疼痛规范化治疗课件.ppt

疼痛的规范化治疗疼痛的规范化治疗 内内容容提提要要规范化疼痛治疗的概念规范化疼痛治疗的概念三阶梯止痛指导原则三阶梯止痛指导原则吗啡是三阶梯治疗的核心麻醉药品吗啡是三阶梯治疗的核心麻醉药品无创给药是癌痛治疗的首选给药途径无创给药是癌痛治疗的首选给药途径麻醉药品常见副作用及处理麻醉药品常见副作用及处理控制癌痛的标准和误区控制癌痛的标准和误区 规范化疼痛规范化疼痛 治疗的概念治疗的概念什么是规范化疼痛治疗什么是规范化疼痛治疗就是要按照就是要按照WHOWHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行疼痛治疗，规范化用药。法，进行疼痛治疗，规范化用药。CSCO.NCCN.CSCO.NCCN.其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。生活质量。疼痛的概念疼痛的概念 疼痛是机体受到损伤时发生的一种令人不疼痛是机体受到损伤时发生的一种令人不愉快的感觉和情绪性体验，伴有实质上的愉快的感觉和情绪性体验，伴有实质上的或潜在的组织损伤。或潜在的组织损伤。疼痛不仅是一种简单的生理应答，疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时同时,还是一种主观的还是一种主观的 心理经验。心理经验。判判断断患患者者疼疼痛痛的的标标准准“患患者者说说痛痛，就就是是痛痛”“患患者者说说有有多多痛痛，就就有有多多痛痛”患患者者的的述述说说出出于于种种种种考考虑虑，常常常常有有避避重重 趋趋轻轻的的倾倾向向。疼痛的机理疼痛的机理有害有害刺激刺激局部组局部组织损伤织损伤疼痛疼痛感受器感受器疼痛疼痛中枢中枢原发的、尖刺样原发的、尖刺样局限性疼痛局限性疼痛继发的、烧继发的、烧灼样酸痛灼样酸痛释放至痛释放至痛物质物质PG、K+、5-HT缓激肽、缓激肽、组织胺等组织胺等游离神游离神经末梢经末梢皮肤、皮肤、内脏、内脏、肌肉、肌肉、骨、关骨、关节节C纤维纤维 A-纤维纤维脊髓脊髓丘脑丘脑大脑大脑疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。共同参与完成的一种生理防御机制。疼痛的分类疼痛的分类1 1、从病程上：急性痛、慢性痛从病程上：急性痛、慢性痛2 2、从部位上：头痛、颈肩痛、胸腹痛、从部位上：头痛、颈肩痛、胸腹痛、腰腿痛等腰腿痛等3 3、从疼痛来源上：软组织痛、关节痛、从疼痛来源上：软组织痛、关节痛、神经痛神经痛急性疼痛急性疼痛1 1、炎症性疼痛：炎症性疼痛：（1 1）感染性痛：如阑尾炎痛、躯干，四肢，）感染性痛：如阑尾炎痛、躯干，四肢，手脚部感染痛等。必须抗菌治疗。手脚部感染痛等。必须抗菌治疗。（2 2）非感染性痛：关节炎等可以使用止痛药）非感染性痛：关节炎等可以使用止痛药治疗。治疗。2 2、外伤性痛：创伤、手术、烧伤、骨折等中、外伤性痛：创伤、手术、烧伤、骨折等中 重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使 用阿片类药物。用阿片类药物。慢性疼痛慢性疼痛：不提倡使用哌替啶：不提倡使用哌替啶1 1、癌痛：复杂、剧烈、不易控制。癌痛：复杂、剧烈、不易控制。（1 1）正确评估疼痛。）正确评估疼痛。（2 2）及时、按时镇痛。）及时、按时镇痛。（3 3）遵循三阶梯止痛指导原则，规范化使）遵循三阶梯止痛指导原则，规范化使用阿片类药品。用阿片类药品。2 2、风湿和类风湿痛、头痛、肩痛、腰腿痛等。、风湿和类风湿痛、头痛、肩痛、腰腿痛等。对症治疗配合止痛治疗，轻度首选非甾体对症治疗配合止痛治疗，轻度首选非甾体 类药（类药（NSAIDNSAID），），重度可选用阿片类药品。重度可选用阿片类药品。顽固性疼痛顽固性疼痛常见于三叉神经痛、带状疱疹痛、椎间常见于三叉神经痛、带状疱疹痛、椎间盘突出痛。盘突出痛。痛觉过敏、异常疼痛、幻肢痛。痛觉过敏、异常疼痛、幻肢痛。少数癌痛。少数癌痛。疼痛的性质疼痛的性质躯体痛（骨痛、软组织痛）躯体痛（骨痛、软组织痛）割痛、锐利痛、割痛、锐利痛、酸痛。可定位一般为持续性。酸痛。可定位一般为持续性。脏器痛脏器痛(肝脏、肾脏、结肠等）肝脏、肾脏、结肠等）钝痛、闷痛、钝痛、闷痛、胀痛、常为阵发性。胀痛、常为阵发性。神经痛神经痛 烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、触感痛等。持续性疼触感痛等。持续性疼 痛阵发性加剧。痛阵发性加剧。