无创机械通气临床使用课件.ppt

无创机械通气的临床无创机械通气的临床应用应用新华医院崇明分院急危重症科胡晓峰1定定 义义 无创机械通气（无创机械通气（noninvasive noninvasive ventilationventilation）是指无需建立人工气）是指无需建立人工气道道(气管插管、气管切开）所进行的气管插管、气管切开）所进行的机械通气机械通气2无创通气的类型无创通气的类型正压通气正压通气正压通气正压通气 经鼻经鼻经鼻经鼻(面面面面)罩压力控制、容量控制、罩压力控制、容量控制、罩压力控制、容量控制、罩压力控制、容量控制、压力支持通气等压力支持通气等压力支持通气等压力支持通气等负压通气负压通气负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）茄克衫式等）茄克衫式等）高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏目前无创通气主要是指经口目前无创通气主要是指经口/鼻面罩鼻面罩实施的无创正压机械通气实施的无创正压机械通气3人工通气的历史回顾人工通气的历史回顾 4圣经上曾有发生于1300年前的口对口人工呼吸的描述.祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸的记载。5n到了15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。n1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。61929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。甲胄式铁肺甲胄式铁肺7其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来8回顾人工通气的历史，其发展过程是：无创（口对口，人工按压）-有创（人工气道风箱式正压通气）-无创（铁肺）-有创（现代正压机械通气）-有创与无创并存910无创通气和有创通气的区别l两者的根本区别：两者的根本区别：l 呼吸机与患者的连接方式不同呼吸机与患者的连接方式不同 l无创通气：以口无创通气：以口/鼻面罩和患者相连鼻面罩和患者相连l有创通气：需建立有创人工气道（气有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）管插管或气管切开）l这是正确理解和掌握无创通气的基本这是正确理解和掌握无创通气的基本点点11无创呼吸机与有创呼吸机的区别n n无创呼吸机无创呼吸机n n高流量低压力，漏气补偿能力较好高流量低压力，漏气补偿能力较好n n监测报警系统简单监测报警系统简单n n通气模式少通气模式少n n多无空多无空-氧混合器氧混合器n n常为单管路常为单管路121314Resman 15伟康BIPAP16有创呼吸机n n低流量高压力，漏气补偿能力较差低流量高压力，漏气补偿能力较差n n监测报警系统完善监测报警系统完善n n通气模式多通气模式多n n多有空多有空-氧混合器氧混合器n n常为双管路常为双管路17无创呼吸机与有创呼吸机的区别无创、有创呼吸机不宜互换使用新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气 181920创伤性病人依从性差高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作呼吸机依赖费用昂贵有创通气所面临的挑战有创通气所面临的挑战21无创通气所带来的明显益处无创通气所带来的明显益处非创伤感染率低，几乎没有VAP直接损伤轻微，并发症少而轻保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短插管时间、缩短ICU住院时间明显减少插管率2223 NPPV的缺点的缺点 1.1.氧浓度无法精确控制；氧浓度无法精确控制；2.2.死腔容量增加，死腔容量增加，配合不佳时易造成低氧、配合不佳时易造成低氧、CO2CO2潴留；潴留；3.3.无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确；确；4.4.可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；5.5.深部痰不易吸引；深部痰不易吸引；6.6.需要患者的配合；需要患者的配合；7.7.缺乏必要的报警系统；缺乏必要的报警系统；24无创通气在机械通气治疗中的地位将人工气道与正压通气的作用区分开将人工气道与正压通气的作用区分开人工气道的治疗作用人工气道的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持保证强有力的通气支持正压通气的治疗作用正压通气的治疗作用 从从“插管上机、撤机拔管插管上机、撤机拔管”到到“上机不插管、拔管不撤机上机不插管、拔管不撤机”25无创通气对机械通气治疗的影响l机械通气治疗地点的变化l从ICU扩展至普通病房l机械通气治疗时机的变化l正压通气更早期介入l呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳l轻中度呼衰262728无创通气临床应用范围无创通气临床应用范围病人吸气努力病人吸气努力流流速速/容容量量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危有创通气上机时机有创通气上机时机拔管脱机后29NIPPV:临床效果临床效果30无创通气与有创通气在临床应用方面无创通气与有创通气在临床应用方面的关系的关系相互补充相互补充而不是而不是相互代替相互代替31NPPV 急诊科急诊科 ICU普通病房（呼吸、普通病房（呼吸、心内、神内、妇心内、神内、妇产、儿科）产、儿科）围手术期（外科、麻醉）围手术期（外科、麻醉）家庭、社区家庭、社区康复治疗康复治疗无创通气的适用场合无创通气的适用场合32无创通气的应用范围n预防呼吸衰竭预防呼吸衰竭 n 上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生可术前适应，术后支持，避免呼衰发生n康复治疗康复治疗n COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等等 n治疗呼吸衰竭治疗呼吸衰竭nCOPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等吸窘迫综合征等33面罩机械通气的发展趋势n早期应用n呼吸衰竭的一线治疗手段n走向社区和家庭34NIPPV治疗目的：治疗目的：35无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症n心跳呼吸停止心跳呼吸停止n不合作不合作n合合并并其其他他器器官官功功能能衰衰竭竭（血血流流动动力力学学不不稳稳定定，消化道大出血消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）穿孔，严重脑部疾病等）n上气道阻塞上气道阻塞(排痰障碍）排痰障碍）n近期上腹部手术后近期上腹部手术后n误吸可能性高误吸可能性高n面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形36无创通气的相关基本概念37BiPAP 的定义的定义n定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压38BiPAP的模拟曲线105P（cmH2O）T（min）BiPAP模拟曲线模拟曲线39BiPAP：双水平气道内正压：双水平气道内正压40nIPAP（InspiratoryPositiveAirwayPressure吸气相气道正压）n帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。