休克的早期识别与护理课件.ppt

休克的早期识别与护理休克的早期识别与护理临床护士临床护士我们该想到什么我们该想到什么n患者患者,男性男性,89岁岁,经直肠前列腺穿刺术后一天，突发畏寒经直肠前列腺穿刺术后一天，突发畏寒发热（发热（15:40）,体温达体温达39以上以上,给予安乃近肌注，出汗给予安乃近肌注，出汗多，多，6h未解小便，既往有高血压病史，最高血压，未解小便，既往有高血压病史，最高血压，180 /110mmHg规律服用降压药物，平时血压规律服用降压药物，平时血压140/90mmHgn查体查体（22:30）神志清，烦躁，口干，心率神志清，烦躁，口干，心率69次次/分分，血压，血压97/64mmHg，两肺呼吸音粗，腹软，无明显膨隆，两肺呼吸音粗，腹软，无明显膨隆n辅助检查：辅助检查：n 血常规：血常规：WBC10.82109/L，GRA87%n 尿常规：白细胞尿常规：白细胞4-6/HP，红细胞，红细胞3-5/HPn 血气分析：血气分析：PH7.419，PCO231mmHg，Lac2.7mmol/L Ln该患者主要诊断该患者主要诊断n能否诊断休克能否诊断休克n其诊断依据其诊断依据n什么是休克什么是休克n休克如何诊断休克如何诊断这样做对吗？这样做对吗？n0.9%NS 100mln10%GS 500mln6h T:37.3、BP:94/54mmHgn9h 共输液共输液1100mln解小便一次解小便一次 150ml下一步处理下一步处理?n辅助检查辅助检查n血培养血培养n快速补液快速补液休克的概念休克的概念n机体有效循环血容量减少机体有效循环血容量减少n组织灌注不足组织灌注不足n细胞代谢紊乱和功能受损细胞代谢紊乱和功能受损n病理生理过程病理生理过程n多种病因引起的综合征多种病因引起的综合征休克的病因休克的病因n失血与失液失血与失液n烧伤烧伤n创伤创伤n感染感染n过敏过敏n脑血管病脑血管病n心脏和大血管病变心脏和大血管病变诊诊 断断 标标 准准n凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有凡遇到严重损伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史、急性重症胰腺炎者、应想到并发休克的可能心脏病史、急性重症胰腺炎者、应想到并发休克的可能n临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或临床观察中，对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等症状者，应疑有休克尿少等症状者，应疑有休克n若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、若病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至收缩压降至90mmHg以下或高血压病人较基础血压下降以下或高血压病人较基础血压下降40mmHg以上及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期以上及尿少者，则标志病人已进入休克抑制期n血压和休克之间什么关系血压和休克之间什么关系n如何获得血压的测量值如何获得血压的测量值血压的估算与测量差异血压的估算与测量差异n血压血压 收缩压收缩压 平均动脉压平均动脉压n平均动脉压平均动脉压 灌注压灌注压n确认患者的平均动脉压（家属、病历记录）确认患者的平均动脉压（家属、病历记录）n检查患者平均动脉压的测定方法检查患者平均动脉压的测定方法n确定无创血压与有创血压的差值确定无创血压与有创血压的差值动脉血压外周阻力外周阻力循环血量循环血量心脏射血心脏射血血压血压（blood pressure）n血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力血压与休克血压与休克n低血压是判断休克的重要指标，但不可作为判断休克进程低血压是判断休克的重要指标，但不可作为判断休克进程和休克程度的必需指标和休克程度的必需指标n低血压不一定是休克：年轻女性低血压不一定是休克：年轻女性80/50mmHgn高血压患者平时高血压患者平时170/100mmHg，现，现120/70mmHg血血 