疼疼痛痛与与痛痛苦苦疼疼痛痛(P Pa ai in n)即即生生理理性性疼疼痛痛一一般般指指受受伤伤害害后后或或神神经经病病变变后后的的感感受受性性。痛痛苦苦（整整体体性性痛痛苦苦T To ot ta al l s su uf ff fe er ri in ng g）也也是是俗俗称称的的难难受受、不不舒舒服服。它它包包括括生生理理性性疼疼痛痛、其其它它症症状状、心心理理问问题题、社社会会问问题题、灵灵性性 不不安安等等。疼痛对生存质量的影响疼痛对生存质量的影响（1 1）生理：功能减退生理：功能减退 力量和耐力降低力量和耐力降低 恶心、食欲差恶心、食欲差 睡眠不好或失眠睡眠不好或失眠疼痛对生存质量的影响疼痛对生存质量的影响（2 2）心理：消遣、娱乐受限心理：消遣、娱乐受限 焦虑、恐惧加重焦虑、恐惧加重 抑郁、个人苦恼抑郁、个人苦恼 不能集中精神不能集中精神 过度考虑身体的疼痛过度考虑身体的疼痛 失去自控失去自控疼痛对生存质量的影响疼痛对生存质量的影响（3 3）社会：社会：社会活动减少社会活动减少 情感减低情感减低 形象外貌改变形象外貌改变 增加家居和护理人员负担增加家居和护理人员负担癌症疼痛现状调查 据世界卫生组织统计据世界卫生组织统计每年新发每年新发癌症患者癌症患者每年癌症每年癌症死亡人数死亡人数每年癌症每年癌症疼痛人数疼痛人数世界世界1000多万多万600多万多万500多万多万中国中国180多万多万140多万多万100多万多万癌症及癌痛流行病学癌癌症症确确诊诊时时约约3040%的的患患者者有有疼疼痛痛;在在接接受受治治疗疗过过程程中中约约50%的的患患者者有有不不同同程程度度的的疼疼痛痛;癌癌痛痛患患者者中中约约50%有有中中到到重重度度疼疼痛痛;30%的的患患者者为为难难以以忍忍受受的的重重度度疼疼痛痛;50%80%的的癌癌痛痛患患者者未未能能得得到到规规范范的的止止痛痛治治疗疗。癌症及癌痛流行病学癌症及癌痛流行病学70-90%70-90%的癌症患者在癌症进展期都会出的癌症患者在癌症进展期都会出现疼痛现疼痛有有2525的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世而离世有一半以上的癌症病人的疼痛没有从治有一半以上的癌症病人的疼痛没有从治疗中得到完全的缓解疗中得到完全的缓解几乎几乎7070的在家和的在家和6060的住院病人在临的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨终的日子里还忍受着的疼痛的折磨癌癌症症疼疼痛痛的的特特点点发发生生在在特特殊殊人人群群：他他们们经经受受死死亡亡前前漫漫长长的的精精神神、肉肉体体折折磨磨，高高度度紧紧张张、疲疲惫惫、经经济济拮拮据据、沮沮丧丧、抑抑郁郁慢慢性性持持续续性性疼疼痛痛，如如影影随随形形，伴伴随随整整个个病病程程；有有严严重重的的难难以以忍忍受受的的爆爆发发痛痛；顽顽固固性性疼疼痛痛（神神经经元元性性，神神经经病病理理性性）的的发发生生率率较较高高。癌痛治疗的现况癌痛治疗的现况 疼疼痛痛治治疗疗的的现现况况发生率高：发生率高：1.20041.2004年欧洲共同体的一项调查显示：在年欧洲共同体的一项调查显示：在3070130701名反馈者中，有名反馈者中，有627627人（人（18%18%）有中到重度的疼）有中到重度的疼痛；平均疼痛持续时间痛；平均疼痛持续时间7 7年。年。2.2.在我国在我国20042004年对六城市年对六城市1818所医院的门诊统计所医院的门诊统计一个月慢性疼痛门诊病人达一个月慢性疼痛门诊病人达130488130488人。人。疼疼痛痛治治疗疗的的现现况况 控制率低：控制率低：1.20051.2005一项国际调查数据显示：疼痛没有得到有一项国际调查数据显示：疼痛没有得到有效控制的比例在欧洲为效控制的比例在欧洲为40%40%、澳大利亚、澳大利亚64%64%、新、新西兰西兰60%60%。2.2.芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛未控芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛未控制患者比例都超过制患者比例都超过50%50%。3.3.我国有我国有63.4%-87%63.4%-87%癌痛患者未得到充分治疗。癌痛患者未得到充分治疗。4.4.距距WHOWHO提出的提出的“让癌痛患者无痛让癌痛患者无痛”的目标甚远。的目标甚远。