nEPAP（ExpiratoryPositiveAirwayPressure呼气相气道正压）n抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。41nPS（PressureSupport支持压力）PS=IPAPEPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。42BiPAP的支持压力（PS）lIPAP=15cmH2OlEPAP=5cmH2Ol PS=IPAP-EPAP=10cmH2O43支持压力与潮气量支持压力与潮气量750 850 1000750 850 1000PS=+6PS=+6PS=+12PS=+12PS=+9PS=+944使用使用BiPAP呼吸机时呼吸机时潮气量=病人努力+支持压力（PS）弹性阻力气道阻力VT=Effort+PS-Rels-Rres45病人的潮气量受多方面因素影响：病人自主呼吸的努力程度支持压力的大小病人呼吸气道阻力病人肺的顺应性在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。影响潮气量的因素46无创呼吸机的通气模式无创呼吸机的通气模式nS：自主呼吸模式：自主呼吸模式nT：时间控制模式：时间控制模式nS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式nCPAP：持续气道正压通气模式：持续气道正压通气模式n;47什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供机仅提供IPAP和和EPAP，病人自主控制呼吸频，病人自主控制呼吸频率和吸呼比率和吸呼比/吸气时间吸气时间相当于相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人48S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。4950什么是什么是T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Timed时间控制模式时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人51T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR)2.呼吸周期完全由呼吸机决定。5253什么是什么是S/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为气频率时，为T模式模式54Spontaneous/Timedn自动切换点：后备通气频率对应的周期自动切换点：后备通气频率对应的周期n如：如：BPM=10次次/分，呼吸周期分，呼吸周期=60秒秒/10=6秒，秒，则呼吸机等待则呼吸机等待6秒，如病人在秒，如病人在6秒内能触发呼吸秒内能触发呼吸机，呼吸机则为机，呼吸机则为S工作模式，相反为工作模式，相反为T模式模式n相当于相当于PSV+PEEP/PCV-Cn使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人55S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。5657什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?nContinueous Positive Airway Pressuren持续气道正压通气持续气道正压通气n病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道道n主要用于主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人58CPAP特点和需设定的指标 特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20cmH2O59设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。6061IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure(吸气相气道正压）EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure(呼气相气道正压）BiPAP 呼吸机参数设置呼吸机参数设置62无创呼吸机的调整-压力nIPAP:相当于压力支持通气PSVnEPAP:相当于呼气末正压PEEP63无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高.64无创呼吸机的调整-IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO250mmHg,SaO290%65无创呼吸机的调整-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:425cmH2O初设48cmH2O66无创呼吸机的调整-EPAP慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为47cmH2O便可.67无创呼吸机的调整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP10cmH2O68无创呼吸机的调整-EPAPn注意:n提高EPAP同时调整IPAP69BiPAP 呼吸机参数设置呼吸机参数设置BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸频率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比Rise Time：压力上升时间O2%：氧浓度%70BPM(Rate)：呼吸频率n设置:基础R-2次/分71RISE TIME升压时间调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功72I:E Ratio吸呼比nI:E Ratio吸呼比 33%73报 警（Alarms）1.未连接(Disconnect):offon:秒2.最低分钟通气量（LowminVent):offon:20L/min3.