消化系统疾病上消化道出血ppt课件内科学.ppt

上消化道出血上消化道出血Upper gastrointestinal hemorrhage定义定义definition上消化道出血上消化道出血（upper gastrointestinal upper gastrointestinal hemorrhage):hemorrhage):指屈氏（指屈氏（TreitzTreitz)韧带以上的消韧带以上的消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆化道的出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。等病变引起的出血。下消化道出血下消化道出血(lower gastrointestinal(lower gastrointestinal hemorrhage):hemorrhage):TreitzTreitz韧带以下的消化道的出韧带以下的消化道的出血，大肠出血较多见。血，大肠出血较多见。2定义定义definitionu上消化道大量出血上消化道大量出血：短时间内大量出血，一般：短时间内大量出血，一般指在数小时内的失血量超出指在数小时内的失血量超出1000ml或血容量或血容量20%，其主要临床表现为呕血和，其主要临床表现为呕血和(或）黑粪，或）黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。u隐性消化道出血隐性消化道出血(occult gastrointestinal bleeding)，临床上肉眼不能观察到粪便异常，临床上肉眼不能观察到粪便异常，仅有粪便隐血试验阳性结果或仅有粪便隐血试验阳性结果或(及及)存在缺铁性存在缺铁性贫血。贫血。3病因病因Etiology 病因很多，常见的有：病因很多，常见的有：消化性溃疡消化性溃疡、食管食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和和胃胃癌癌。（一）上消化道疾病（一）上消化道疾病 1 1、食管疾病食管疾病：炎症、癌、溃疡、损伤（物理损：炎症、癌、溃疡、损伤（物理损伤：伤：Mallory-WeissMallory-Weiss综合征、异物、放射损伤；综合征、异物、放射损伤；化学损伤：强酸、强碱）。化学损伤：强酸、强碱）。4Etiology病病 因因病因病因Etiology 2 2、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病:消化性溃疡、急性糜烂出血消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、良恶性肿瘤（胃癌、息肉、平滑肌瘤、淋巴性胃炎、良恶性肿瘤（胃癌、息肉、平滑肌瘤、淋巴瘤等）、血管异常（如血管瘤、动静脉畸形、瘤等）、血管异常（如血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜胃粘膜下恒径动脉破裂又称下恒径动脉破裂又称 DieulafoyDieulafoy病），其他疾病如胃病），其他疾病如胃粘膜脱垂、胃泌素瘤（粘膜脱垂、胃泌素瘤（ZollingerZollinger-Ellison-Ellison综合征）、综合征）、十二指肠炎、异位胰腺等。十二指肠炎、异位胰腺等。胃手术后病变：吻合口溃胃手术后病变：吻合口溃疡、糜烂、残胃癌。疡、糜烂、残胃癌。6（二）门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂（二）门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。或门脉高压性胃病。肝硬化肝硬化，门静脉阻塞门静脉阻塞：炎症、血栓、受压，：炎症、血栓、受压，肝静脉阻塞肝静脉阻塞：Budd-Chiari 综合征。综合征。病因病因Etiology7病 因 （三）上消化道邻近器官或组织疾病（三）上消化道邻近器官或组织疾病 1、胆道出血胆道出血：胆管或胆囊结石、蛔虫、：胆管或胆囊结石、蛔虫、癌，肝癌、肝脓肿破入胆道等。癌，肝癌、肝脓肿破入胆道等。2、胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠：癌、胰腺：癌、胰腺脓肿破溃。脓肿破溃。3、主动脉瘤主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠。破入食管、胃、十二指肠。