2001年年第二届亚太地区疼痛控制研讨会第二届亚太地区疼痛控制研讨会 消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权2002年年第第10届届国国际际疼疼痛痛大大会会（IASP）达达成成共共识识：1、疼疼痛痛是是继继体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压后后第第五五大大生生命命体体征征2、慢慢性性疼疼痛痛是是一一种种疾疾病病 我们的责任我们的责任 要求无痛要求无痛 是患者的权利是患者的权利 让患者无痛让患者无痛 是医生的责任是医生的责任N NC CC CN N成成人人癌癌痛痛临临床床实实践践指指南南 疼痛强度必须量化。疼痛强度必须量化。必须进行正规的疼痛评估。必须进行正规的疼痛评估。必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估。必须提供社会心理支持。必须提供社会心理支持。必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。N NC CC CN N成成人人癌癌痛痛临临床床实实践践指指南南 更更多多强强调调全全面面疼疼痛痛评评估估和和反反复复评评估估的的重重要要性性。更更多多关关注注患患者者的的生生活活质质量量。满满足足患患者者对对舒舒适适度度和和功功能能需需求求的的期期望望目目标标。更更多多注注重重不不良良反反应应的的预预防防。包包括括消消化化系系统统、呼呼吸吸系系统统和和神神经经系系统统等等。癌痛治疗癌痛治疗 疼疼痛痛评评估估 药药物物治治疗疗 阿阿片片类类药药物物副副作作用用的的处处理理 特特殊殊疼疼痛痛的的处处理理 非非药药物物治治疗疗 科学的疼痛评估科学的疼痛评估倾听与相信患者的主诉，医务人员应教会患者倾听与相信患者的主诉，医务人员应教会患者及家属对疼痛的评估方法。及家属对疼痛的评估方法。仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，了解疼痛的诊治及发展过程，疼痛的性质、程了解疼痛的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴随症状及体征。随症状及体征。评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。疼痛的评估疼痛的评估 疼痛的分级（一）疼痛的分级（一）主诉疼痛分级法（主诉疼痛分级法（VRSVRS）：）：0 0级级：无疼痛：无疼痛 1 1级级：轻度疼痛：轻度疼痛 2 2级级：中度疼痛：中度疼痛 3 3级级：重度疼痛：重度疼痛目视模拟法（目视模拟法（VASVAS，化线法）：化线法）：无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛疼痛的分级（二）疼痛的分级（二）疼痛的分级（三疼痛的分级（三）数字分级法（数字分级法（NRSNRS）：）：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛 0 0为不痛，为不痛，1 13 3为轻度疼痛，为轻度疼痛，4 46 6为中度疼痛，为中度疼痛，7 71010为重度疼痛为重度疼痛4 4、疼痛强度评分、疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸谱法脸谱法解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情的表情Wong-Baker Wong-Baker 脸适用于脸适用于3 3岁及以上人群岁及以上人群 疼疼痛痛的的分分级级（四四）无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛 睡眠不受影响。睡眠不受影响。中度疼痛中度疼痛 睡眠受影响睡眠受影响,睡眠中被疼醒或辗转很难入睡睡眠中被疼醒或辗转很难入睡,须用镇须用镇痛药。痛药。重度疼痛重度疼痛 疼痛不能入睡或被动体位。疼痛不能入睡或被动体位。