妇产科麻醉(三月).ppt

妇产科麻醉产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，积极预防，尽最大 所能保障母婴的安全。一、妊娠期生理改变妊娠期产妇的生理发生了显著的改变，随着妊娠时间的推移，这些改变更加显著，特别是高危产妇，这些生理改变会对麻醉产生影响。（一）心血管系统 孕妇总循环血容量逐日增多，妊娠33 周时达最高峰。此后逐渐下降，但仍 比正常人显著增多。增加的血容量中，血浆成份居多，而血细胞较少，故血液呈 稀释状态，血细胞比积减低，血粘度降低，呈生理性贫血。血容量增多加重了循 环系统的负荷，对健康产妇尚不足以诱发心功能不全，但对有心脏疾病的产妇 易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等各种危险并发症。虽然血液稀释，但由 于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝 状态。妊娠期间血小板计数基本不变，但妊娠晚期血小板活增强。高凝状态可 能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一。另外，孕妇临产时有许多因素可增加心脏和循环的负荷。第一产程时子宫收缩可使回心血量明显增加，心排 血量可暂时增加20左右，第二产程时孕妇屛气动作可使腹内压显著升高，增 加回心血量加重心脏负担。同样，剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液*于腹腔，使回心血量骤减，导致血压 明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。（二）呼吸系统 在怀孕期间，孕妇肺功能最明显的变化是功能余气量的变化。在妊娠期间，功能余气量减少了1520。这主要是由于子宫增大导致隔肌上抬所致。功能 余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。补呼气量和余气量减少约20，潮气量增加40，而肺总量基本保持不变。孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼 吸为主，因此，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞时平面不可过高。孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约20，这是因为孕妇本身代谢增加以及胎儿的缘 故。储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧，因此麻醉时应保障孕 妇充足的氧供。孕妇的每分钟通气量增高约50，这主要是由于潮气量的增加，呼吸频率增快也有一定的作用。通气量增加使动脉PaCO2 减至约32mmHg,但动脉 血的pH 值维持正常，这是由于血液中碳酸氢盐代偿性的减少所致。动脉血氧分 压轻度增高，氧合血红蛋白离解曲线右移，这有利于氧在组织的释放。在分娩期 间，特别是第一和第二产程，由于疼痛难忍，孕妇的每分钟通气量和氧耗剧增，比非妊娠妇女增高约300，导致孕妇低CO2 血症(PaCO2 降至20mmHg 或更低)pH 值升高（pH 7.55）。呼吸性碱中毒可使血管收缩，影响胎儿血供。另外，在宫缩 的间歇期，由于疼痛缓解，血中低PaCO2 可使孕妇呼吸减弱，可导致缺氧，对孕 妇和胎儿不利。硬膜外分娩镇痛可有效地消除分娩疼痛，消除过度通气，降低氧 耗，对孕妇和胎儿有利。在怀孕期间，孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.57.0mm）。（三）消化系统 由于孕妇妊娠期间孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用），可导致孕妇胃排 空延迟。在怀孕期间，由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高，孕妇胃酸的分泌 增加。由于受增大的子宫的挤压，也导致胃排空能力减弱。另外分娩时的疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力。分娩孕妇进食后8-24 小时行超声检查，发现 41的孕妇胃内还存留固体食物，而非妊娠妇女进食后4 小时胃内就找不到固体 食物。另外，妊娠妇女的胃内压增加，而下端食道括约肌压力降低。所有这些都 增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。（四）神经系统 孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减 少。（五）其他系统的改变 在内分泌方面，孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率 增加。血清皮质醇浓度增加，说明孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态。孕期 肾素血管紧张素醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量 孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠平衡及血容量减少的 代偿作用。二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响 胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障，由磷脂构成，具有蛋白质性质。凡脂 溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。绝大多数麻醉药物都可以被 动扩散的方式通过胎盘。很多因素都可影响药物的扩散速度，包括胎盘两侧的药 物浓度差，膜的厚度以及扩散面积，子宫以及脐静脉的血流速度；药物的因素包 括分子量的大小（小于500 道尔顿），高脂溶性，低蛋白结合率，低离解度。几 乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而对于神经肌肉阻滞药，包括 去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎 儿影响不大。1、麻醉性镇痛药 1）哌替啶）哌替啶 哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注50-100mg 或静脉或静脉25-50mg，有较好，有较好 的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后40-50 分钟或静注后分钟或静注后5-10 分钟，分钟，作作 用时间一般为用时间一般为3-4 小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸儿呼吸 抑制、抑制、Apgar 评分以及神经行为能力评分降低。