脑出血恢复期临床路径表单.pdf

脑出血恢复期康复临床路径表单脑出血恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血，已行或未行手术治疗。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21-28 天时间主要诊疗工作住院第 1 天 采集病史，体格检查上级医师查房与入院病情康复评定 完善辅助检查 评定既往辅助检查结果，确定复查时间 确定初步诊断及治疗方案签订相关医疗文书及项目实施协议 完成首次病程记录，入院记录等病历书写长期医嘱：康复医学科护理常规 二级护理 基础疾病用药 神经营养类药物 其他用药依据病情下达重点医嘱临时医嘱：初期康复评定 血常规、尿常规、大便常规 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱、血流变、C 反应蛋白等 乙肝五项、抗 HAV、HBV、HCV、梅毒抗体颅脑 CT、心电图、X 线胸片，颈动脉、椎动脉、颅内血管 B 超等 其他相关检查及临时医嘱主要护理工 入院宣教及护理评定记录 正确体位摆放作 正确执行医嘱 观察病情变化病情变异记 无 有，原因：录护士签名医师签名住院第 3 天 主任/副主任医师查房住院第 412 天 三级医师查房1.2.时间 住院第 2 天 主治医师查房 追访检查结果主要诊疗工作 书写病程记录 完成上级医师查房记录 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 康复训练长期医嘱：重点医嘱 完成上级医师查房记录 评定患者神经功能状 向患者及家属介绍病情及 态及康复训练情况，调相关检查结果 相关科室会诊整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记 复查结果异常的化验检查 录 完成初期康复评定并记录 相关科室会诊 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 康复训练长期医嘱：复查结果异常的化验检查 康复训练长期医嘱：康复医学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 康复医学科护理常规 康复医学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下 其他用药依据病情下达 其他用药依据病情下达l 运动疗法l 运动疗法l 作业治疗达l 运动疗法l 作业治疗l 吞咽治疗l 吞咽治疗l 作业治疗l 针刺、艾灸等中医适宜技 l 吞咽治疗l 针刺、艾灸等中医适宜技术治疗l 认知和言语治疗l 促醒治疗（昏迷患l 针刺、艾灸等中医适 术治疗宜技术治疗l 认知和言语治疗l 促醒治疗（昏迷患者）l 物理因子治疗l 认知和言语治疗l 促醒治疗（昏迷患者）l 物理因子治疗临时医嘱：复查异常化验 者）必要的辅助检查 初期 l 物理因子治疗临时医嘱：必要的辅 康复评定 依据病情需要下 临时医嘱：复查异常助检查 依据病情需要 达下达化验 必要的辅助检查 依据病情需要下达主要 正确执行医嘱 正 正确执行医嘱 正确体 正确执行医嘱 正护理 确体位摆放 观察病情 位摆放 观察病情变化确体位摆放 观察病情工作 变化 生活与心理护理 生活与心理护理病情 无 有，原因：变异 1.记录 2.护士签名医师住院 21-28 天（出院日）再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院康复无 有，原因：1.2.变化 生活与心理护理无 有，原因：1.2.签名时间住院第 13-19 天主要诊 三级医师查房住院第 20-27 天（出院前日）三级医师查房 评定患者神经功能状 根据中期康复评定调整治态及康复训练情况疗方案疗工作 完成上级医师查房记 完成上级医师查房记录录 康复训练指导患者办理出院手续，出院 向患者及家属介绍病 完成末期康复评定情及相关检查结果 康复训练 完成中期康复评定长期医嘱：康复医学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达l 运动疗法长期医嘱：康复医学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达l 运动疗法l 作业治疗l 吞咽治疗l 针刺、艾灸等中医适宜技术治疗l 认知和言语治疗l 促醒治疗（昏迷患者）l 物理因子治疗 完成出院康复指导，交代注意事项重点医嘱l 作业治疗l 吞咽治疗l 针刺、艾灸等中医适宜技术治疗l 认知和言语治疗l 促醒治疗（昏迷患者）l 物理因子治疗临时医嘱：通知出院依据病情给予出院带药及出院康复指导出院带药临时医嘱：复查异常化验 临时医嘱：复查异常化验 必要的辅助检查 依据 必要的辅助检查 依据病病情需要下达 中期康复评 情需要下达 末期康复评定定 矫形器制作l 出院带药服用指主要护 正确执行医嘱 正确 正确执行医嘱 正确体位 导体位摆放 观察病情变摆放 观察病情变化 出院 l 康复护理指导理工作化 生活与心理护理用药指导 出院护理指导l 告知复诊时间和地点病情变无 有，原因：无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.1.异记录2.护士签名医师签名