三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 可使可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓癌症患者的疼痛得到有效的缓解解65%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除以上的晚期癌症患者疼痛得以解除癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗三阶梯止痛三阶梯止痛 遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则-1-1口服给药（无创给药）口服给药（无创给药）能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择药方式可以选择 警惕警惕“一律使用一律使用PCAPCA泵给药或一律使用度冷丁泵给药或一律使用度冷丁”的做法的做法遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-2-2按时给药按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予次用药止痛效果消失前给予目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱 PRN给药方案 按时给药方案遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-3-3按阶梯给药按阶梯给药根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1 1、2 2、3 3阶梯药物阶梯药物反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是药效不佳时，可增加剂量而不是 增加另一个同类药物增加另一个同类药物遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则-4-4用药个体化用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物。性、经济承受能力，个体化的选择药物。注注意意具具体体细细节节-5 5目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者目的：使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量的生活质量密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应 注注意意具具体体细细节节患患者者对对镇镇痛痛药药物物的的个个体体差差异异很很大大权权衡衡镇镇痛痛效效果果和和副副作作用用的的关关系系良良好好的的治治疗疗效效果果是是:镇镇痛痛效效果果满满意意、而而无无不不可可接接受受的的副副作作用用合合理理确确定定给给药药的的间间隔隔时时间间推推荐荐使使用用缓缓释释制制剂剂，但但同同时时配配合合适适当当剂剂量量的的即即释释吗吗啡啡（控控制制爆爆发发痛痛）三阶梯治疗方案三阶梯治疗方案 非阿片类药物：非阿片类药物：解热镇痛药解热镇痛药 NSAIDsNSAIDs 第一第一阶梯阶梯弱阿片类药物弱阿片类药物代表：可待因代表：可待因 强阿片类药物强阿片类药物代表：吗啡代表：吗啡 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛第二阶梯第二阶梯第三阶梯第三阶梯止痛药物分类止痛药物分类非甾体类抗炎药物：非甾体类抗炎药物：（NSAIDNSAID类药物为常见的类药物为常见的非阿片类药物）：如阿司匹林、扑热息痛、非阿片类药物）：如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等布洛芬等.阿片类药物：阿片类药物：（1 1）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美散痛、）强阿片类药物：吗啡、芬太尼、美散痛、哌替啶、羟考酮等哌替啶、羟考酮等（2 2）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、）弱阿片类药物：可待因、双氢可待因、曲马多等曲马多等辅助用药：辅助用药：地塞米松、卡马西平、阿米替林、地塞米松、卡马西平、阿米替林、多塞平等多塞平等非非甾甾体体抗抗炎炎药药（N NS SA AI ID Ds s)原则：任何患者过去使用过的认为有效的原则：任何患者过去使用过的认为有效的NSAIDsNSAIDs类药物均可使用。类药物均可使用。有胃肠道反应或肾毒性风险的患者使用有胃肠道反应或肾毒性风险的患者使用NSAIDsNSAIDs需要特别慎重。需要特别慎重。NSAIDsNSAIDs治疗的考虑治疗的考虑 1.1.连续使用两种连续使用两种NSAIDsNSAIDs药物无效应换其它镇药物无效应换其它镇痛药品。痛药品。2.2.如一种如一种NSAIDsNSAIDs药物有效但副作用较大，可药物有效但副作用较大，可考虑换另一种考虑换另一种NSAIDsNSAIDs药物。