肺炎内科学课件.ppt

肺 炎1【概述】定 义 终末气道、肺泡及肺间质的 炎 症2病 因 感染：最常见 其他：理化因素、免疫损伤、过敏、药物流行病学 近年来，肺炎发病率、病死率有上升趋势 我国肺炎曾居人口死因第5位 3发病机制咽部菌落胃部菌落呼吸道吸入细菌的数量及毒力呼吸道防御机制 肺炎周围器官空气病原血液4发病机制发病机制2 2病原体：数量 毒力 宿主因素：呼吸道局部防御 全身防御5临床特点 发热、咳嗽、咳痰 肺浸润炎症体征、X线改变 病情严重者有气体交换障碍 肺炎治愈后结构、功能不损害6临床分类 解剖分类病因分类 患病环境分类 （地点分类）7一、解剖分类一、解剖分类（一）大叶性（一）大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎（二）小叶性（二）小叶性(支气管支气管)肺炎肺炎（三）间质性肺炎（三）间质性肺炎8（一）大叶性（一）大叶性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎病理改变病理改变（肺实质炎症）（肺实质炎症）病原菌病原菌肺泡炎变肺泡炎变典型表现典型表现：肺实变征肺实变征 X X线线：肺叶或肺段的实变阴影：肺叶或肺段的实变阴影致致 病病 菌菌：肺炎球菌肺炎球菌(95%)Cohn孔肺段、肺肺段、肺叶实变叶实变9（二）小叶性（二）小叶性(支气管支气管)肺炎肺炎病理改变病理改变：（支气管侵入）细支气管、终（支气管侵入）细支气管、终 末细支气管及肺泡炎症末细支气管及肺泡炎症临床表现临床表现：多继发于其他疾病多继发于其他疾病 湿湿啰啰音音 无实变体征无实变体征 X X线线：沿肺纹理分布的不规则：沿肺纹理分布的不规则 斑片状阴影斑片状阴影致致 病病 菌菌：肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒、肺炎支原体等流感病毒、肺炎支原体等 10（三）间质性肺炎（三）间质性肺炎病理改变病理改变：肺间质为主的炎症肺间质为主的炎症临床表现临床表现：呼吸道症状多较轻，体征较少呼吸道症状多较轻，体征较少 X X线线：肺下部不规则条索状、网状：肺下部不规则条索状、网状阴影，从肺门向外伸展阴影，从肺门向外伸展致致 病病 菌菌：细菌、支原体、衣原体、病毒等细菌、支原体、衣原体、病毒等111213 14二、病因分类二、病因分类 有利于选用适当的治疗药物有利于选用适当的治疗药物(一一)细菌性肺炎 最常见，约占80%1需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等血性链球菌等2需氧革兰染色阴性菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等绿脓杆菌等3厌氧杆菌 棒状杆菌、梭形杆菌等棒状杆菌、梭形杆菌等15细菌变迁：细菌变迁：近近20年来，肺炎球菌比例年来，肺炎球菌比例 G-杆菌比例杆菌比例(肺克、绿脓肺克、绿脓)新病原菌新病原菌(军团菌军团菌)出现出现 此种情况，与抗生素的普遍使用、细菌性肺炎的发生环境改变等有关。16续:二、病因分类(二)非典型病原体体肺炎 支原体、衣原体、军团菌(三)病毒性肺炎 腺v、RSV、流感v、CMV等(四)肺真菌病 白色念球菌、曲霉等(五)其它病原体所致肺炎 立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等(六)物理化学及过敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎17三、患病环境分类三、患病环境分类（细菌性肺炎）有利于指导经验治疗有利于指导经验治疗（一）社区获得性肺炎（一）社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia,CAP)非住院患者所患的肺炎，以及住院患者非住院患者所患的肺炎，以及住院患者在住院后在住院后4848小时内或特殊病原菌在平均潜伏小时内或特殊病原菌在平均潜伏期内所发生的肺炎期内所发生的肺炎病原分布病原分布：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌、非典型病原体卡他莫拉菌、非典型病原体 