高血压脑出血首次病程记录模版.pdf

2012-09-23 14:45首次病程记录根据入院病史、体检与辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍 8 小时余为代主诉入院。今晨 4 点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃容物.测血压 240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5 点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅 CT 检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入 ICU 进展相关治疗。入我科后患者为自主呼吸与自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病 3 级 极高危 3.糖尿病诊断依据：头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余；查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸与自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为 0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径 5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌力+腱反射+双侧病理束征未引出。头颅 CT:右侧颞叶脑出血。鉴别诊断:1、脑堵塞：无外伤史，颅脑CT 显示低密度病灶。2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT 显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时病症到达顶峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅压增高的病症，意识障碍较重，头颅CT/MRI 可见脑实质高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于 5 分钟到达顶峰，持续时间短，恢复快，不留后遗病症，可反复发作，每次发作的病症相对较恒定；通常不表现为病症仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后病症呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。5、颅动脉瘤：多发生于40-60 岁患者，常有高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的 90，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑血肿、抽搐发作，但少局部以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH 的 10，脑血管造影可明确诊断。针对病情制定以下诊疗计划：1/4(1)胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸；(2)颈静脉穿刺、开放静脉通路。扩容与血管活性药物应用；(3)脱水降颅压等对症支持治疗。主治医师：2012-09-23 14:47抢救记录记录时间 2012 年 09 月 23 日 05 时 32 分患者患者入我科时呈深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸与自主心率，颈动脉波动消失。血压测不出，氧饱和为 0.，2012 年 09 月 23 日 02 时 40分立即给予胸外心脏按压、肾上腺素应用，急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸。颈静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗。患者恢复自主心率，心率 150 次/分，血压 110/60mmHg。仍无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在95%以上。参与现场抢救的医师与护理人员：主治医师、住院医师、进修医师，研究生与值班护士等。在场患者亲属与其意愿：同意抢救主治医师：2012-09-23 16:00中心静脉穿刺置管记录患者取仰卧位，肩部垫高，取喉结水平、右颈动脉搏动最明显处外 0.5cm 处为穿刺点，常规消毒铺巾，取2%利多卡因针 5ml 沿穿刺点麻醉后，右手持穿刺针抽少量肝素水，针尖斜面向下向同侧乳头方向进针，进针约抽 2cm，回抽有静脉血通畅，置入导丝，拔出穿刺针，扩皮后置入双腔静脉导管，置入深度14cm，肝素盐水封管，缝合固定，消毒后无菌敷料覆盖，穿刺顺利，患者无不适。操医师。主治医师：2012-09-24 09:49主治医师查房记录患者病情危重，仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律心率在 150 次/分。查体：深昏迷状态，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg.心电监护显示窦性心律心率在 150 次/分。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径 5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌力+腱反射+双侧病理束征未引出，全身浅反射消失，玩偶眼征+。头颅 CT:右侧颞叶脑出血。主治医师查房后指示：患者脑出血并脑疝形成，入我科后出现呼吸心跳骤停经过积极抢救患者恢复自主心率，仍气管插管呼吸机辅助呼吸，持续多巴胺泵入血压维持在110/70mmHg。患者脑疝后脑功能平面在桥脑以下，告知家属病情恢复可能性较小。患者血压低脱水药物减量，可给予血浆输入补充胶体，维持水盐平衡等对症支持治疗。准嘱、已执行。主治医师：2/42012-09-25 10:30抢救记录参与现场抢救的医师与护理人员：主治医师、住院医师、住院医师、进修医生、护师与研究生、护士等相关人员。在场患者亲属与其意愿：家属要求终止抢救。主治医师：死亡病例讨论讨论时间：2012 年 09 月 25 日 地点：ICU 办公室患者:性别:女 性别:60 岁 床号:13 住院号:0001508131入院日期:2012-09-23死亡时间:2012 年 09 月 25 日参加医师与职称:主任医师 副主任医师 主治医师 主治医师 住院医师 住院医师 进修医师与研究生等。主持人(职称、职务):主任医师 主管医师(职称)签名:主治医师经治医师病情汇报:患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余医师讨论意见:主治医师：患者具有多年的高血压、心脏病与糖尿病等病史，因情绪骤然波动发病。发病时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，血压急剧升高，意识不清。头颅CT 检查示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。入科后，给予紧急胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸并多巴胺、肾上腺素等多种血管活性物质应用等抢救治疗。患者可恢复自主心率与血压但仍无自主呼吸。患者尿量少，入科后一直处于昏迷状态，呼之不应，瞳孔散大固定，对光反射消失，浅反射、生理反射、病理反射均未引出。治疗期间对血管活性物质反响较差，病情恢复不理想，充分与家属沟通，告知家属病情恢复可能性较小，家属要求放弃治疗。死亡诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病3级 极高危 3.心跳骤停，患者死亡的之间原因为：呼吸循环衰竭。住院医师：患者有高血压病史，以脑出血并脑疝形成入院。入院后出现呼吸与心跳骤停。经抢救治疗后回复自主心率，心率在150 次/分，无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，氧饱和维持可。查体：深昏迷状态，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。多巴胺持续泵入血压维持在 110/70mmHg.心电监护显示窦性心律心率在 150 次/分。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径 5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌力+腱反射+双侧病理束征未引出，全身浅反射消失.患者脑疝后脑3/4干功能平面在脑桥以下，脑干功能几于衰竭、呼吸循环功能等生命体征不稳定。虽给予呼吸机辅助呼吸，升压与血管活性药物应用但仍不能稳定根本的生命体征。患者后出现血压低、血氧饱和度下降、心率下降全身浅深反射消失，为脑干功能衰竭所致。患者死亡原因为脑干衰竭致根本生命中枢功能丧失。主持医师(综合讨论意见:死亡诊断和死亡原因等):主任医师：综上所述患者有高血压、糖尿病等根底疾病。情绪波动致使脑出血并引发脑疝进而导致呼吸循环功能衰竭导致病人死亡。死亡诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病 3 级 极高危 3.糖尿病 死亡的直接原因为呼吸循环衰竭，根本原因为脑出血并脑疝形成。：入院日期：2012 年 09 月 23 日性别：女死亡日期：2012 年 09 月 25 日 10 时 15 分年龄：60 岁住院天数：住院天数天入院情况：以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍 8 小时余为代主诉入院。呈深昏迷状态，体温无法测出，无自主呼吸与自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为 0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径 5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌力+腱反射+双侧病理束征未引出。头颅CT:右侧颞叶脑出血。入院诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病 3 级 极高危 3.糖尿病死亡原因：右侧颞叶脑出血并脑疝形成死亡诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病 3 级 极高危 3.糖尿病主治医师：4/4