病毒性肝炎诊疗规范课件.ppt

1病毒性肝炎诊疗规范病毒性肝炎诊疗规范2病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万每年近每年近30万万人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高3能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由一般特指由嗜肝病毒感染嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：的嗜肝病毒有五种：甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEV）最近还发现第最近还发现第6型和第型和第7型肝炎病毒：型肝炎病毒：庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒病毒（TTV）4黄热病毒黄热病毒（YFV）EB病毒病毒（EBV）巨细胞病毒巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)其他能引起肝功能损害的病毒有很多：其他能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性所致肝损害为继发性5传染源传染源甲肝：主要为急性患者和隐性感染者甲肝：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后自潜伏期末至发病后1010天传染性强天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后发病后3 34 4周，基本无传染性周，基本无传染性6乙肝：乙肝：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者排排毒毒时时间间从从起起病病前前数数周周，持持续续于于整整个个急急性性期期。慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎和和病病毒毒携携带带者者：其其传传染染性性贯贯穿穿整整个个病病程程。传传染染性性的的大大小小与与病病毒毒复复制制指指标标有有关关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与与转转氨氨酶酶水水平平高高低低无无关关系系。在我国，携带在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源。的母亲是垂直传播的主要传染源。7丙肝：丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。携带者。急性患者从急性患者从起病前两周起病前两周起有传染性。起病后血起有传染性。起病后血中中HCV RNA阳性代表有传染性。由于阳性代表有传染性。由于HCV在血在血中的浓度很低，因次即使中的浓度很低，因次即使HCV RNA阴性仍不能阴性仍不能排除有传染性。同样，抗排除有传染性。同样，抗HCV阴性，亦不能阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生。血后丙型肝炎的发生。8丁丁肝肝：发发生生于于HBV感感染染的的基基础础上上，也也是是以以慢慢性性患患者者和和病病毒毒携携带带者者为为主主。HDAg和和抗抗HD阳阳性性代代表有传染性。表有传染性。戊戊肝肝：以以急急性性患患者者为为主主，其其传传染染性性从从起起病病前前9天天到发病后到发病后8天最强。天最强。9传播途径：传播途径：粪粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染甲肝和戊肝：甲肝和戊肝：10乙肝：乙肝：体液传播体液传播最主要途径是注射或粘膜接触含最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液及分泌物的血液及分泌物性传播：不少见。性传播：不少见。密切接触：有可能密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。饮食传播：可能性较小。11垂直传播垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格毒不严格垂直传播是我国垂直传播是我国HBV感染的主要模式感染的主要模式12丙肝、丁肝和庚肝：丙肝、丁肝和庚肝：主要通过血液主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针体液传播：输血、血透、注射、针刺等刺等其他：性传播、垂直传播其他：性传播、垂直传播基本同乙肝基本同乙肝13临床表现临床表现14病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型20002000年西安年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化15肝衰竭的分类肝衰竭的分类急性肝衰竭急性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝衰竭肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭16潜伏期潜伏期甲型肝炎甲型肝炎 26W（平均（平均4W）乙型肝炎乙型肝炎 16M（平均（平均3M）丙型肝炎丙型肝炎 2W6M（平均（平均40日）日）丁型肝炎丁型肝炎420W戊型肝炎戊型肝炎 29W（平均（平均6W）17急性肝炎急性肝炎急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月个月1.急性黄疸型肝炎（急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期18各期主要表现各期主要表现黄黄疸疸前前期期发热及上感样症状：发热及上感样症状：热程多热程多1周周乏力：乏力：全身疲乏、四肢无力全身疲乏、四肢无力消化道症状：消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期后期ALTALT开始升高开始升高（数天（数天21天，平均天，平均7天天）19黄黄疸疸期期发热好转，出现黄疸发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALTALT,黄疸，部分有肝脾肿大、黄疸，部分有肝脾肿大、叩痛叩痛(3)(3)恢复期恢复期（26周，平均周，平均3周）周）（1216周，平均周，平均1个月）个月）肝炎后高胆红素血症肝炎后高胆红素血症202.2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻21慢性肝炎慢性肝炎乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少22慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标项项目目轻轻度度中中度度重重度度ALT和和/或或AST（IU/L）正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍胆红素胆红素（umol/L)正常正常2倍倍正常正常2-5倍倍正常正常5倍倍白蛋白白蛋白（A）(g/L)3535-3232A/G1.41.4-1.01.0电泳电泳球蛋白球蛋白（%）2121-2626凝血酶原活动凝血酶原活动度度（PTA，%）7070-6060-40胆碱酯酶胆碱酯酶（CHE，U/L）54005400-4500450023淤胆型肝炎淤胆型肝炎起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。