药物。弱弱阿阿片片类类药药物物弱弱阿阿片片类类药药物物复复合合药药物物较较多多。因因此此仍仍受受封封顶顶效效应应的的成成分分所所限限制制（如如复复方方制制剂剂中中的的N NS SA AI ID Ds s类类药药物物的的限限制制）。弱弱阿阿片片类类药药物物增增加加剂剂量量也也不不能能变变成成强强阿阿片片类类药药物物。弱弱阿阿片片类类药药物物在在癌癌痛痛治治疗疗中中的的使使用用日日渐渐减减少少。强强阿阿片片类类药药物物对对所所有有类类型型疼疼痛痛均均有有效效；器器官官毒毒性性小小、副副作作用用可可控控；品品种种繁繁多多，剂剂型型多多样样；多多种种给给药药途途径径。阿阿片片类类药药物物的的分分类类天然阿片（天然阿片（吗啡、可待因吗啡、可待因）半合成阿片（半合成阿片（羟考酮、丁丙诺啡羟考酮、丁丙诺啡）人工合成阿片（人工合成阿片（哌替啶、美散痛、芬太尼哌替啶、美散痛、芬太尼）阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持持持续续性性疼疼痛痛，按按时时给给予予控控缓缓释释吗吗啡啡，同同时时给给即即释释吗吗啡啡治治疗疗爆爆发发痛痛。阿阿片片类类药药物物治治疗疗稳稳定定时时，尽尽量量使使用用长长效效控控缓缓制制剂剂。有有爆爆发发痛痛时时，给给予予即即释释吗吗啡啡。患患者者在在使使用用控控缓缓释释吗吗啡啡的的同同时时，如如需需继继续续使使用用即即释释吗吗啡啡，应应按按同同等等计计量量换换成成控控缓缓释释吗吗啡啡。两种滴定方法两种滴定方法 1 1、用即释吗啡滴定：、用即释吗啡滴定：第一天：固定量吗啡即释片第一天：固定量吗啡即释片5-10mg 5-10mg q4hq4h。解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前第二天：总固定量前日总固定量前日总解救日总解救 q4hq4h。解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。控制疼痛相对较快，但不良反应稍高。两两种种滴滴定定方方法法2 2、直接用控释吗啡滴定：、直接用控释吗啡滴定：第一天：固定量吗啡控释片第一天：固定量吗啡控释片101030mg q12h30mg q12h解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量前日总解救量 q12h q12h 解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%不良反应稍小，疼痛控制稍慢。不良反应稍小，疼痛控制稍慢。吗吗啡啡剂剂量量的的增增加加与与疼疼痛痛强强度度 疼痛强度 考虑剂量增加 710 50100%46 2550%23 25%阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择最最佳佳的的镇镇痛痛药药物物选选择择取取决决于于疼疼痛痛强强度度，治治疗疗史史和和伴伴随随疾疾病病。美美国国最最常常用用的的阿阿片片类类药药物物为为：吗吗啡啡、芬芬太太尼尼、羟羟考考酮酮和和氢氢吗吗啡啡酮酮。如如一一种种阿阿片片类类药药物物副副作作用用大大，可可更更换换等等效效剂剂量量的的其其他他阿阿片片类类药药物物。不不推推荐荐癌癌痛痛治治疗疗的的药药物物：哌哌替替丁丁、或或安安慰慰剂剂等等。辅辅助助疗疗法法 1 1.物物理理疗疗法法：热热敷敷、冷冷敷敷、按按摩摩、针针灸灸、或或使使用用简简易易的的理理疗疗仪仪器器。2 2.另另类类疗疗法法：芳芳香香疗疗法法、淋淋巴巴按按摩摩、艺艺术术疗疗法法、气气功功疗疗法法、音音乐乐疗疗法法。3 3.心心理理、社社会会、文文化化、灵灵性性照照顾顾。疼痛类型与治疗的选择伤害感受性疼痛骨、软组织轻、中度非阿片类（需要时也可用阿片类)重度阿片类+非阿片类 内脏痛轻度非阿片类（需要时也可用阿片类)中、重度阿片类+非阿片类用于轻度疼痛的非甾体类药物分类半衰期（）常用有效剂量给药途径主要副作用（）过敏，胃刺激，阿斯匹林口服血小板功能障碍扑热息痛口服肝，肾毒性布洛芬口服胃肠道刺激，血小板减少消炎痛口服胃肠道刺激萘普生口服胃肠道刺激加合百服宁口服肝，肾毒性意施丁口服，药效可胃肠道刺激维持小时为代表性药物临床注意事项止痛封顶效应消炎效应解热封顶均有封顶效应高蛋白结合率 90%以上不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效用于中度疼痛的“弱”阿片类药物分类 常用有效剂量 给药途径 主要副作用 （mg/4-6h）可待因 250-1000 口服 便秘，呕吐 30 皮下 头痛 右旋丙氧酚 50-100 口服 幻觉，精神错乱 曲马多 50-100 口服、皮下 头晕，恶心，呕吐 双克因 1-2片/12h 口服，药效维持12小时 便秘，恶心，呕吐，尿潴留 奇曼丁 50-150mg/12h 口服，药效维持12小时 疲劳 为代表性药物可待因（甲基吗啡）天然阿片类药物体内仅有10%脱甲基成为吗啡非肠道给药的效力不到吗啡的1/12口服给药的效力为吗啡的1/41/3口服常用剂量：30mg-60mg Q4h-Q6h5%-10%的人群不能将可待因转化为吗啡副作用与吗啡相似只是较轻微，便秘较明显剂型：针剂、片剂、糖浆 曲马多人工合成的中枢止痛剂，可待因的类似物具有阿片和非阿片双重性质体内代谢为去甲曲马多,（其效应比曲马多强2-4倍）非肠道给药的效力为吗啡的1/10口服常用剂量：50mg-100mg Q4h-q6h副作用较轻微，只有很少的便秘、呼吸抑制药物依赖倾向性相当小 临床使用说明“弱”阿片类药物也是阿片受体结合，但不是100%饱和结合如果弱阿片常规用量无效时，应改用效果肯定的强阿片药不能像袋鼠跳跃那样，从弱阿片跳到弱阿片复合制剂由于非甾类抗炎药的存在，有封顶效应和相关的副作用用于重度疼痛的“强”阿片类止痛药物分类 常用有效剂量 给药途径 峰值时间 持续时间 主要副作用 （mg/4-6h)(h)(h)吗啡 5-30 口服 1.5-2 4-6 便秘，呕吐，镇静 10 皮下 0.5-1 3-5 低血压及晕厥，缩瞳 美沙酮 5-20 口服 4-6 便秘，恶心，呕吐 10 皮下 0.5-1.5 4-6 呼吸抑制，蓄积而引起镇静 哌替啶 300 口服 1-2 3-6呼吸抑制，类阿托品中毒症状二氢吗啡酮 8 口服 1-2 3-4 与吗啡同，作用时间较短 皮下 0.5-1 3-4吗啡控释片 10-60mg/12h 口服 2-3 12 便秘，恶心，呕吐芬太尼透皮贴剂25ug/h起始 经皮 12-18 72 恶心，呕吐，头晕，便秘 但便秘发生率明显低于吗啡为代表性药物 丁丙诺非镇痛作用是吗啡的30倍阿片受体激动-拮抗剂（部分激动剂）一旦与受体结合就不容易解离而维持较长时间的药理作用，作用持续时间达8小时首过效应明显，不能口服，舌下含服吸收好，生物利用度75%，可通过胎盘和血脑屏障存在镇痛极限，具有封顶效应，每日3-5mg为镇痛高限（相当于吗啡180mg-300mg）丁丙诺非属于长效镇痛剂，单独或低剂量使用时会产生激动作用，发挥镇痛作用高剂量时发生拮抗作用不能与吗啡同时应用肌肉注射：0.15-0.3mg q6h-q8h舌下含服：0.2-0.6mg q6h-q8h仅用于部分使用较低剂量吗啡的患者，不能代替吗啡产生的呼吸抑制不能被纳洛酮拮抗 难难治治性性疼疼痛痛处处理理 癌癌症症骨骨转转移移引引起起的的骨骨痛痛 晚晚期期癌癌症症6 60 08 84 4出出现现骨骨转转移移疼疼痛痛，肺肺癌癌和和乳乳腺腺癌癌患患者者骨骨转转移移率率达达8 85 5。1 1、N NS SA AI ID DS S 如如阿阿司司匹匹林林 扑扑热热息息痛痛 2 2、双双磷磷酸酸盐盐类类 如如氯氯磷磷酸酸二二钠钠 3 3、有有创创性性治治疗疗 如如放放射射治治疗疗等等 难难治治性性疼疼痛痛处处理理神经损伤、压迫引起的神经元性疼痛神经损伤、压迫引起的神经元性疼痛 和神经细胞的异常放电有关和神经细胞的异常放电有关 卡马西平：卡马西平：100-400mg 1-4100-400mg 1-4次次/d/d 加巴喷丁：加巴喷丁：100-200mg 3100-200mg 3次次/d/d 难难治治性性疼疼痛痛处处理理 伴伴有有抑抑郁郁情情绪绪或或症症状状 在在足足够够阿阿片片类类制制剂剂使使用用的的基基础础上上，选选择择：阿阿米米替替林林：1 10 0m mg g 2 25 5m mg g 5 50 0m mg g 或或以以上上 /d d 4 40 0岁岁以以上上剂剂量量不不应应过过大大 多多塞塞平平：2 25 5-2 20 00 0m mg g/d d 难难治治性性疼疼痛痛处处理理 伴伴有有焦焦虑虑情情绪绪或或症症状状 在在足足够够阿阿片片类类制制剂剂使使用用的的基基础础上上，选选择择 苯苯二二氮氮卓卓类类药药物物配配合合治治疗疗，但但要要注注意意剂剂量量，因因为为此此类类会会加加强强阿阿片片类类 药药物物的的镇镇静静作作用用。难难治治性性疼疼痛痛处处理理 有创性治疗有创性治疗:神经阻断神经阻断 神经毁损神经毁损 镇痛泵等镇痛泵等三阶梯镇痛核心药物：三阶梯镇痛核心药物：吗啡吗啡癌痛：癌痛：每日无极量限制每日无极量限制 每次处方不超过每次处方不超过1515日量。