压压n休克时血压如发生改变，那么休克的过程可能已经过了一休克时血压如发生改变，那么休克的过程可能已经过了一半，如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准，则已半，如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准，则已经失去了重要的治疗时机经失去了重要的治疗时机n休克的发生发展是一个过程，是一条线，诊断标准只是一休克的发生发展是一个过程，是一条线，诊断标准只是一个点个点 血压正常血压正常 血压正常血压正常 血压下降血压下降发生休克发生休克 休克代偿休克代偿 休克失代偿休克失代偿 诊断休克诊断休克 MODS MODS 死亡死亡 早期有哪些指标可提示存在休克？早期有哪些指标可提示存在休克？一般监测一般监测n精神状态精神状态n皮肤温度和色泽皮肤温度和色泽 花斑花斑 口干口干n血压：有创血压：有创n心率或脉率心率或脉率 休克指数休克指数（脉率（脉率/SBP）0.50.5多提示无多提示无休克、休克、1.0-1.5提示有休克、提示有休克、2为严重休克为严重休克n尿量（尿量（30ml/h），尿比重），尿比重特殊监测特殊监测nCVP:连续性测量、补液试验连续性测量、补液试验n肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压nSwan-Ganz:左心前负荷水平左心前负荷水平n心输出量：心输出量：n肺动脉导管肺动脉导管、PICCOn血气分析：血气分析：动脉血乳酸动脉血乳酸早期识别指标早期识别指标n临床表现临床表现n中心静脉压和肺动脉楔压中心静脉压和肺动脉楔压n混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度（SVO2）n中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度（SCVO2）n动脉血乳酸动脉血乳酸n组织氧代谢组织氧代谢n碱剩余（碱剩余（base excess，BE）临床表现临床表现 休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期休克程度休克程度 轻轻 重重 神志与精神神志与精神 清楚，伴痛苦，紧张清楚，伴痛苦，紧张/烦躁烦躁 意识模糊，甚至昏迷意识模糊，甚至昏迷口渴口渴 口渴口渴 非常口渴，但可能无主诉非常口渴，但可能无主诉皮肤粘膜色泽皮肤粘膜色泽 开始苍白开始苍白 显著苍白，肢端青紫显著苍白，肢端青紫皮肤粘膜温度皮肤粘膜温度 正常，发凉正常，发凉 冰冷（肢端更明显）冰冷（肢端更明显）脉搏脉搏 100次次/分以下分以下，有力，有力 速而细弱，或摸不清速而细弱，或摸不清血压血压 收缩压正常或稍升高，收缩压正常或稍升高，收缩压在收缩压在90mmHg以下或以下或 舒张压增高，脉压缩小舒张压增高，脉压缩小 测不到测不到周围循环周围循环 正常正常 毛细血管充盈非常迟缓，毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷尿量尿量 正常正常 尿少或无尿尿少或无尿估计失血量（估计失血量（%）800ml以下（以下（20%以下）以下）8001600ml以上以上 （20 40%）以上）以上中心静脉压（中心静脉压（CVP）n中心静脉压：指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，可判中心静脉压：指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力，可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况n正常值：正常值：0.49-1.18kPa（6-12cmH2O）n休克病人休克病人CVP0.98kPa，表示容量血管过度收缩或有心力衰竭，表示容量血管过度收缩或有心力衰竭可能，应控制输液速度或采取其他相应措施可能，应控制输液速度或采取其他相应措施病例节选病例节选n15:50 T39.2，心率，心率98次次/分，血压分，血压170/80mmHg 医嘱：抽血培养，开液体医嘱：抽血培养，开液体1000ml 输液记录：输液记录：0.9%生理盐水生理盐水100ml，10%葡萄糖葡萄糖500mln22:30 T37.3，心率，心率69次次/分，血压分，血压97/64mmHg 输液记录：输液记录：5%葡萄糖氯化钠液葡萄糖氯化钠液500ml 加用多巴胺加用多巴胺5ug/kg/minn01:00-06:00 输液：林格氏液输液：林格氏液500ml，羟乙基淀粉，羟乙基淀粉500ml，低右低右500mln01:00后小便后小便2100ml，晨血压，晨血压134/82mmHg(多巴胺多巴胺 2ug/kg/min）处理上的反思处理上的反思nEGDTn治疗液体选择治疗液体选择n输液速度分配输液速度分配n血管活性药物应用血管活性药物应用护士必须明确护士必须明确n医疗目标是什么？