内科学—肝性脑病课件.ppt
第四篇第四篇 消化系消化系统统疾病疾病第十七章第十七章肝肝 性性 脑 病病魏霞魏霞1.学学习目的目的（一）掌握HE的概念、临床表现、诊断依据、鉴别诊断及治疗；（二）熟悉HE的病因及实验室检查；（三）了解HE的发病机制。2.概述概述(summarise)(summarise)定义 (hepatic encephalopathy，HE)由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表或现 意识障碍、行为失常和昏迷3.主要内容主要内容 病因病因与与发病机制病机制 病理病理 临床表床表现 辅助助检查 诊断和断和鉴别诊断断 治治疗4.病因病因肝硬化肝硬化重症肝炎重症肝炎原原发性肝癌性肝癌暴暴发性肝衰竭性肝衰竭严重胆道感染重胆道感染妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝5.诱因因消化道出血消化道出血高蛋白高蛋白饮食食感染感染便秘便秘呕吐、腹泻呕吐、腹泻大量放腹水大量放腹水强效排效排钾利尿利尿安眠安眠镇静静药麻醉麻醉药手手术6.7.发病机制病机制 氨中毒学氨中毒学说神神经递质学学说锰离子离子8.一、氨中毒学一、氨中毒学说（一）氨的形成和代谢（二）HE时血氨增高的原因（三）氨对中枢神经系统的毒性作用9.（一）氨的形成和代（一）氨的形成和代谢10.NHNH3 3 NH NH4 4+11.（二）（二）HEHE时血氨血氨的原因的原因产生、吸收增加生、吸收增加 高蛋白高蛋白饮食食 、消化道出血、便秘、感染、消化道出血、便秘、感染排出减少排出减少 肝合成尿素肝合成尿素 、低、低钾性碱中毒、血容量不足性碱中毒、血容量不足门体分流体分流12.（二）（二）HEHE时血氨血氨的原因的原因1 1 高蛋白高蛋白饮食食肠内内产氨氨 2 2 消化道出血消化道出血 肠内内产氨和其他有害增加氨和其他有害增加 低血低血压低血氧低血氧,可提高可提高脑细胞胞对有害物有害物质的敏感性的敏感性 引起引起肾功能不全功能不全,尿素尿素经肾排出减少排出减少,泌入泌入肠道的尿道的尿 素增加素增加,肠道道产氨增加氨增加3 3 低低钾性碱中毒性碱中毒 NHNH3 3透透过血血脑屏障屏障13.（二）（二）HEHE时血氨血氨的原因的原因 4 4 大量利尿大量利尿 钾排出排出过多多代碱代碱 有效血容量不足有效血容量不足,肾功能不全功能不全5 5 放腹水放腹水过多多 有效血容量不足有效血容量不足,肾功能不全功能不全6 6 便秘便秘 毒物与毒物与肠粘膜接触粘膜接触时间延延长 毒物吸收毒物吸收7 7 感染感染 组织分解代分解代谢 NH3 NH3 使使组织耗氧量增加耗氧量增加肝肝脑肾损害加重害加重14.（二）（二）HEHE时血氨血氨的原因的原因 8 8 低血低血压增加增加脑细胞胞对有害物有害物质的敏感性的敏感性,引起引起肾功能不全功能不全 9 9 镇静催眠静催眠药直接抑制大直接抑制大脑呼吸中枢呼吸中枢,任何任何损害肝害肝脏的的药物均可加重肝性物均可加重肝性脑病病 10 10 腹泻腹泻 肠内菌群内菌群产氨增加氨增加,引起水引起水电解解质丢失和有效血容量不足失和有效血容量不足.15.（三）氨（三）氨对脑的毒性作用的毒性作用1.1.干干扰脑细胞胞三三羧酸循酸循环，使其能量供，使其能量供应不足不足2.2.增加增加脑对中性氨基酸的中性氨基酸的摄取，具有抑制作用取，具有抑制作用3.3.谷氨谷氨酰胺合成增加胺合成增加脑水水肿4.4.直接干直接干扰神神经传导16.氨中毒氨中毒 G G 丙丙酮酸酸 丙丙酮酸脱酸脱氢酶 _ _ 乙乙酰辅酶A A NHNH3 3 草草酰乙酸乙酸 柠檬酸檬酸 酮戊二酸戊二酸 NHNH3 3+ATP +ATP 谷氨酸谷氨酸 NHNH3 3 脑水水肿 谷氨谷氨酰胺胺 17.