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围手术期处理围手术期处理首都医科大学附属首都医科大学附属复兴医院外科复兴医院外科1概述手手 术术“双双 刃刃 剑剑”概概 念念围手术期（perioperativeperiod）Patiententerward,cure,gohome.手术前期（preoperativephase)手术中期(intraoperativephase)手术后期(postoperativephase)2概述手术分类手术分类根据时限根据时限择期手术限期手术急症手术根据手术目的根据手术目的诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术3术前准备一般资料年龄性别受教育程度职业背景掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针针 对对 性性 的进行术前准备。4术前准备（一）一般准备1、心心 理理 准准 备备意义：减轻焦虑；促进术后脉搏血压平稳；减少术中麻醉剂用量，减少病人术后对止痛药的需求；增加术后病人活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。常见病人心理误区5术前准备控制感控制感（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗6术前准备术 前 的 沟 通医患关系靠良好的沟通而建立，外科医师于术前花费一些时间来建立这种关系，有助于病人及其家庭忧虑及压力的减轻。他们所关心的事项也是外科医师所注意的，沟通与讨论应持续到外科医师认为病人及家属都了解必需手术的原因、手术的方法及手术时可能面临的危机。7术前准备2、生理准备（1）为手术手术后变化的适应性锻炼（2）输血和补液（3）预防感染：重要环节增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。（4）热量、蛋白质和维生素（5）胃肠道准备（6）其他镇静、导尿、月经等8预防性应用抗生素（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术（2）肠道手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术（6）涉及大的血管的手术（7）需要植入人工制品的手术（8）脏器移植手术9术前准备（二）特殊准备现病史疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适健康史了解患者有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能10生理状况下列疾病增加手术的并发症和死亡率循环系统呼吸系统脑血管病肝功能肾功能血液和免疫系统功能糖尿病、肾上腺皮质功能不全水电解质平衡和营养了解目前的生命体征、主要症状、有无伤口、引流、感染灶下肢深静脉血栓形成的预防11CRIS分级系统与严重并发症发生率（）心脏危险指数系统 Cardiac Risk Index System 年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。病史、体检、实验室检查、手术种类CRIS分级1级2级3级4级较小手术0.31319非心脏大手术14124812心脏危险指数系统危危 险险 因因 素素得得 分分病史年龄70岁5心肌梗死发病6个月10主动脉瓣狭窄3体格检查充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）11卧床不起3实验室检查氧分压6.7kPa(50mmHg)3血钾18mmol/L3血肌酐267umol/L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉31级：级：05分分2级：级：612分分3级：级：1325分分4级：级：=26分分13RiskFactorsforPostoprativePulmonaryComplicationsThoracicandupperabdominalsurgeryPreoperativehistoryofchronicobstructivepulmonarydiseasePreoperativepurulentproductivecoughAnesthesiatime3hrHistoryofcigarettesmokingAge60yrObesityPoorpreoperativestateofnutritionSymptomsofrespiratorydiseaseAbnormalfindingsonphysicalexaminationAbnormalchestfilmfindings14糖尿病对手术的影响糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50。影响伤口愈合，感染并发症增多。无症状的冠状动脉疾患。饮食控制患者，术前部另行处理口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。长效制剂术前23日停服。禁食患者应用静脉胰岛素糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质（注意低血钾）15急症手术准备根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造创造 手术条件。边抢救、边准备抢救的同时进行手术（不应强调术前准备完善而耽误手术）16术后处理（一）常规处理术后医嘱监测静脉输液管道及引流17术后处理（二）体位麻醉后体位，全麻、硬膜外、腰麻半卧位：增加肺通气量、减低腹壁张力，改善血液循环、体位引流。头高脚低位、仰卧位、腹卧位、仰卧中凹位。18术后处理（三）各种不适的处理（findingcause）疼痛发热消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、呃逆尿潴留19术后疼痛的护理2448小时后疼痛逐渐减轻切口疼痛相关因素：切口大小切口部位体位情绪状态止痛措施：采取合适体位药物止痛减轻焦虑20术后处理（四）活动原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。活动量逐渐增加。休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动（五）饮食非腹部手术腹部手术21术后处理（六）缝线拆除拆除时间：一般手术后3天医生检查、换药。如无特殊情况根据切口部位在术后不同时间拆线（头面部45日，下腹部、会阴部67日，胸部、上腹部、背部、臀部79日，四肢1012日，关节附近14日）。拆线时记录切口愈合情况切口分类（I、II、III）愈合分级（甲乙丙）II甲22术后并发症的防治麻醉、手术方式、术中情况预预 见见 性性目前病人状况生生 理理 状状 况：况：注意潜在并发症先兆 心心 理理 状状 况：况：对手术了解、接受程度，术后康复的认识和信心。23术后并发症的防治（一）术后出血（二）术后发热与低体温发热低体温24术后并发症的防治（三）术后感染伤口感染肺不张、肺炎预防和治疗腹腔脓肿和腹膜炎尿路感染真菌感染25术后并发症的防治（四）切口裂开主要发生于腹部及机体邻近关节的部位原因：营养不良、切口缝合技术缺陷、腹压突然增高等。部分裂开全层裂开。预防和治疗：全层缝合，良好麻醉、腹壁松弛情况下缝合，处理腹胀，咳嗽时凭卧，加压包扎、胃肠减压。26术后并发症的防治（五）下肢深静脉血栓形成2728