4、纵隔肿瘤纵隔肿瘤或脓肿破入食管。或脓肿破入食管。8（四）全身性疾病（四）全身性疾病 1、血管性疾病血管性疾病：过敏性紫癜、动脉硬化。：过敏性紫癜、动脉硬化。2、血液病血液病：白血病、：白血病、ITP、DIC等。等。3、尿毒症尿毒症。4、结缔组织病结缔组织病：结节性多动脉炎、：结节性多动脉炎、SLE 5、急性感染急性感染：流行性出血热等。：流行性出血热等。6、应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃粘膜损伤相关胃粘膜损伤(stress-related gastric mucosal injury)。创伤、烧伤、手术、败血症、脑血管意外、呼创伤、烧伤、手术、败血症、脑血管意外、呼吸衰竭、心力衰竭等。吸衰竭、心力衰竭等。病因病因Etiology910Clinical features临床表现临床表现临床表现临床表现Clinical features 上消化道出血的临床表现取决于上消化道出血的临床表现取决于出血量与速度，出血量与速度，病变的性质、部位。病变的性质、部位。1、呕血与黑粪呕血与黑粪：是特征性表现：是特征性表现 上消化道大量出血之后，均有黑粪，但上消化道大量出血之后，均有黑粪，但 不一定有呕血。幽门以下出血可只有黑粪，不一定有呕血。幽门以下出血可只有黑粪，幽门以上出血常伴有呕血。还受出血量和幽门以上出血常伴有呕血。还受出血量和 速度的影响。速度的影响。12临床表现临床表现Clinical features 呕血呕血多棕褐色，呈咖啡样，为血液经多棕褐色，呈咖啡样，为血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量大、速度快，则可为鲜红色或含血块。大、速度快，则可为鲜红色或含血块。黑粪黑粪呈柏油样，系血红蛋白的铁经肠呈柏油样，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。出血量大内硫化物作用形成硫化铁所致。出血量大可呈暗红或鲜红色。相反，空回肠的少量可呈暗红或鲜红色。相反，空回肠的少量慢速出血也可表现为黑粪。慢速出血也可表现为黑粪。13 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 其程度轻重其程度轻重与出血量大小和出血速度与出血量大小和出血速度有关有关。出血量大、速度快者，循环血容量。出血量大、速度快者，循环血容量迅速减少，静脉回心血量不足，心排出量迅速减少，静脉回心血量不足，心排出量明显降低。表现有：明显降低。表现有：l 脉搏细速、血压下降脉搏细速、血压下降（80mmHg）脉压差脉压差缩小，呈休克状态。缩小，呈休克状态。临床表现临床表现Clinical features14l 神经系统表现神经系统表现：头昏、晕厥、精神萎靡、烦躁：头昏、晕厥、精神萎靡、烦躁不安，反应迟钝、意识模糊。不安，反应迟钝、意识模糊。l 出汗出汗l 口渴口渴l 外周血管收缩灌注不足外周血管收缩灌注不足：皮肤湿冷、面色苍白，：皮肤湿冷、面色苍白，体表静脉塌陷。体表静脉塌陷。l 尿量减少尿量减少l 心动过速心动过速、心音低钝、心律失常。、心音低钝、心律失常。临床表现临床表现Clinical features15 3、贫血和血象变化、贫血和血象变化 失血性贫血失血性贫血：出血后：出血后34小时以上才出现，小时以上才出现，24 72小时血液稀释达到平衡。注意出血前有小时血液稀释达到平衡。注意出血前有无贫血基础（贫血程度与出血量不符）。急性失无贫血基础（贫血程度与出血量不符）。急性失血性贫血为正细胞、正色素性，慢性失血常为小血性贫血为正细胞、正色素性，慢性失血常为小细胞低色素性贫血。细胞低色素性贫血。网织红细胞增加网织红细胞增加：24小时内即升高，小时内即升高，47天天可高达可高达5%15%。如出血未止，可持续升高。如出血未止，可持续升高。WBC可升高可升高达达12万，血止后万，血止后23天恢复正天恢复正常。肝硬化脾亢者可不升高。常。肝硬化脾亢者可不升高。临床表现临床表现Clinical features16 4、发热：发热：多多38.5C，35天。为周围循环天。为周围循环衰竭致体温调节中枢功能障碍所致。衰竭致体温调节中枢功能障碍所致。临床表现临床表现Clinical features17 5、氮质血症氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度升在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度升高，称为高，称为肠源性氮质血症肠源性氮质血症。