18（附：社区获得性肺炎诊断标准）19续:三、地点分类（二）医院内获得性肺炎二）医院内获得性肺炎 (Nosocomial pneumonia，NP)特特 点点:多继发于各种原发疾病的危重患者多继发于各种原发疾病的危重患者 G-杆菌比例高杆菌比例高 常为混合感染常为混合感染 耐药菌株多（耐药菌株多（1835%）病死率高病死率高20病原分布：病原分布：无感染高危因素 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌金黄色葡萄球菌、大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌、不动杆菌肺炎克雷白杆菌、不动杆菌 有感染高危因素 铜绿假单孢菌、肠杆菌属铜绿假单孢菌、肠杆菌属 肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌21（附：医院内获得性支气管-肺感染诊断标准）22CAPHAP发病时间发病时间住院前或住院后住院前或住院后48小小时内时内住院后住院后48小时后小时后病人基础病人基础情况情况健康人，于劳累受凉健康人，于劳累受凉后发病后发病老年人，患基础疾病，免疫功能低老年人，患基础疾病，免疫功能低下，术后，机械通气等。下，术后，机械通气等。病原学病原学常见致病菌，常见致病菌，G+球菌球菌条件致病菌，条件致病菌，G-杆菌杆菌感染方式感染方式空气空气-飞沫传播飞沫传播吸入，误吸，空气吸入，误吸，空气-飞沫传播飞沫传播发病情况发病情况急急缓慢缓慢症状体征症状体征典型典型不典型不典型病变分布病变分布局限型，大叶或肺段局限型，大叶或肺段分布分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布双下叶，散在，成小叶、灶性分布X线表现线表现大片致密影，界线清大片致密影，界线清楚楚弥漫性结节状、斑点状、小片状阴弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内有小透亮区，病变范围不清影，内有小透亮区，病变范围不清治疗反应治疗反应对抗生素敏感，疗效对抗生素敏感，疗效好好对抗生素耐药，疗效欠佳对抗生素耐药，疗效欠佳疗程疗程短短迁延迁延预后预后较好，多可治愈较好，多可治愈不佳，死亡率高不佳，死亡率高23临床表现症状症状 呼吸道 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 胸痛胸痛 气促气促 全身/肺外表现 发热发热 肌痛肌痛 关节炎关节炎 胸膜炎胸膜炎体征体征 肺部体征 视视 触触 叩叩 听听 全身/肺外体征24肺部体征肺部体征视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 充充血血期期 局部呼吸局部呼吸动度减弱动度减弱 触觉语颤触觉语颤稍增强稍增强 轻度叩轻度叩浊浊 呼吸音减低，捻发呼吸音减低，捻发音，胸膜摩擦音音，胸膜摩擦音实实变变期期 呼吸动度呼吸动度减弱减弱触觉语颤触觉语颤明显增强明显增强 浊音或浊音或实音实音 语音共振明显增强，语音共振明显增强，支气管呼吸音，胸支气管呼吸音，胸膜摩擦音膜摩擦音消消散散期期 逐渐变逐渐变为为清音清音 支气管呼吸音逐渐支气管呼吸音逐渐减弱；湿啰音增多减弱；湿啰音增多消失消失呼吸音正呼吸音正常常 续续:体征体征25诊断与鉴别诊断确定肺炎诊断确定肺炎诊断评估严重程度评估严重程度确定病原体确定病原体261.与上与上/下呼吸道感染区别下呼吸道感染区别2.