血滤讲座课件.ppt

床旁肾替代技术 2017-11-281.概念概念 应用指征及用指征及临床床应用用治治疗模式及其原理模式及其原理治治疗前准前准备 治治疗中的中的观察及察及护理理123452.概概 念念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR 肾脏 治治疗连续性性替代替代3v一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的、所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称v不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救v与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 4适适应证 v肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等5适适应证v非肾性疾病 MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术n慢性心力衰竭慢性心力衰竭n肝性肝性脑病病n药物或毒物中毒物或毒物中毒n严重液体潴留重液体潴留n需要大量需要大量补液液n电解解质和酸碱代和酸碱代谢紊乱紊乱n肿瘤溶解瘤溶解综合征合征n过高高热6禁忌禁忌证 无无绝对绝对禁忌禁忌证证，但存在以下情况，但存在以下情况时应时应慎用慎用 v无法建立合适的血管通路v严重的凝血功能障碍v严重的活动性出血，特别是颅内出血 7CRRT的治的治疗模式模式 SCUF缓慢慢连续性超性超滤CAVH or CVVH连续性血液性血液滤过CAVHD or CVVHD连续性血液透析性血液透析CAVHDF or CVVHDF 连续性血液透析性血液透析滤过 CHFD连续性高流量透析性高流量透析HVHF高容量血液高容量血液滤过CPFA连续性血性血浆滤过吸附吸附ELAD体外人工肝体外人工肝8v“C”指治指治疗是是连续的非的非间断的断的v“AV或或VV”指血液的指血液的驱动是由是由动脉至静脉脉至静脉还是静脉至是静脉至静脉静脉v“H、HD或或HDF”指透析方式指透析方式 H=HF=hemofiltration HD=hemodialysis HDF=hemodiafiltraion H 血血 D 透透 F 滤 U超超CRRT命名系命名系统9血液透析血液透析 Hemodialysis(HD)弥散作用弥散作用弥散弥散弥散弥散作用作用作用作用驱动力：力：浓度差度差10血液血液滤过 Hemofiltration(HF)Hemofiltration(HF)对对流流流流作用作用作用作用驱动力：力：压力差力差11血液透析血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)Hemodiafiltration(HDF)弥散作用弥散作用弥散作用弥散作用对对流作用流作用流作用流作用12（一一）连续性性动-静脉血液静脉血液滤过(CAVH)1、原理：、原理：CAVH是利用人体是利用人体动静脉之静脉之间压力差，力差，驱动血液直接通血液直接通过一个小型高效能、低阻力的一个小型高效能、低阻力的滤器，器，以以对流的原理清除体内大、中、小分子物流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份、水份和和电解解质。根据原。根据原发病治病治疗的需要的需要补充一部分置充一部分置换液，通液，通过超超滤可以降低血中溶可以降低血中溶质的的浓度，以及度，以及调控控机体容量平衡。机体容量平衡。CRRT的原理的原理CAVH/CVVH13动脉端脉端静脉端静脉端滤过液液血血滤器器人体人体CAVH模式模式图肝素肝素泵置置换液液取取样口口CRRT的原理的原理CAVH/CVVH14（一一）连续性性动-静脉血液静脉血液滤过(CAVH)每天超每天超滤1218L的液体，相当于的液体，相当于肾小小球球滤过率率812mlmin。其原理与血液。其原理与血液滤过(HF)相似，在模仿相似，在模仿肾小球的功能上比血液小球的功能上比血液透析透析(HD)前前进一步，又由于它是一步，又由于它是连续滤过，故比故比HF更接近于更接近于肾小球小球滤过功能。功能。