日量。吗啡吗啡 是全球日益受到重视的是全球日益受到重视的 强阿片类药物强阿片类药物731984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20060100200300400500600410140161211253281415458548中国中国吗吗啡医啡医疗疗消耗量消耗量吗啡（Kg）l 中国 浙江 北京 上海 发展中国家20032003年口服吗啡用量的比较年口服吗啡用量的比较75762002-20062002-2006年中国年中国/美国吗啡消耗量美国吗啡消耗量77中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%78全球全球阿片阿片类药类药物总物总消耗消耗趋势趋势79世界各国哌替啶的生产、消耗和库存图吗啡的药理学特点吗啡的药理学特点1 1、吗啡镇痛作用强。无、吗啡镇痛作用强。无“天花板效应天花板效应”。2 2、无器官毒性。、无器官毒性。3 3、有特效解毒药、有特效解毒药纳洛酮。纳洛酮。吗啡是最经典的强阿片类药物吗啡是最经典的强阿片类药物Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841)18051805年，年，SertSertrnerrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神提纯了吗啡；以希腊睡梦之神MorpheusMorpheus命名命名 吗啡的分离提纯已有近吗啡的分离提纯已有近200200年的历史年的历史吗啡吗啡吗啡是吗啡是罂粟中提取罂粟中提取的主要生物碱的主要生物碱吗吗啡啡类类药药物物之之最最 最最古古老老 最最有有效效 最最具具亲亲和和力力 研研究究最最透透 使使用用最最广广 用用量量最最大大 最最安安全全 价价格格便便宜宜 结结论论：目目前前，人人类类尚尚未未发发现现比比阿阿片片类类药药物物更更强强大大的的止止痛痛药药物物，其其“龙龙头头老老大大”地地位位尚尚无无可可取取代代。吗吗啡啡类类药药物物镇镇痛痛机机制制1 1 任任何何痛痛觉觉都都包包括括两两方方面面，伤伤害害性性刺刺激激的的传传入入和和机机体体对对刺刺激激做做出出的的反反应应。阿阿片片受受体体激激动动剂剂对对这这两两方方面面都都有有影影响响。阿阿片片药药物物与与痛痛觉觉初初级级传传入入神神经经末末梢梢的的阿阿片片受受体体结结合合，抑抑制制末末梢梢由由于于伤伤害害性性刺刺激激传传入入引引起起的的致致痛痛物物质质的的释释放放而而产产生生强强大大的的镇镇痛痛作作用用。吗吗啡啡类类药药物物镇镇痛痛机机制制2 2阿阿片片受受体体功功能能M Mu u（）镇镇痛痛、镇镇静静、缩缩瞳瞳、减减少少胃胃肠肠蠕蠕动动、呼呼吸吸抑抑制制、精精神神欣欣快快K Ka ap pp pa a（）镇镇痛痛、呼呼吸吸抑抑制制（较较M Mu u轻轻）、缩缩瞳瞳（较较M Mu u轻轻）镇镇静静、减减少少胃胃肠肠蠕蠕动动、烦烦躁躁不不安安、精精神神症症状状D De el lt ta a（）镇镇痛痛、S Si ig gm ma a（）镇镇痛痛作作用用不不确确定定、呼呼吸吸兴兴奋奋、烦烦燥燥不不安安、幻幻觉觉 及及焦焦虑虑。阿片类药物的正确理解阿片类药物的正确理解镇痛镇痛耐受耐受身体依赖身体依赖成瘾成瘾耐受性耐受性 长期使用药物后，对该药物长期使用药物后，对该药物或同类药物作用的反应性降低的或同类药物作用的反应性降低的状态。状态。身体依赖性身体依赖性 为了维持个体正常机能活动需要为了维持个体正常机能活动需要药物存在的状态。突然停药可引起药物存在的状态。突然停药可引起身体的病态，即戒断综合症。身体的病态，即戒断综合症。身体依赖身体依赖和和耐受性耐受性 皆为连续用药后对药物正常的药皆为连续用药后对药物正常的药理学反应，不能与成瘾性相互混淆。理学反应，不能与成瘾性相互混淆。成瘾性成瘾性 即精神依赖性，也称心理依赖性。即精神依赖性，也称心理依赖性。它是一种行为模式，其特征表现为抑它是一种行为模式，其特征表现为抑制不住的寻找药物的行为，这种行为制不住的寻找药物的行为，这种行为导致不可抑制的使用和获取麻醉药品。导致不可抑制的使用和获取麻醉药品。癌症病人使用吗啡成瘾极为罕见。癌症病人使用吗啡成瘾极为罕见。控释吗啡用于中重度疼痛极不易成瘾。控释吗啡用于中重度疼痛极不易成瘾。为为什什么么癌癌痛痛患患者者按按三三阶阶梯梯原原则则治治疗疗不不易易成成瘾瘾？1.