与其他类似肺炎的疾病区别与其他类似肺炎的疾病区别 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润确定肺炎诊断确定肺炎诊断27【鉴别诊断】不典型病例需鉴别 干酪样肺炎 肺结核史，结核中毒症状肺结核史，结核中毒症状 X X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，线显示病变多在肺尖或锁骨上下，多形性表现（密度不均，消散缓慢，且多形性表现（密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散）可形成空洞或肺内播散）一般抗菌治疗无效，抗结核治疗有效一般抗菌治疗无效，抗结核治疗有效 确诊确诊：痰中找到结核杆菌：痰中找到结核杆菌282肺 癌 中老年人多见中老年人多见 急性感染中毒症状不明显，一般不急性感染中毒症状不明显，一般不发热或仅低热；刺激性干咳、咯血、发热或仅低热；刺激性干咳、咯血、声嘶、胸痛、体重下降等常见声嘶、胸痛、体重下降等常见 影像学：反复同一部位炎症影像学：反复同一部位炎症(阻塞性阻塞性肺炎肺炎)；肺门淋巴结肿大及肺不张。；肺门淋巴结肿大及肺不张。确诊确诊：痰脱落细胞病理检查，纤维：痰脱落细胞病理检查，纤维支气管镜活检，经皮肺穿刺活检等支气管镜活检，经皮肺穿刺活检等续续:鉴别诊断鉴别诊断293急性肺脓肿 咳嗽、咳大量脓臭痰咳嗽、咳大量脓臭痰 X X线显示脓腔及气液平面线显示脓腔及气液平面续续:鉴别诊断鉴别诊断304肺血栓栓塞症 静脉栓塞的危险因素静脉栓塞的危险因素 呼吸困难、胸痛、咯血、呼吸困难、胸痛、咯血、D-D-二聚体二聚体 X X线、线、CTPACTPA、MRIMRI、肺动脉造影、核、肺动脉造影、核素肺通气素肺通气/灌注显像灌注显像315非感染性肺部浸润1肺间质纤维化肺间质纤维化2肺水肿肺水肿3肺不张肺不张4肺嗜酸性粒细胞增多症肺嗜酸性粒细胞增多症5.肺血管炎肺血管炎续续:鉴别诊断鉴别诊断32干酪性肺炎33干酪性肺炎23435中央型肺癌阻塞性肺炎36急性肺脓肿37主要因素：主要因素：局部炎症程度局部炎症程度 炎症的播散炎症的播散 全身炎症反应程度全身炎症反应程度 危险因素危险因素病史（年龄，基础疾病）病史（年龄，基础疾病）体征（生命征、意识等）体征（生命征、意识等）实验室和影像学异常实验室和影像学异常评估严重程度评估严重程度38美国IDSA/ATS重症肺炎诊断标准次要标准次要标准呼吸频率呼吸频率 30次次/分分 PaO2/FiO2 250多肺叶受累多肺叶受累意识障碍意识障碍/定向障碍定向障碍 BUN20mg/dLWBC4109PLT10109T 36 低血压低血压主要标准主要标准需行有创机械需行有创机械通气治疗通气治疗感染性休克需感染性休克需要血管收缩剂要血管收缩剂治疗治疗39 痰痰 经纤维支气管镜或人工气道吸引经纤维支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 经皮细针吸检经皮细针吸检 血血/胸腔积液培养胸腔积液培养 尿抗原试验尿抗原试验确定病原体确定病原体（质控、标准）（质控、标准）40治 疗 抗感染治疗 经验性治疗经验性治疗 流行病学（社区流行病学（社区/医院内获得性）医院内获得性）危险因素（患者年龄、有无基础疾病、是危险因素（患者年龄、有无基础疾病、是否误吸、普通否误吸、普通/监护病房、住院时间长短、肺监护病房、住院时间长短、肺炎炎症的严重程度）炎炎症的严重程度）抗病原体治疗抗病原体治疗：细菌培养：细菌培养+药敏药敏 重症肺炎重症肺炎：广谱、足量、联合用药：广谱、足量、联合用药 痰液引流41疗效评估 抗感染无效或体温再升，须注意1.药物未能覆盖致病菌或细菌耐药2.特殊病原体感染3.出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（免疫抑制、阻塞性肺炎等）4.是否为药物热或药物反应5.非感染性疾病误诊42【预防】1避免诱因，增强体质避免诱因，增强体质 2注射疫苗：注射疫苗：老弱体衰和免疫功能减退者老弱体衰和免疫功能减退者43 肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia（自 学）44病原体：肺炎球菌肺炎球菌(肺炎链球菌肺炎链球菌)临床特征：起病急骤起病急骤 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 近年来多不典型。近年来多不典型。45其他病原体肺炎（自 学）46 金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎 肺真菌病肺真菌病47致病菌致病菌症状体征症状体征 X X线征象线征象 首选抗生素首选抗生素 其他 金黄色金黄色葡萄葡萄球菌球菌 全身毒血症状全身毒血症状及呼吸系统症及呼吸系统症状严重状严重1.