CRRT的原理的原理CAVH/CVVH15(二二)连续性静脉性静脉-静脉血液静脉血液滤过(CVVH)1、原原理理 CVVH清清除除溶溶质的的原原理理与与CAVH相相同同，不不同同之之处是是采采用用中中心心静静脉脉(股股静静脉脉，颈静静脉脉及及锁骨骨下下静静脉脉)留留置置单针双双腔腔导管管建建立立血血管管通通路路，应用血用血泵驱动进行体外血液循行体外血液循环。CRRT的原理的原理CAVH/CVVH16动脉端脉端静脉端静脉端滤过液液置置换液液血血滤器器蠕蠕动泵CRRT的原理的原理CVVHCVVH模式模式图17(二二)连续性静脉性静脉-静脉血液静脉血液滤过(CVVH)2、标准：准：应用高通量血液用高通量血液滤过器；器；中心静脉留置中心静脉留置单针双腔双腔导管建立血管通路；管建立血管通路；借助血借助血泵驱动血液循血液循环；Qb：50200 ml min，Qf:10-20 mlmin；补充置充置换液。液。CRRT的原理的原理CVVH183、优点：点：CVVH采采用用静静脉脉静静脉脉血血管管通通路路，借借助助血血泵辅助助驱动血液循血液循环。CVVH血血流流量量可可达达100200 mlmin，一一般般采采用用后后稀稀释法法输入入置置换液液，尿尿素素清清除除率率可可达达36 Ld。用用前前稀稀释法法时，置置换液液可可增增加加到到4856 Ld。由由于于前前稀稀释降降低低了了滤器器内内血血液液有有效效溶溶质浓度度，溶溶质清清除除量量与与超超滤液液量量不不平平行行，其其下下降降率率取取决决于于前前稀稀释液液流流量量与血流量的比例，肝素用量明与血流量的比例，肝素用量明显减少。减少。CRRT的原理的原理CVVH(二二)连续性静脉性静脉-静脉血液静脉血液滤过(CVVH)19应用低通量透析器；用低通量透析器；静脉留置静脉留置单针双腔双腔导管建立血管通路；管建立血管通路；透析液逆向透析液逆向输入；入；借助血借助血泵驱动血液循血液循环；Qb:50200mlmin；Qf：15 mlmin；Qd：1020 mlmin。CRRT的原理的原理CVVHD（三三）连续性静性静-静脉血液静脉血液透析透析(CVVHD)20透析液透析液血血滤器器泵静脉引出静脉引出(CVVHD)静脉端静脉端滤出液出液透析液透析液CVVHD模式模式图CRRT的原理的原理CVVHD21CVVHD至少比至少比CVVH多两个多两个优点：点：能更多地清除小分子物能更多地清除小分子物质，对于重症于重症ARF或或 伴伴 有有 MODS者者，可可 以以 维 持持 血血 浆 BUN在在25mmol L以下；以下；每小每小时平衡液量减少。平衡液量减少。CRRT的原理的原理CVVHD22 1、原原理理 CVVHDF是是在在CVVH的的基基础上上发展展起起来来的的。加加做做透透析析以以弥弥补CVVH对氮氮质清清除除不不足足的的缺缺点。溶点。溶质清除率增加清除率增加40。CRRT的原理的原理CVVHDF(四）四）连续性静性静-静脉血液透析静脉血液透析滤(CVVHDF)23静脉端静脉端滤出液出液血血滤器器CVVHDF模式模式图置置换液液透析液透析液静脉引出静脉引出(CVVHD)泵CRRT的原理的原理CVVHDF24弥散与弥散与对流的比流的比较v透析对小分子溶质清除好于滤过v应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式v透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果v血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定v因此，临床中多使用血液滤过模式25大大分分子子血脂（血脂（LDL、HDL）血血液液灌灌流流血血浆置置换血血液液吸吸附附蛋白（免疫复合物、白蛋白（免疫复合物、白蛋白）蛋白）中中分分子子内毒素、内毒素、细胞因子、炎胞因子、炎性因子性因子血血液液滤过化学毒物化学毒物胆胆红素素小小分分子子BUN、Cr血血液液透透析析GLU电解解质（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份水份26v 方式 原理 补充液体 清除物质vCVVH 对流流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 (HF)压力梯度(TMP)前、后稀 (水溶性)为驱动力 释法)vCVVHDF 对流流+弥弥散散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 (HDF)置换液 +50 to-150静脉静脉压+50 