窒息(Apnea)offon:5-20秒74无创通气的实施标准与适应无创通气的实施标准与适应证证 75行无创通气的基本条件1)神志清楚，合作治疗2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)血流动力学稳定4)无影响使用鼻/面罩的面部损伤5)合适的鼻/面罩76无创通气的适应证无创通气的适应证1 1、任何轻中重度急性呼衰（、任何轻中重度急性呼衰（、任何轻中重度急性呼衰（、任何轻中重度急性呼衰（PHPH大于大于大于大于7.257.25）2 2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3 3、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持4 4、各种呼衰拒绝有创通气者、各种呼衰拒绝有创通气者、各种呼衰拒绝有创通气者、各种呼衰拒绝有创通气者5 5、无禁忌证者、无禁忌证者、无禁忌证者、无禁忌证者771)呼吸心跳停止2)自主呼吸微弱、昏迷3)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳4)面部创伤/术后/畸形5)误吸的可能性极高6)不合作无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症绝对禁忌症781)1)严重低氧血症严重低氧血症2)2)严重酸中毒严重酸中毒 3)3)气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍4)4)严重感染严重感染5)5)极度紧张极度紧张6)6)严重肥胖严重肥胖7)7)上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞无创通气的禁忌症无创通气的禁忌症相对禁忌症79对无创通气应用的把握在在与与非非机机械械通通气气治治疗疗的的对对比比中中动动态态把把握握应应用用指指征征在在与与有有创创通通气气的的对对比比中中动动态态把把握握应应用用指指征征 关关键键词词：对对比比 动动态态 孰孰更更有有效效/好好用用？代代价价、副副作作用用更更小小？801.COPD1.COPD慢性呼衰急性加重：慢性呼衰急性加重：此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.52.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。81早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从74%降至24%，平均住院日从3533天降至2317天，但两组病人的死亡率无显著性差异（32%，27%）。82PEEP与PEEPi肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)肺泡内压肺泡内压肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)上游段上游段上游段上游段下游段下游段下游段下游段气道压气道压气道压气道压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压PEEPPEEP83n行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。842.心源性肺水肿：心源性肺水肿：l心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一.lPEEP（EPAP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用,改善通气/血流比值，从而改善氧合.lIPAP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合85多数研究认为低水平的PEEP（5cmH2O）能够改善基础心功能较差患者的心输量 但是PEEP过高反而会增加肺血管阻力。86PEEP与心脏与心脏正压通气使回心血量减少，减低前负荷，正压通气使回心血量减少，减低前负荷，正压通气使回心血量减少，减低前负荷，正压通气使回心血量减少，减低前负荷，降低左心跨壁压降低左心跨壁压降低左心跨壁压降低左心跨壁压,减低后负荷减低后负荷减低后负荷减低后负荷对心肌收缩力无直接影响对心肌收缩力无直接影响对心肌收缩力无直接影响对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基除外原有心脏基除外原有心脏基除外原有心脏基础疾病础疾病础疾病础疾病)873.3.重症支气管哮喘：重症支气管哮喘：严重哮喘发作时的PEEPi可达919cmH2O，无创通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。88n多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创通气应用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚有待于今后的进一步实践。894.4.手术后呼吸功能障碍：手术后呼吸功能障碍：n胸部、上腹部手术后患者FVC、FRC以及PaO2降低，无创通气可增加FRC，改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡过术后最初阶段具有积极的意义。905.5.有创通气撤机过程中：有创通气撤机过程中：n有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。n国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。91n当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。926.6.阻塞性睡眠功能障碍（阻塞性睡眠功能障碍（OSASOSAS）：）：n轻症OSAS患者单独应用CPAP即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP对于OSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。937.7.其他呼吸系统障碍疾病：其他呼吸系统障碍疾病：n重症肺炎；n急性肺损伤、ARDS早期；n神经肌肉性疾病（肺泵衰竭）；n胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；n急进性肺间质肺炎；n94n到目前为止，无创通气究竟适应那些疾病引起的呼吸功能障碍的治疗仍不是十分清楚，争论也较大，仍有待于符合循证医学要求的临床实践来验证。原则上，只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性呼吸衰竭均可以尝试应用，但无创通气更适合那些预计病情会很快逆转的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以呼吸肌疲劳为主要原因的疾病（如COPD合并呼吸衰竭急性发作）。95n对于典型的ARDS，因最终大多数患者难以避免人工气道的建立进行有创机械通气，一般不推荐应用无创通气。但也有学者认为，对于早期ARDS或急性肺损伤适当应用无创通气有可能避免气管插管。