24 重型肝炎重型肝炎极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1mol/L或大或大于正常值于正常值10倍）倍）出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。25实验室检查实验室检查26病毒感染血清标志物的临床检测及意义病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。靠、最敏感、应用最广的方法。抗抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙（二）乙 肝肝1.1.“两对半两对半”的意义判定的意义判定2.HBV DNA27“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳28“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强29“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc急急性性或或慢慢性性现现症症感感染染，传传染染性性强强。“大三阳大三阳”30“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc有无传染性应结合有无传染性应结合HBVDNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”31“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBVDAN结果结果32“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBcHBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性33“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc注射疫苗后；注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过HBV感染感染34“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过35（三）丙（三）丙 肝肝抗抗-HCV：不是保护性抗体，表明被感染。：不是保护性抗体，表明被感染。抗抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化性化或重症化HCV RNA是是HCV感染和有传染性的直接证据感染和有传染性的直接证据36（四）丁（四）丁 肝肝HDAg和和HDV RNA均是均是HCV感染的直接证据感染的直接证据抗抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性：既可用于早期诊断，也是诊断慢性HDV感染的敏感指标。感染的敏感指标。37（五）戊五）戊 肝肝抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。：可用于急性戊肝的早期诊断。抗抗HEV-IgG：由于其持续时间不超过：由于其持续时间不超过1年，可作为年，可作为近期感染的标志。近期感染的标志。病理学检查病理学检查常用方法：肝穿刺活检术常用方法：肝穿刺活检术普通普通HE染色、免疫组化染色染色、免疫组化染色其他检查：其他检查：B超超、CT、MRI等等38诊断病毒性肝炎的原则诊断病毒性肝炎的原则疑似诊断疑似诊断临床诊断临床诊断确定诊断确定诊断流行病学流行病学临床表现临床表现病原学病原学2023/2/239甲型肝炎诊断标准n诊断原则诊断原则 n 依据流行病学、临床症状、体征和实验室检测等进行综合分析和诊断，确诊依据特异性的血清学检查n诊断分类诊断分类n甲型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型2023/2/240诊断依据1.流行病学史流行病学史n发病前27周内有不洁饮食史或不洁饮水史n或与甲型肝炎急性病人有密切接触史n或当地出现甲型肝炎暴发流行n或有甲型肝炎流行区出差、旅游史2.临床表现临床表现 n2.1发热、乏力和纳差、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等消化道症状。肝脏肿大，伴有触痛或叩痛n2.2有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者2023/2/241诊断依据诊断依据n3.实验室检查实验室检查 n3.1血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高n3.2血清总胆红素（TBIL）大于正常上限数值一倍以上或/和尿胆红素阳性n3.3血清学检测抗-HAVIgM阳性或抗-HAVIgG双份血清呈4倍升高2023/2/242 甲型肝炎诊断标准甲型肝炎诊断标准诊断依据 甲型肝炎急性甲型肝炎(无黄疸型)急性甲型肝炎(黄疸型)临床诊断病例符合下列一条即可诊断：1和2和3.1;1和2和3.1和3.2;2和3.1;2和3.1和3.2。符合下列一条即可诊断：1和2.1;1和3.1;2.1和3.1。符合下列一条即可诊断：1和2.1和2.2和3.2;1和2.2和3.1和3.2;2.1和2.2和3.1和3.2。确诊病例临床诊断病例和3.3临床诊断病例和3.3临床诊断病例和3.32023/2/243戊型肝炎诊断标准戊型肝炎诊断标准n诊断原则诊断原则 n 依据流行病学史、症状、体征和实验室检查进行综合诊断，确诊依据特异性的血清学检查n诊断分类诊断分类n戊型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型n急性肝衰竭和亚急性肝衰竭2023/2/244诊断依据诊断依据n1.流行病学史流行病学史n发病前1575天内有不洁饮食(水)史n或有接触戊型肝炎患者史n或到戊型肝炎高发区n或流行区出差、旅游史2023/2/245诊断依据诊断依据n2.