一般于一次出血后数。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始升高，小时血尿素氮开始升高，2448小时达高峰，小时达高峰，多多5 10ml 黑粪：每日黑粪：每日50100ml以上以上 呕血：胃内积血量呕血：胃内积血量250300ml以上以上 周围循环衰竭表现：周围循环衰竭表现：1000ml以上以上 出血出血400 500ml，出现头昏、心慌、乏力。出现头昏、心慌、乏力。诊断诊断Diagnosis24诊断诊断Diagnosis 对出血严重程度的估计主要根据血对出血严重程度的估计主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现容量减少所致的周围循环衰竭表现，以，以血压、心率血压、心率最为重要。最为重要。如果患者由平卧改为座位即出现血压下降如果患者由平卧改为座位即出现血压下降（15 20mmHg）心率增快（心率增快（10次次/分）分）、头昏、出汗、昏厥，提示血容量明显不足，、头昏、出汗、昏厥，提示血容量明显不足，有紧急输血指征。休克状态，示严重大量出血，有紧急输血指征。休克状态，示严重大量出血，需积极抢救。需积极抢救。25 呕血与黑粪的频度与数量对出血量的估计呕血与黑粪的频度与数量对出血量的估计虽有一定帮助，但不能据此对出血量做出精确的虽有一定帮助，但不能据此对出血量做出精确的估计。估计。血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积虽可血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积虽可估计失血的程度，但不能在急性出血后立即反映估计失血的程度，但不能在急性出血后立即反映出来，且受出血前有无贫血的影响，因此也只能出来，且受出血前有无贫血的影响，因此也只能供估计出血量的参考。供估计出血量的参考。诊断诊断Diagnosis26诊断诊断Diagnosis（三）（三）出血是否停止的判断出血是否停止的判断 一次出血后黑粪持续天数受患者排一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响。每日一次排便，约便次数的影响。每日一次排便，约3 3天后天后粪便色泽恢复正常。不能据有无黑粪判粪便色泽恢复正常。不能据有无黑粪判断出血是否停止。断出血是否停止。27 有下列迹象者，有继续出血或再出血有下列迹象者，有继续出血或再出血：1、反复呕血，黑粪稀薄、或转为暗红鲜红、反复呕血，黑粪稀薄、或转为暗红鲜红色，伴肠鸣音亢进；色，伴肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭表现经补充血容量无好转、周围循环衰竭表现经补充血容量无好转或不能稳定者；或不能稳定者；3、红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继、红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。续下降，网织红细胞计数持续增高。诊断诊断Diagnosis28 （四）四）出血的病因判断出血的病因判断 需依赖器械检查需依赖器械检查 1、临床与实验室检查临床与实验室检查 PU：慢性、节律性痛，出血前加剧，出血后慢性、节律性痛，出血前加剧，出血后减轻或缓解。减轻或缓解。急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎：用药、饮酒史、应急状：用药、饮酒史、应急状态。态。胃癌胃癌：中年以上近期上腹痛伴厌食消瘦：中年以上近期上腹痛伴厌食消瘦。诊断诊断Diagnosis29 食道胃底静脉曲张破裂食道胃底静脉曲张破裂：肝炎、酒精中：肝炎、酒精中毒、血吸虫病史，肝病及门脉高压表现。但是毒、血吸虫病史，肝病及门脉高压表现。但是肝硬化患者的出血不一定都是静脉曲张破裂。肝硬化患者的出血不一定都是静脉曲张破裂。30%40%为其他原因。为其他原因。实验室检查实验室检查：WBC计数、计数、PLT，肝功能试肝功能试验异常提示肝硬化。验异常提示肝硬化。诊断诊断Diagnosis30诊断诊断Diagnosis 2、胃镜检查胃镜检查：首选方法。可了解出血部位、病因及出血首选方法。可了解出血部位、病因及出血情况。情况。