n 96无创呼吸机操作技巧无创呼吸机操作技巧97无创通气的应用经 常 是“用 不 好”而 不 是“不 好 用”98BiPAP呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接99（一）充分了解和熟悉机器（一）充分了解和熟悉机器v了解和熟悉机器原理及操作v无创通气治疗预案v强烈建议医务人员亲自体会100（二）选择合适的病人l适合行适合行NIPPV的患者的患者l可以尝试可以尝试NIPPV的患者的患者l不宜行不宜行NIPPV的患者的患者101正确选择病人正确选择病人v早期发现患者辅助通气的潜在需求早期发现患者辅助通气的潜在需求v神志清楚，能够配合的患者神志清楚，能够配合的患者v痰量不多，可自主有效咯痰患者痰量不多，可自主有效咯痰患者v血流动力学稳定血流动力学稳定v掌握掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征呼吸机的早期上机指征102上机指征（时机）上机指征（时机）轻到中等程度的呼吸困难，轻到中等程度的呼吸困难，呼吸频率呼吸频率25/min 但小于但小于35次次/分分动用辅助呼吸肌动用辅助呼吸肌胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 pH7.30，PaCO2 45mmHg，但，但 60-70mmHgSpO290%成功应用无创呼吸机的重要因素成功应用无创呼吸机的重要因素103（三）NIPPV的操作-要点n与患者充分交流与患者充分交流n适应性连机适应性连机n参数调节参数调节n监测监测104NIPPV的操作-与患者充分交流讲明接受NIPPV的必要性消除不良心理因素（恐惧、紧张）叫患者平静放松呼吸面罩时尽量不用口吸鼻罩时要闭口呼吸行NIPPV后可能出现的问题及相应措施漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用尽可能长时间行NIPPV，不能因NIPPV而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩105耐心的病人辅导耐心的病人辅导15301530分钟！分钟！106体体 位位:半卧位或坐位半卧位或坐位107连机前准备连机前准备检查呼吸机是否能正常运转检查联接管，避免漏气联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右108选择合适的鼻面罩109无创通气连接的艺术无创通气连接的艺术n为病人选择最合适的鼻为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否决定无创通气的成功与否细细节节决决定定成成败败！110鼻面罩Image3Image3Counter DeluxeCounter Deluxe死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高张张口口呼呼吸吸病病人人需需配配合合下下颌带一起应用颌带一起应用111硅胶鼻罩硅胶鼻罩112凝硅胶鼻梁垫凝硅胶鼻梁垫双层硅胶膜双层硅胶膜特点：特点：质量轻质量轻不压迫鼻梁不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好罩壁柔软，密闭性好自带漏气口自带漏气口好处：好处：避免鼻梁皮肤磨损避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧不必佩戴过紧免接漏气接头，管道转动灵活免接漏气接头，管道转动灵活113口鼻面罩口鼻面罩114全面罩全面罩115Comfort Lite Corfort CurveCorfort Curve116头带、头帽头带、头帽多次性头带多次性头带蓝帽蓝帽八角头带八角头带一次性头带一次性头带117头带固定方法头带固定方法118119120试用和适应连接方法试用和适应连接方法n试用多种连接方法：鼻罩试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管面罩，鼻囊管或接口器等或接口器等n吸氧状态下佩戴头带和连接器吸氧状态下佩戴头带和连接器n调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）n让患者（或家属）试验紧急拆除的方法让患者（或家属）试验紧急拆除的方法n（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）121头带、头帽松紧度调试头带、头帽松紧度调试参考漏气量参考漏气量122墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系n氧气流量氧气流量 2 4 6 8 10升升/分分n面罩氧浓度面罩氧浓度 27%34%41%50%54%123NIPPV的操作-适应性连机124NIPPV的操作-参数调节逐渐增加IPAP每次13cmH2O，不得超过30cmH2O26min增加1次直至呼吸平稳，达到目标潮气量逐渐增加EPAP至47cmH2OIPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量氧流量不宜过大低 高、逐步调节125NIPPV的操作-上机后的监测l鼻/面罩与面颊接触部是否漏气l -漏气的危害：影响人-机协调性l人机协调性判断l主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致l望、闻、问、切l通气效果l及时调整、与患者交流l如何交流？126注意连接顺序注意连接顺序切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩此时此时BiPAPBiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从补偿，吸气流量从40-60L/min40-60L/min猛增到猛增到100-100-150L/min150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态呈持续吸气状态气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难以忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际以忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利潮气量不大，不利CO2CO2排出，患者感呼吸困难，排出，患者感呼吸困难，难以接受难以接受127n呼吸困难症状缓解n辅助呼吸肌动用消失/减少n调节EPAPn可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰n监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢nSpO2及血气指标改善通气效果判断NIPPV的操作-上机后的监测128治疗无效的常见原因n患者不能耐受患者不能耐受n病人的适应症不够病人的适应症不够n通气模式不适合通气模式不适合n IPAP IPAP、EPAPEPAP水平不合适水平不合适n 触发及切换不灵敏触发及切换不灵敏n排痰不畅排痰不畅n 误吸误吸n漏气过多漏气过多n血流动力学不稳定血流动力学不稳定n 意识状态、基础肺功意识状态、基础肺功 n 能等过差能等过差NIPPVNIPPV的操作的操作-上机后的监测上机后的监测129 通气通气2 2小时后呼吸困难加重或气体交换无改善小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（PCO2PCO2下降下降 