哌替啶的抑制程度和评分以及神经行为能力评分降低。哌替啶的抑制程度和用药的剂量、用药的剂量、给药胎儿娩出的时间有明显的相关性。有研究认为，在胎儿给药胎儿娩出的时间有明显的相关性。有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内娩出前一个小时内 或或4 小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无与没有用药的新生儿无 明显差别。明显差别。2)芬太尼芬太尼 芬太尼半衰期短，因此适用于分娩中连续用药，可以静脉给药也可以患者自芬太尼半衰期短，因此适用于分娩中连续用药，可以静脉给药也可以患者自 控给药，但由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科中的应用受到限制。控给药，但由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科中的应用受到限制。芬太芬太 尼可迅速通过胎盘，其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注尼可迅速通过胎盘，其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注50-100ug 或静或静脉脉 25-50ug，静脉注药后，静脉注药后3-5 分钟作用达高峰，维持时间分钟作用达高峰，维持时间30-60 分钟。有研究分钟。有研究认为，认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。但显升高。但 芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，在临床上应用很广。芬太尼从硬膜给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，在临床上应用很广。3）吗啡吗啡 因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿 明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代。明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代。4）瑞芬太尼）瑞芬太尼 瑞芬太尼是一种作用强的短时效瑞芬太尼是一种作用强的短时效 阿片受体激动剂，其在血阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性液中被非特异性 酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期衰期1.3min，持续使用无蓄积效应，持续使用无蓄积效应 临床有研究表明，瑞芬临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作 用。用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明。明。5）布托啡诺和纳布啡）布托啡诺和纳布啡 这是两种合成的阿片受体激动拮抗药，这是两种合成的阿片受体激动拮抗药，2mg 布托啡诺或布托啡诺或10mg 纳布啡对呼吸纳布啡对呼吸 的抑制作用和的抑制作用和10mg 吗啡的作用相当。吗啡的作用相当。但再增大剂量，呼吸抑制的作用并不随着但再增大剂量，呼吸抑制的作用并不随着 剂量的增大而增加。剂量的增大而增加。这两种药的临床剂量可引起胎心的改变，和上述阿片类对比，这两种药的临床剂量可引起胎心的改变，和上述阿片类对比，没有研究证明这两种药有什么特别的优点。没有研究证明这两种药有什么特别的优点。6）非麻醉性镇痛药：）非麻醉性镇痛药：主要作用于主要作用于受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼吸循环的吸循环的 影响轻微。影响轻微。起效稍慢，但镇痛时间长，可维持起效稍慢，但镇痛时间长，可维持4-6 小时，因此适合于分娩小时，因此适合于分娩 镇痛的孕妇。分娩时，镇痛的孕妇。分娩时，100mg 静静脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。脉单次应用，对母婴没有明显不良影响。2、镇静安定药 1）安定）安定 安定在分娩过程中可用于镇静和抗焦虑，但其容易通过胎盘，静脉注射安定在分娩过程中可用于镇静和抗焦虑，但其容易通过胎盘，静脉注射 10mg 在在30 60 秒内，或肌肉注射秒内，或肌肉注射1020mg 在在35 分钟内即可进入胎儿。分钟内即可进入胎儿。安定安定 在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发在新生儿的半衰期较长，可能导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应绀以及对应 激的损害。激的损害。2）咪达唑仑）咪达唑仑咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.52 倍。倍。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于不能有一定的呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇3）氯丙嗪和异丙嗪主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇）氯丙嗪和异丙嗪主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。氯丙吐及降压作用。氯丙 嗪过量引起中枢抑制，少数敏感者可出现一过性黄疸，嗪过量引起中枢抑制，少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝损害者慎用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏患有严重肝损害者慎用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。异丙嗪静脉注射成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。异丙嗪静脉注射1.5 分钟后即出现分钟后即出现在脐静脉血中，在脐静脉血中，15 分钟之内达到平衡。