二、神二、神经递质学学说 1 1 氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）神神经递质 2 2 假性神假性神经递质 3 3 色氨酸色氨酸18.1 1 氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓 （GABA/BZGABA/BZ）神）神经递质19.GABAGABA ClCl-通道通道 BZ BZ BARBBARBGABA/BZGABA/BZ复合体复合体20.HEHE机制机制uBZ受体表达证据据u肝衰患者对苯二氮卓类镇静药 及巴比妥类安眠药极为敏感uBZ拮抗剂（氟氟马西尼）西尼）对部分患者 有苏醒作用21.2 2 假性神假性神经递质22.神神经递质 兴奋性：性：多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、天冬氨酸 抑制性：抑制性：5-羟色胺、r-GABA、苯乙醇胺、谷氨酰胺23.酪酪 氨氨 酸酸肠肠肠肠菌脱菌脱菌脱菌脱羧羧羧羧酪酪酪酪 胺胺胺胺单单单单氨氧化氨氧化氨氧化氨氧化酶酶酶酶清除清除清除清除肝肝肝肝苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺酶酶酶酶食物中氨基酸食物中氨基酸食物中氨基酸食物中氨基酸苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸脑组织脑组织脑组织脑组织假性神假性神假性神假性神经递经递经递经递质质质质苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺苯乙醇胺 羟羟羟羟酪胺酪胺酪胺酪胺假性神假性神经递质神神经传导障碍障碍脑代代谢紊乱紊乱24.3 3 色氨酸学色氨酸学说白蛋白白蛋白游离色氨酸游离色氨酸血血脑屏障屏障色氨酸色氨酸5-5-羟色胺、色胺、5-5-羟吲哚乙酸乙酸HEHE25.三、三、锰离子离子直接直接损伤脑组织影响神影响神经递质的功能的功能星形星形细胞功能障碍胞功能障碍26.病理病理急性急性HEHE 脑水水肿慢性慢性HEHE 脑皮皮质变薄，皮薄，皮质深深层片状坏死片状坏死27.临床表床表现28.临床表床表现高高级级神神经经中枢功能紊乱中枢功能紊乱 性格改性格改变变、智力下降、行、智力下降、行为为失常、意失常、意识识障碍障碍运运动动和反射异常和反射异常 扑翼扑翼样样震震颤颤、肌、肌阵挛阵挛、反射亢、反射亢进进和病理反射和病理反射29.临床分期：床分期：0 0 期期 （潜（潜 伏伏 期）期）1 1 期期 （前（前 驱 期）期）2 2 期期 （昏迷前期）（昏迷前期）3 3 期期 （昏（昏 睡睡 期）期）4 4 期期 （昏（昏 迷迷 期）期）30.临床分期床分期分期分期精精 神神 改改 变扑翼扑翼样震震颤脑电图改改变1期（前驱期）轻度性格改变和精神失常，焦虑、欣快、淡漠、睡眠倒错、健忘。+多正常2期（昏迷前期）嗜睡，行为异常，言语不清，书写及定向力障碍。+轻度3期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，醒时能应答，神志不清或幻觉。+重度4期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。-重度31.辅助助检查血生化检查电生理检查心理智能测验影像学检查32.血生化血生化检查肝功能肝功能血氨血氨 血血浆氨基酸氨基酸33.THANK YOUSUCCESS2/2/202334.电生理生理检查脑电图 ：正常正常 813813次次/秒秒 波波2 23 3期期 4 47 7次秒次秒 波或三相波波或三相波4 4期期 44次秒次秒 波波诱发电位位临界界视觉闪烁频率率35.心理智能心理智能测验木木块图试验数字数字连接接试验数字符号数字符号试验36.画画线试验37.图形形连接接试验38.