16%16%，PH 7.30 PH 7.30，PO2 PO2 40mmHg 6小时小时逐渐撤机：延长间隔时间逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧马上撤机：单纯吸氧132BiPAP呼吸机重新上机呼吸机重新上机撤机失败的原因：撤机失败的原因：上机时间过短上机时间过短撤机过快撤机过快对病情预估不足对病情预估不足白天疲倦，一般情况相对稳定白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持夜间通气支持临床表现：临床表现：RR 30 bpm动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动133使用中的常见问题及解决方法134不耐受135呼吸困难症状不改善或加重的常见原因n精神紧张精神紧张n吸入氧过低吸入氧过低nEPAPi过高，过高，EPAP不够不够n支持压力不足支持压力不足n可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸n其它非医学因素其它非医学因素136解决方法：解决方法：n加强病人辅导和训练n仔细查体排除禁忌征n适当调整呼吸机参数137低氧血症改善不明显的常见原因nI PAP？n氧源？氧源？n氧流量或吸入氧浓度？氧流量或吸入氧浓度？n分泌物？分泌物？n治疗时间？治疗时间？n其它措施？其它措施？138解决方法：解决方法：n适当提高适当提高IPAP水平，同时提高水平，同时提高EPAPn 提高吸入氧流量提高吸入氧流量n 延长治疗时间延长治疗时间n 调整其它治疗措施调整其它治疗措施139CO2潴留改善不明显的常见原因n支持压力？支持压力？n漏气量？漏气量？nEPAP？n分泌物？分泌物？n其它治疗？其它治疗？n治疗时间治疗时间140解决方法解决方法n增大压差增大压差n适当增大漏气量：适当增大漏气量：n 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩n 在鼻罩处接入在鼻罩处接入4-5L/min的氧流量的氧流量n 采用采用PEV排气阀排气阀n适当提高适当提高EPAP，抵消，抵消PEEPin调整其它治疗调整其它治疗141同步差n患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸n 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP n 或EPAPn 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂n 4.精神紧张n呼吸机因素:n 1.漏气过多:n 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Tin 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。142口咽干燥多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。143恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。获得患者的信任144胃胀气n以最低的压力保证PaO250mmHgn少说话n胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！避免吸气压25cmH2O,间断应用NPPVn避免碳酸饮料摄入145误吸n有误吸可能的患者尽量不用n半卧位n避免饱餐后立即无创通气146排痰障碍nNPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。n此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。n鼓励患者主动排痰147 应用无创通气临床应用的策略 积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO2 16%,pH7.30)PaO2 5.3 Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机(Tobin M.J.1996)148撤机149治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程n尚未有明确的标准。尚未有明确的标准。n多数文献报导每次用多数文献报导每次用3-6小时，每天小时，每天1-3次。次。n也有报导夜间睡眠时应用。也有报导夜间睡眠时应用。n急性呼吸衰竭治疗急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长天，慢性呼吸衰竭可长期应用。期应用。150总结(一)无创通气的目的:PaO25060mmHg方法:提高FiO2提高IPAP提高EPAP151总结(二)无创通气的目的:使PaCO2有所降低方法:提高IPAP减少重复呼吸控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg152无创正压通气参数的常用参考值 153无创通气过程中的监护n一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等n呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等n呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等154n血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等n不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等n其他：心电监护、胸部X线等155开展NIPPV的参考工作程序n1.合适的监护条件n2.病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅）n3.选择合适的连接器（罩或接口器等）n4.选择呼吸机n5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）1566.开动和连接呼吸机7.开始用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压8-12cmH2O，呼气压3-5cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。157n10.检查漏气，必要时调整固定带的张力。n11.有指征时加用湿化器。n12.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg）n13.需要时反复鼓励和检查病人。n14.间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）158目前需要进一步研究的问题 n病例选择的指征；n应用的时机和方案；n预测成败的指标；n通气模式的选用；n参数的合理调节；n连接方式的改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔的连接方法等。159160