异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻分钟之内达到平衡。异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用。嗪类药物，常和哌替啶联合使用。3、全身麻醉药 1）硫喷妥钠）硫喷妥钠 硫喷妥钠是产科最常应用的全麻诱导药。临床研究表明，全麻时用硫喷妥钠是产科最常应用的全麻诱导药。临床研究表明，全麻时用 4-7mg/kg 硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷妥钠可迅速虽然硫喷妥钠可迅速通通过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高，因为进入胎儿的过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高，因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量硫喷硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。因胎儿窒息而需作。因胎儿窒息而需作急症剖宫产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用，故仍可考虑用本药作麻醉急症剖宫产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用，故仍可考虑用本药作麻醉诱导。诱导。2）氯）氯|胺酮胺酮氯氯|胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1-1.5mg/kg 氯氯|胺酮对胎儿没有明显影响。胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用有报道静脉用2mg/kg 以上的氯以上的氯|胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过醉一般不超过2mg/kg。氯。氯|胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。3）异丙酚）异丙酚为新的静脉麻醉药，催眠效能较硫喷妥钠强为新的静脉麻醉药，催眠效能较硫喷妥钠强1.8 倍。起效快，维持时间短，苏倍。起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用(用量超过用量超过2.5mgkg)可抑制新生儿呼可抑制新生儿呼 吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有人报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速苏醒，并未引起新但也有人报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。但异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，生儿长时间抑制。但异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，易影响胎儿血供，故应慎重。易影响胎儿血供，故应慎重。4）依托咪酯）依托咪酯依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg 可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。5）肌肉松弛剂在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。6）氧化亚氮氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。当然，当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持必须复合其它吸入麻醉药。4、局部麻醉药产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、2-氯普鲁卡因。利多卡因多用于剖宫产的麻醉，1.52的利多卡因用于硬膜外麻醉，对母婴安全有效。而布比卡因和罗哌卡因因为在低浓度时具有运动-感觉神经分离阻滞的特点，因此更常用于分娩镇痛。三、剖宫产的麻醉 1、麻醉前的评估大多数产科手术属急症性质，麻醉科医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计。（一）麻醉前的病史采集和体格检查要点：包括孕妇保健和 麻醉史、相关的产科病史、气道、心脏和肺脏检查情况、基础血压的测量以及椎 管内麻醉前及置管后背部的体格检查。（二）对高危产妇，术前产科医师、麻 科医师和多学科综合治疗小组的其他成员之间应有一定的沟通和交流。（三）血 小板计数检查对那些患有疑似妊娠相关的高血压病，如先兆子痫，HELLP 综合征 和其他凝血障碍相关疾病的产妇是有一定临床意义的。对拟行椎管内麻醉或镇痛 的产妇，建议常规做血小板检查。（四）椎管内给予麻醉性镇痛药前后应由专业 人员监测胎儿的心率，但持续性胎儿心电监护是没有必要的。（五）胎儿的评估。胎儿的健康对产科医生和麻醉医生来说都是至关重要的，应该列入对产妇麻醉前 的评估内容中。目前对胎儿健康与否可行的评估方法要求麻醉医生与产科工作人 员进行更好地交流，特别是在危急情况下。围麻醉期的胎心监护可以减少胎儿、新生儿的并发症。（六）建议术前检查的生化检查项目包括：血、尿常规、出凝 血时间等，血型交叉检查也是必要的。（七）预防误吸。产妇一旦呕吐而发生误 吸，将给母胎造成致命后果，故必须重视预防。呕吐误吸最好发的阶段：全麻诱导期，镇痛药或镇静药过量或椎管内麻醉阻滞范围过广。麻醉前严格禁食至少6小时有一定预防功效。为此，产妇入院后，对估计有手术可能者尽早开始禁食禁 饮，并以葡萄糖液静脉滴注维持能量。临产前给予胃酸中和药。对饱胃者，应设 法排空胃内容物。如有困难，应避免采用全麻；必须施行者，应充分注意气道管 理以及防止呕吐误吸。具体实施方法包括：（1）分娩时进食固体食物可以增加母体的并发症的发生，应禁止摄入固体食物。在待产期间，情况不复杂的待产妇可适量进食无渣的流质 饮食。拟行自然分娩时产妇进无渣流质可以增加患者的安全感和舒适度，而且不 会增加母体的并发症（指自然分娩）。对拟行分娩镇痛的健康产妇，麻醉诱导期 前两小时也可适量进食无渣的流质饮食。（2）择期剖宫产的孕妇应依据进食的种 类（如脂肪含量），禁食68 小时。患者进行择期剖宫产术前禁固体食物68h可以减少母体并发症的发生。（3）手术前使用非颗粒性抑酸剂、H2 受体拮抗剂等 药物可能会减少母体并发症的发生。