临床表现临床表现 n2.1无其他原因可解释的乏力、食欲减退或消化道症状和(或)肝肿大伴有触痛或叩痛n2.2尿黄、皮肤巩膜黄疸、并排除其他疾病所致黄疸n2.3肝衰竭患者表现为乏力、消化道症状、黄疸等临床表现进行性加重，并可出现腹水和或神经精神症状（烦躁不安、定向力障碍等）2023/2/246诊断依据诊断依据n3.实验室检查实验室检查 n3.1血清学检测抗-HEVIgM和(或)抗-HAVIgG阳性n3.2血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高n3.3血清总胆红素（TBIL）171molL（10mgL）和(或)尿胆红素阳性n3.4凝血酶活动度肝衰竭患者凝血酶原活动度进行性降低至40以下n3.5血清学排除急性甲、乙、丙型肝炎2023/2/247 戊型肝炎诊断标准戊型肝炎诊断标准诊断依据诊断依据急性戊型肝急性戊型肝炎炎(无黄疸型无黄疸型)急性戊型肝炎急性戊型肝炎(黄疸型黄疸型)戊肝戊肝,急性急性肝衰竭肝衰竭戊肝戊肝,亚急亚急性肝衰竭性肝衰竭临床诊断临床诊断符合1和2.1和3.2和3.5。符合急性戊肝无黄疸型和2.2和3.3。符合急性戊肝黄疸型和起病14天内出现2.3和3.4。符合急性戊肝黄疸型和起病14天以上至6个月出现2.3和3.4。确定诊断确定诊断符合急性戊肝无黄疸型和3.1。符合急性戊肝黄疸型和3.1。符合戊肝急性肝衰竭和3.1。符合戊肝亚急性肝衰竭和3.1。2023/2/248n乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染慢性乙型肝炎诊断慢性乙型肝炎诊断慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隐匿性隐匿性慢性乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化 携带者携带者 慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性HBVHBV感染感染代偿期失代偿期HBsAg(-)，HBV NDA(+)根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常2023/2/249丙型肝炎诊断原则丙型肝炎诊断原则血清抗血清抗HCVHCV阳性阳性 和和血清血清HCV RNAHCV RNA阳性阳性2023/2/250急性丙肝诊断原则急性丙肝诊断原则血清HCVRNA阳性临床表现临床表现n病程在病程在6 6个月以内，全身乏个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。季肋部疼痛或不适等。n可有轻度肝肿大、部分患可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可出现脾肿大；少数患者可伴低热或出现黄疽者可伴低热或出现黄疽n部分患者可有关节疼痛等部分患者可有关节疼痛等肝外表现。肝外表现。n部分患者可无明显症状和部分患者可无明显症状和体征体征 血清HCVRNA阳性组织病理学改变组织病理学改变 急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括：管区炎症等多种病变，其组织学特征包括：a)a)单核细胞增多症样病变，即单个核单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；b)b)肝细胞大泡性脂肪变性；肝细胞大泡性脂肪变性；c)c)胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成；润，甚至有淋巴滤泡形成；d)d)常见界面性炎症。常见界面性炎症。和和和和 或或2023/2/251慢性丙肝诊断原则慢性丙肝诊断原则血清HCVRNA阳性临床表现临床表现|慢性丙型病毒性肝慢性丙型病毒性肝炎病程超过炎病程超过6 6个月；个月；|全身乏力、食欲减全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部退、恶心和右季肋部疼痛或不适等；疼痛或不适等；|部分患者可有肝病部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大；及轻度肝、脾肿大；|部分患者可无明显部分患者可无明显症状和体征。症状和体征。血清HCVRNA阳性血清HCVRNA阳性组织学改变组织学改变肝组织中常可观察到肝组织中常可观察到不同程度的界而炎、汇管不同程度的界而炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。或淋巴细胞聚集。影像学改变影像学改变B B超、超、CTCT或或MRIMRI显示盱实显示盱实质不均匀可见肝脏或睥质不均匀可见肝脏或睥脏轻度增大。脏轻度增大。和和和和和和或或或或2023/2/252丙肝肝硬化诊断原则丙肝肝硬化诊断原则血清血清HCV RNAHCV RNA阳性阳性血清血清HCV RNAHCV RNA阳性阳性血清血清HCV RNAHCV RNA阳性阳性临床表现临床表现u可有全身乏力、食欲可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。部疼痛或不适等。u可有肝病面容、肝掌、可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。肿大和脾功能亢进。u失代偿期患者可有腹失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化水、肝性脑病及消化道出血史。道出血史。组织病理学改变组织病理学改变在慢性丙型病毒在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的性肝炎病理改变的基础上出现肝纤维基础上出现肝纤维化和小叶结构的改化和小叶结构的改变，即假小叶形成。变，即假小叶形成。影像学改变影像学改变B超、超、CT或或MRI可可显示肝脏边缘不光滑甚显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门均匀甚至呈结节状，门静脉增宽，脾脏增大静脉增宽，脾脏增大。和和和和和和或或或或53命名原则：命名原则：病名病名+病原学分型病原学分型+临床分型临床分型诊断格式举例：诊断格式举例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同时感染），急性无黄疸型（或急性黄疸型）疸型（或急性黄疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠感染），慢性（中度）度）病毒性肝炎，戊型，急性重型（或急性肝衰竭）病毒性肝炎，戊型，急性重型（或急性肝衰竭）病毒性肝炎，丙型，肝硬化，失代偿性或病毒性肝炎，丙型，肝硬化，失代偿性或Child-pughC级级急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定