数字数字连接接试验1 12 24 43 35 56 67 78 89 91010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525开始开始结束束39.数字数字连接接试验检测运运动功能减退程度功能减退程度时间（秒）（秒）肝性肝性脑病分病分级 15 30 15 30 0 0（无）（无）31 50 31 50 1+1+（轻）51 80 51 80 2+2+（中）（中）81120 81120 3+3+（重）（重）不能不能测试 4+4+（昏迷）（昏迷）40.影像学影像学检查CTCT或或MRIMRI 急性急性脑水水肿，慢性，慢性脑萎萎缩磁共振波磁共振波谱分析分析41.诊断和断和鉴别诊断断42.诊断依据断依据1 1、严重肝病和（或）广泛重肝病和（或）广泛门-体体侧支循支循环2 2、肝性、肝性脑病的病的诱因因3 3、精神紊乱、昏睡或昏迷，、精神紊乱、昏睡或昏迷，扑翼扑翼样样震震颤颤4 4、明、明显肝功肝功损害和（或）血氨增高害和（或）血氨增高5 5、脑电图脑电图异常异常6 6、颅脑CTCT或或MRIMRI，排除排除脑血管意外及血管意外及颅内内肿瘤瘤43.鉴别诊断断1 1、与引起、与引起精神症状精神症状的疾病的疾病鉴别 精神病、肺性精神病、肺性脑病病2 2、与引起、与引起昏迷昏迷的疾病的疾病鉴别 糖尿病、低血糖、尿毒症、糖尿病、低血糖、尿毒症、脑卒中、卒中、脑部感染、部感染、镇静静剂过量等量等44.糖尿病昏迷：糖尿病昏迷：糖尿病史，血糖糖尿病史，血糖，尿糖，尿糖，烂苹果味苹果味尿毒症昏迷：尿毒症昏迷：肾病史，病史，BUNBUN，尿成份改，尿成份改变，贫血血脑血管意外：血管意外：高血高血压病史、病史、CNSCNS症状体征、症状体征、CSFCSF改改变鉴别诊断断45.治治疗46.治治 疗1及早识别和消除诱因 2营养支持3减少肠内氮源性毒物的生成和吸收4促进氨代谢5调节神经递质6基础疾病治疗47.一、消除一、消除诱因因1.纠正电解质和酸碱平衡紊乱2.止血和清除肠道积血3.预防和控制感染4.慎用镇静药及损伤肝功能的药物5.防治便秘、避免高蛋白饮食、警惕低血糖48.二、二、营养支持养支持蛋白蛋白质热量量维生素生素49.三、减少三、减少肠内氮源性毒物内氮源性毒物 的生成和吸收的生成和吸收 清洁肠道 乳果糖或乳梨醇 口服抗生素 益生菌制剂50.麦芽糖麦芽糖蔗蔗 糖糖乳乳 糖糖乳果糖乳果糖单 糖糖吸收吸收结 肠很少到达很少到达结肠无明无明显吸收吸收到达到达结肠51.乳乳 果果 糖糖血血 氨氨乳乳 酸酸pHpH胺胺乳乳 果果 糖糖细 菌菌52.乳果糖乳果糖 剂量：量：3060g/d,tid po 33.3%乳果糖 保留灌肠乳梨醇乳梨醇 剂量：量：30-45g/d30-45g/d，tid potid po53.肠菌尿素菌尿素酶肠菌脱氨菌脱氨酶氨氨含含氮氮物物质 口服抗生素口服抗生素54.口服抗生素口服抗生素利福昔明利福昔明 1.2 g/d，tid po新霉素新霉素 甲硝甲硝唑 55.四、促四、促进体内氨的代体内氨的代谢1 1、L L鸟氨氨酸酸L L天天冬冬氨氨酸酸（雅博司）（雅博司）2 2、鸟氨酸氨酸a-a-酮戊二酸戊二酸3 3、谷氨酸、谷氨酸钾（钠）、精氨酸）、精氨酸 56.五、五、调节神神经递质1.1.GABAGABABZBZ复合受体拮抗复合受体拮抗剂 氟氟马西尼西尼2.2.减少或拮抗假神减少或拮抗假神经递质 支支链氨基酸氨基酸57.六、基六、基础疾病的治疾病的治疗改善肝功能改善肝功能阻断肝外阻断肝外门-体分流体分流人工肝人工肝肝移植肝移植58.预后后肝功能较好、诱因明确且易消除者预后较好肝功能差，预后差 暴发性肝功能衰竭所致者，预后最差 59.预防防60.思考与思考与练习问答题1.简述肝性脑病各期的临床特点。2.肝性脑病的诊断标准和鉴别诊断。61.THE ENDTHE END62.THANK YOUSUCCESS2/2/202367.