急诊胃镜检查急诊胃镜检查在出血在出血2448小时内进行，小时内进行，可提高病因诊断准确性（急性胃炎，血管异常，可提高病因诊断准确性（急性胃炎，血管异常，多发病变）；判断是否继续出血或估计再出血多发病变）；判断是否继续出血或估计再出血的危险性，同时可进行止血治疗。出血的危险性，同时可进行止血治疗。出血48小时小时以后的内镜检查，发现出血阳性率仅以后的内镜检查，发现出血阳性率仅20%。31 3、X线钡餐检查线钡餐检查：在出血已经停止和病情稳定数天后进在出血已经停止和病情稳定数天后进行。适于：胃镜检查禁忌症或不愿接受，行。适于：胃镜检查禁忌症或不愿接受，十二指肠降段以下部位出血。十二指肠降段以下部位出血。诊断诊断Diagnosis32诊断诊断Diagnosis 4、其他检查其他检查 选择性动脉造影选择性动脉造影：分别进行腹腔动脉、肠：分别进行腹腔动脉、肠系膜上动脉造影。根据造影剂从血管外溢和血系膜上动脉造影。根据造影剂从血管外溢和血管形态异常判断。同时可进行介入治疗。管形态异常判断。同时可进行介入治疗。同位素显像同位素显像：如：如99m99m锝标记红细胞。锝标记红细胞。小肠镜检查小肠镜检查：33诊断诊断Diagnosis (五五)危险性预测危险性预测 多数患者经适当治疗出血短期内停止。多数患者经适当治疗出血短期内停止。15%20%患者持续出血或反复出血，可因出血并发患者持续出血或反复出血，可因出血并发症死亡。症死亡。以下情况提示出血危险性较大以下情况提示出血危险性较大：高龄高龄 6060岁；岁；有严有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全或脑血管意外；重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全或脑血管意外；本本次出血量大或短期内反复出血；次出血量大或短期内反复出血；特殊病因和部位出血特殊病因和部位出血（如（如EGVEGV）；）；PUPU伴内镜下活动性出血，或近期出血征伴内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管、溃疡面血痂。象如暴露血管、溃疡面血痂。34Treatment 治治 疗疗治疗治疗Treatment 上消化道大出血病情急、变化快，严上消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应积极抢救。其中重者可危及生命，应积极抢救。其中抗抗休克、迅速补充血容量休克、迅速补充血容量应放在治疗的首应放在治疗的首位。位。36治疗治疗Treatment （一）（一）一般急救措施一般急救措施 患者卧位休息，保持呼吸道通畅，避患者卧位休息，保持呼吸道通畅，避免窒息，必要时吸氧，禁食。免窒息，必要时吸氧，禁食。严密观察病情。严密观察病情。1 1、呕血与黑粪；呕血与黑粪；2 2、神志；神志；3 3、HRHR、BpBp、R R；4 4、肢体温暖色泽；肢体温暖色泽；5 5、周围静脉充盈情况；周围静脉充盈情况；6 6、尿量；尿量；7 7、RBCRBC、HbHb、HtHt、BUNBUN；8 8、CVPCVP；9 9、心电监心电监护护37（二）（二）积极补充血容量积极补充血容量 立即配血。立即配血。尽快建立输液通道尽快建立输液通道，补充补充血容量，用晶体、胶体液，速度宜快，液量充血容量，用晶体、胶体液，速度宜快，液量充足。及早输血。足。及早输血。紧急输血指征紧急输血指征：体位改变出现晕厥、血体位改变出现晕厥、血压下降、心率增快；压下降、心率增快；失血性休克；失血性休克；Hb 70g/l,Ht 6.0时才能使血小板聚集、时才能使血小板聚集、血凝快形成而止血，血凝快形成而止血，pH 5.0时新形成时新形成的血凝块会被迅速消化分解。的血凝块会被迅速消化分解。应用足够的剂量，使胃内应用足够的剂量，使胃内pH持续持续24小时保持较高状态。小时保持较高状态。48治疗治疗Treatment 内镜治疗内镜治疗 内镜发现活动性出血或暴露血管时。内镜发现活动性出血或暴露血管时。方法：热探头、高频电灼、激光、微波、方法：热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法、止血夹等。注射疗法、止血夹等。4950治 疗手术治疗手术治疗 内科积极治疗不能控制的大内科积极治疗不能控制的大出血。出血。介入治疗介入治疗 大出血内科治疗无效，无法大出血内科治疗无效，无法进行内镜和手术治疗时，可在选择性腹进行内镜和手术治疗时，可在选择性腹腔动脉造影的同时进行血管栓塞治疗。腔动脉造影的同时进行血管栓塞治疗。51