多形多形性、易性、易变性变性2.气液气液空洞空洞1.院外感染院外感染:大剂大剂量量PG;2.院内感染院内感染:耐酶耐酶青霉素青霉素(头孢菌素头孢菌素)+氨基糖苷类氨基糖苷类;MRSA:万古霉万古霉素、替考拉宁素、替考拉宁;3.积极早期引流积极早期引流原发病灶原发病灶常有常有转移、转移、迁徒迁徒性化性化脓病脓病灶灶肺炎肺炎克雷白克雷白杆菌杆菌 起病急起病急,毒血症毒血症状及呼吸系统症状及呼吸系统症状严重，痰呈粘状严重，痰呈粘稠脓性、带血稠脓性、带血,灰绿色或灰绿色或砖红色砖红色、胶冻状胶冻状。多样性多样性,多发性多发性蜂窝状蜂窝状肺脓肿肺脓肿、叶间隙叶间隙下坠下坠。第二、第三代第二、第三代头孢菌素或氧头孢菌素或氧哌嗪青霉素哌嗪青霉素+氨基糖甙类氨基糖甙类 病死病死率较率较高高,为为20%50%48致病菌致病菌症状体征症状体征 X X线征象线征象 首选首选抗生素抗生素 其他 肺炎肺炎支原体支原体 呼吸道症状轻呼吸道症状轻微微。起病较缓。起病较缓慢、慢、阵发性刺阵发性刺激性呛咳激性呛咳,咳少咳少量粘痰量粘痰间质性肺炎间质性肺炎或斑或斑片状融合性片状融合性支气支气管肺炎管肺炎，形态多，形态多样，呈样，呈游走性游走性，病变病变34w自行自行消散（消散（自限性自限性）。）。大环内大环内酯类抗酯类抗生素生素:红红霉素霉素 近年近年发病发病率有率有所增所增加加(15%20%)肺炎肺炎衣原体衣原体 呼吸道症状轻呼吸道症状轻微微。全身。全身/肺外肺外表现多表现多无特征性无特征性：单侧：单侧下叶肺泡渗出多下叶肺泡渗出多见见大环内大环内酯类抗酯类抗生素生素:红红霉素霉素多西环多西环素素常见非常见非典型病典型病原体原体 49致病致病菌菌症状体征症状体征 X X线征象线征象 首选首选抗生素抗生素 其他 病毒病毒症状通常较轻症状通常较轻，但起病较急，急但起病较急，急性流感样症状性流感样症状/呼呼吸道症状吸道症状小儿或老年人易小儿或老年人易发生重症肺炎发生重症肺炎，甚至甚至ARDS。肺纹理增多肺纹理增多,小片小片状或广泛浸润，状或广泛浸润，以肺间质炎症改以肺间质炎症改变为主变为主，严重者，严重者双肺弥漫性结节双肺弥漫性结节性浸润。不同病性浸润。不同病毒有不同毒有不同X线征象。线征象。病毒唑病毒唑,阿昔洛阿昔洛韦，更韦，更昔洛韦，昔洛韦，金刚烷金刚烷胺等胺等多爆发多爆发或散发或散发流行流行,免疫功免疫功能正常能正常或降低或降低者者真菌真菌 起病缓慢、咳嗽、起病缓慢、咳嗽、低热或高热、粘低热或高热、粘痰痰（念珠菌感染念珠菌感染咳多量白泡沫塑咳多量白泡沫塑料状稀痰料状稀痰）无特征性无特征性：肺炎：肺炎型型,支气管肺炎型支气管肺炎型,肺脓肿型肺脓肿型,炎症肿炎症肿块型块型,胸膜炎型胸膜炎型特征性特征性晕轮征晕轮征,新新月体征月体征,曲菌球曲菌球,戒戒指征指征,轨道征轨道征氟康唑，氟康唑，两性霉素，两性霉素，伊曲康唑，伊曲康唑，伏立康唑，伏立康唑，卡泊芬净，卡泊芬净，5-氟胞嘧氟胞嘧啶啶多继发多继发于广谱于广谱抗生素、抗生素、免疫抑免疫抑制剂长制剂长期使用期使用史史 50致病致病菌菌症状体征症状体征 X X线征象线征象 首选首选抗生素抗生素 其他 肺孢肺孢子菌子菌 起病缓慢、咳嗽、起病缓慢、咳嗽、低热或高热、粘低热或高热、粘痰痰服用免疫抑制剂服用免疫抑制剂者可发展迅速者可发展迅速症状体征分离症状体征分离双侧肺门周围弥双侧肺门周围弥漫性渗出漫性渗出SMZCO戊烷脒戊烷脒多继发免多继发免疫抑制剂疫抑制剂使用史使用史AIDS早产儿早产儿 51金葡菌肺炎52支原体肺炎53曲菌球54小小 结结 掌握掌握肺炎肺炎，特别是，特别是肺炎球菌性肺肺炎球菌性肺炎炎的病理，临床表现，诊断，鉴别的病理，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗。诊断和治疗。熟悉熟悉葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎，支原体肺炎支原体肺炎，和和病毒性肺炎病毒性肺炎，真菌性肺炎真菌性肺炎等的等的病理，临床特点，诊断和治疗。病理，临床特点，诊断和治疗。55谢谢!56