 巨噬细胞肉芽肿以及少数结核菌。中心为干酪样坏死；外周由上皮细胞keratinocyte围绕，郎罕氏巨细胞形成；最外层为单核细胞monocyte及淋巴细胞Lymphocyte浸润，动脉管壁增厚，内腔狭窄甚至闭塞。免疫、病理与临床类型的关系免疫、病理与临床类型的关系病理分型病理分型 与人体对结核菌的免疫力及过敏反应有关与人体对结核菌的免疫力及过敏反应有关1、溃疡型:占占60%。多为继发性肠结核。结结核核菌菌侵侵犯犯肠肠壁的集合淋巴结及孤立淋巴滤泡，形成特异性结核小结节。结节中心干酪性坏死，肠粘膜表面坏死脱落形成小溃疡，并逐渐融合扩大。外观呈鼠咬状。溃疡沿淋巴管走向，所以为环形。修复时可致环形狭窄2、增殖型:约占约占10%。多是原发性肠结核。3、混合型:约占30%。肠粘膜有溃疡、结核性肉芽肿及瘢痕（增殖性及瘢痕性环形狭窄均有）同时存在。病理特点与临床意义病理特点与临床意义临床表现临床表现腹痛:与部位、病理、有无并发症有关 部位：多在右下腹 可上腹牵涉痛 脐周牵涉痛、小肠结核 性质：隐痛、钝痛 可剧痛穿孔 绞痛梗阻 诱因与缓解因素：进餐可诱发，排便可缓解 大便异常：与病情、病变相关 腹泻：数次 数十次 糊状、粘液、脓血溃疡型 便秘:增生型 腹泻便秘交替:肠功能紊乱腹部肿块：来源 增生型 2/3 溃疡型 局限性腹膜炎，病变肠曲和周围组织 粘连 肠系膜淋巴结结核 特点 右下腹、质中、固定、压痛（溃疡型有粘连时）全身症状 全身中毒症状（溃疡型）肠外结核症状 营养不良症状 肠结核（增生型1）肠结核（增生型2）肠结核（溃疡型）肠结核（混合型2）诊断标准诊断标准青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核；临床表现主要为腹泻、腹痛、发热、盗汗及右下腹肿块，或原因不明的肠梗阻；胃肠X线钡餐检查发现病变肠段跳跃征、钡剂充盈缺损或肠腔狭窄等征象；结核菌素（OT）试验强阳性。肠结核确诊依据肠结核确诊依据动物接种或病变组织的结核菌培养阳性组织学发现结核菌病检有干酪坏死术中有典型病变，肠系膜淋巴结发现结核菌、干酪坏死或钙化无干酪坏死的肉芽肿，但体内有结核灶，抗痨有效鉴别诊断克隆病克隆病Crohns disease 1无肠外结核依据；2病程长,有缓解与复发趋势；3粪便反复检查找不到结核菌；4病变以回肠末端为主，X线有铺路石样改变，脱漏区现象；5并发症以肠梗阻肠瘘多见；6抗痨治疗无效；7病理无结核证据。升结肠癌升结肠癌cancer of colon 1.年龄40岁;2.无肠外结核或结核中毒症状;3.病程进行性发展;4.肿块质硬无压痛;5.X线为局限性充盈缺损;6.肠镜活检可解诊。阿米巴病阿米巴病amebiasis或血吸虫病性肉芽肿或血吸虫病性肉芽肿克隆克隆病病结肠癌结肠癌治治 疗疗1.休息和营养2.抗结核化学药物治疗3.对症治疗4.手术治疗泸州市人民医院 赖月平感染途径感染途径l直接蔓延直接蔓延 约占5/6 输卵管结核 肠结核 肠系膜淋巴结干酪坏死灶破溃 胸膜结核 脊柱结核 l血行播散血行播散 少见 肺结核为主（但报道合并肺结核的仅6%，多为痊愈）骨结核 泌尿生殖系结核 病理分型病理分型l粘连型粘连型 纤维增生、组织蛋白沉积为主，腹膜增厚，肠袢粘连。多由渗出型转变而来，存留少量腹水。l渗出型渗出型 腹膜充血水肿；表面有粟粒状结核结节；腹腔内有纤维蛋白渗出物积聚。多为草黄色，少数血性，偶有乳糜状。l干酪型干酪型 干酪坏死为主，腹腔内局限性积液或积肿；可有窦道或瘘管。多由渗出型或粘连型演 变而来。是本病的重型，愈后不佳。三型可同时存在三型可同时存在混合型。混合型。前二型多见，后者少见。前二型多见，后者少见。可相互演变。可相互演变。临床表现临床表现l腹腹痛痛 部位：脐周、全腹 性质：隐痛或钝痛、阵发绞痛、剧痛 压痛：干酪型l腹胀与腹水腹胀与腹水 腹水、肠功能紊乱和结核毒血症引起。腹水多为少到中量。l揉面感揉面感 腹膜轻度刺激或慢性炎症l腹部肿块腹部肿块 多见于粘连型和干酪型 构成：增厚的网膜、肿大肠系膜淋巴结、肠曲粘连、包裹 性积液 特点：大小不一，边界不清，表面不平，不易推动l腹泻腹泻 腹膜炎引起神经病理反射促进肠运动失调、溃疡型肠结 核、肠系膜淋巴结核及肠瘘等原因引起。l全身症状全身症状辅助检查辅助检查l血常规及血沉：血常规及血沉：l结核菌素试验结核菌素试验：l腹水检查腹水检查：渗出液，淋巴细胞丰富，早期可中性细胞多。腺苷脱氨酶（ADA）升高 浓缩涂片找结核菌 阳性率 5%腹水培养及动物接种阳性率 50%lX线线 X-ray 腹平片、钡餐或CTl超声检查超声检查 l腹腔镜腹腔镜 有确诊价值。适于渗出型。l经皮腹膜穿刺活检经皮腹膜穿刺活检 阳性率 64%l基因诊断技术基因诊断技术 聚合酶链反应（PCR）、结核硬脂酸诊断依据诊断依据l青壮年，有结核史，伴其它器官结核l发热原因不明二周以上，伴腹水，腹壁柔韧感或肿块l腹水渗出液，一般细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞l钡餐发现肠粘连等征象l结核菌素试验强阳性鉴别诊断鉴别诊断以腹水为主要表现者以腹水为主要表现者 A.肝硬化肝硬化 漏出液或介于渗漏之间 注意肝硬化合并结核性腹膜炎B.腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤 腹水细胞学检查阳性 多有原发病灶 C.其它其它 结缔组织病等以发热为主要表现者以发热为主要表现者以腹部肿块为主要表现者以腹部肿块为主要表现者以急腹症为主要表现者以急腹症为主要表现者治疗治疗 l抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗 全身用药 局部用药l放腹水治疗放腹水治疗大量腹水l手术治疗手术治疗