医疗目标是什么？n早期目标导向治疗早期目标导向治疗抓住最佳治疗时机抓住最佳治疗时机n早发现早发现n密切观察病情，及时发现密切观察病情，及时发现n早诊断早诊断n早达标早达标 护理在感染性休克救治中的作用护理在感染性休克救治中的作用n预先准备可以节约大量急救事件预先准备可以节约大量急救事件n加快目标落实加快目标落实n提前达标提前达标n护士要掌握护士要掌握EGDTCVP8-12mmHgScvo270%MAP65mmHg低血压血乳酸低血压血乳酸4mmol/L液体复苏液体复苏血管活性药血管活性药01040302血乳酸水平测定血乳酸水平测定抗生素使用前抗生素使用前留取病原学标本留取病原学标本急诊在急诊在3h3h内内ICU1hICU1h内内抗生素治疗抗生素治疗早期早期6h集束化治疗集束化治疗EGDTEGDT内容内容n若液体复苏后若液体复苏后CVP达达8-12mmHg，而，而SCV02或或SV0270%，需输注浓缩红细胞使血，需输注浓缩红细胞使血Hct30%或或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标输注多巴酚丁胺以达到复苏目标n在接受机械通气的、腹内压高的病人，在接受机械通气的、腹内压高的病人，-胸腔内压较高胸腔内压较高-允许允许cvp达到达到12-15mmHg集束化治疗方案集束化治疗方案n早期测定早期测定Lacn抗生素使用前留取病原学标本抗生素使用前留取病原学标本n1h内开始广谱抗生素治疗内开始广谱抗生素治疗n低血压或低血压或Lac4mmol/Ln给予液体复苏（给予液体复苏（20ml/kg）n1-2h内置入内置入CVC，监测，监测Svo2，cvpn低血压不能纠正，加用血管活性药低血压不能纠正，加用血管活性药 如何落实各项措施达标如何落实各项措施达标n液体复苏、容量管理液体复苏、容量管理 n药物使用药物使用n留取病原学标本留取病原学标本n机械通气相关护理机械通气相关护理n输注血制品输注血制品n置管的配合置管的配合n抢救抢救n血糖的控制血糖的控制正确执行医嘱正确执行医嘱n避免遗漏医嘱避免遗漏医嘱n正确理解医嘱正确理解医嘱 n合理安排执行顺序合理安排执行顺序 n缩短医嘱缩短医嘱 到执行的时间到执行的时间液体复苏液体复苏n开放静脉通路开放静脉通路n输注液体总量输注液体总量n输注液体的顺序输注液体的顺序n输注液体的速度输注液体的速度n效果观察、关注尿量效果观察、关注尿量留取标本留取标本n血气分析血气分析n有条件做动脉置管有条件做动脉置管n血常规、生化、血培养、痰培养血常规、生化、血培养、痰培养n病原学标本输注抗生素前留取病原学标本输注抗生素前留取抗生素使用抗生素使用n输注剂量准确输注剂量准确n输注速度正确输注速度正确n间隔时间准确间隔时间准确n越早越好越早越好置管的配合置管的配合n尽快建立中心静脉置管尽快建立中心静脉置管n监测监测CVPn留取中心静脉学期分析标本留取中心静脉学期分析标本n建立人工气道机械通气并控制平台压建立人工气道机械通气并控制平台压其他处理其他处理n镇静、镇痛镇静、镇痛n原发病的处理原发病的处理n气道管理气道管理n基础护理基础护理2小时之后小时之后n液体复苏的基础上液体复苏的基础上n血压：血压：95/45mmHg、Lac:5mmol/L、BG:16mmol/LnHCG:25%n下一步？下一步？根据医嘱用药根据医嘱用药n血管活性药：去甲肾血管活性药：去甲肾n胰岛素胰岛素n输注红细胞悬液输注红细胞悬液4 4小时过去了小时过去了nCVP13mmHg(机械通气机械通气)nScvo2:75%nMAP:70mmHgnBG:11mmol/L结结语语医护人员掌握医护人员掌握EGDTEGDT掌握流程规范掌握流程规范制定适合自己的流程规范制定适合自己的流程规范提高依从性提高依从性降低病史率降低病史率感谢聆听！谢谢！