to 15053压力力监测 实时监测的的压力力动脉脉压（PA）静脉静脉压（PV）滤器前器前压（PBF）废液液压（PF）跨膜跨膜压（TMP）机器上机器上显示示的英文表示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定定义血血泵前的前的压力力血液流回体血液流回体内的内的压力力滤器前体外器前体外循循环最高最高处的的压力力超超滤液液泵所所产生的生的压力力滤器完成目器完成目前前设定超定超滤率的率的压力力监测意意义 各各监测值不在正常范不在正常范围内内时需要需要进行干行干预54机器运行状机器运行状态的的显示示绿灯亮灯亮 机器机器处于正常运行状于正常运行状态红灯亮液体泵的停止而血泵继续运转治治疗的中断的中断另一种会引起血泵及液体泵的停止体外循体外循环的中断的中断这时需要及需要及时处理，否理，否则会加重体外循会加重体外循环的凝血的凝血!黄黄灯亮灯亮55CRRT治治疗中常中常见机器机器报警及原警及原因因 报报 警警警警 原原原原 因因因因处处 理理理理空气报警1、管路安装不妥，各连接处不紧密2、静脉壶液面过低、滤网漂浮3、静脉壶内有气泡4、静脉壶表面5、血流量不足1、检查管路安装及各连接2、调整液面或更换管路3、用注射器抽去气泡4、用酒精擦拭静脉壶表面5、检查血管通路，监测血压56CRRT治治疗中常中常见机器机器报警及原警及原因因 报报 警警警警 原原原原 因因因因处处 理理理理动脉压报警1、血流量不足2、动脉管受压、扭曲3、患者低血容量状态 1、检查血管通路2、解除管路受压、扭曲状态3、监测患者血压57CRRT治治疗中常中常见机器机器报警及原警及原因因 报报 警警警警 原原原原 因因因因处处 理理理理滤器前压力报警1、提示滤器阻力增大，滤器凝血1、更换滤器58CRRT治治疗中常中常见机器机器报警及原因警及原因 报报 警警警警 原原原原 因因因因处处 理理理理静脉压力高报警1、患者体位改变2、静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲 3、管路内有血凝块1、变换体位2、解除管路受压、扭曲的状态3、消除血凝块或更换管路59CRRT治治疗中常中常见机器机器报警及原因警及原因 报报 警警警警 原原原原 因因因因处处 理理理理静脉压力低报警1、管路断开或有裂缝2、滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲3、血泵速度太慢或压力报警限太高4、压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞1、更换管路2、解除管路受压、扭曲的状态3、改变泵速，调整压力报警限4、更换压力传感器60CRRT治治疗中常中常见机器机器报警及原因警及原因 报报 警警警警 原原原原 因因因因处处 理理理理跨膜压报警1、滤器凝血 2、滤液管扭曲或处于夹闭状态3、设置的超滤量过大4、血流量过低1、更换滤器2、解除滤液管扭曲或夹闭状态3、设置合适的超滤量4、提高血流量61CRRT治治疗中常中常见机器机器报警及原因警及原因 报报 警警警警 原原原原 因因因因处处 理理理理漏血报警1、滤器破膜2、废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊 3、黄疸或服用利福平等1、更换滤器2、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路3、采用假的废液壶62CRRT治治疗中常中常见机器机器报警及原因警及原因 报报 警警警警 原原原原 因因因因处处 理理理理平衡报警1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜 2、置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位 3、插入滤液袋的针头根部打折、扭曲1、正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液2、检查是否触及机器周围部位3、解除连接滤液袋的管路打折、扭曲状态63CRRT治治疗中常中常见机器机器报警及原警及原因因常见机器报警有：空气空气报警警动脉脉压报警警滤器前器前压报警警静脉静脉压高高报警警静脉静脉压低低报警警跨膜跨膜压报警警漏血漏血报警警平衡平衡报警警6465.1/31/202366.