循证医学的实证；循证医学的实证；2.2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的享受性的“飘飘”；3.3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成；形成；4.4.适时的剂量调整和严格的医学监护适时的剂量调整和严格的医学监护。无创给药无创给药是癌痛治疗的首选给药途径是癌痛治疗的首选给药途径给药途径给药途径无创给药与有创给药途径相比，在治疗慢性癌痛中的优势是无创给药与有创给药途径相比，在治疗慢性癌痛中的优势是显而易见的显而易见的口服给药与其它无创给药径相口服给药与其它无创给药径相 比，也被推荐为治疗癌痛比，也被推荐为治疗癌痛 的首选给药方式的首选给药方式不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-1-1口服给药的特点：口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PHPH值等值等吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、患者依从性强经济、方便、患者依从性强但有首过效应但有首过效应不不同同无无创创給給药药途途径径的的比比较较2 2经经皮皮肤肤给给药药的的特特点点：无无首首过过效效应应药药物物吸吸收收影影响响因因素素较较多多，如如：皮皮下下脂脂肪肪的的厚厚薄薄、外外界界温温度度/湿湿度度，体体温温变变化化等等。这这些些影影响响主主要要是是个个体体差差异异造造成成的的，医医生生无无法法控控制制。吸吸收收不不完完全全，残残留留较较量量大大，不不容容易易剂剂量量调调整整。使使用用方方便便，依依从从性性好好。不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-3-3 直肠给药的特点：直肠给药的特点：首过效应很少首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等便，药物在直肠中的位置等吸收较完全吸收较完全剂量调整较容易剂量调整较容易但一些患者无法接受但一些患者无法接受不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较-4-4舌下给药的特点：舌下给药的特点：没有首过效应没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔药物吸收受药物溶解性、口腔PHPH值等影响值等影响药物吸收较完全药物吸收较完全专家建议：专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗的需要要口服给药的优势口服给药的优势简单，经济，方便简单，经济，方便药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高便于剂量调整便于剂量调整长期应用，患者依从性好，独立性强长期应用，患者依从性好，独立性强口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径 （WHO guidelines for the management of CancerWHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(欧洲姑息治疗学会）推荐癌痛治疗首选口服给药途径欧洲姑息治疗学会）推荐癌痛治疗首选口服给药途径 （EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996)口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径 (摘自：最新姑息医学牛津教科书）摘自：最新姑息医学牛津教科书）(The oral route of opioid administration remains the most important and appropriate in routine practice.)(Oxford textbook of palliative medicine 3rd edition,Derek Doyle etc.,2004)因此，口服吗啡是治疗重度癌痛的因此，口服吗啡是治疗重度癌痛的首选用药。首选用药。麻醉药品常见副作麻醉药品常见副作用用 及处理及处理使用阿片类药物治疗癌痛可能出现的副作用使用阿片类药物治疗癌痛可能出现的副作用恶心、呕吐恶心、呕吐便秘便秘12 副副作作用用的的处处理理 恶恶心心预预防防措措施施：1.使使用用阿阿片片类类药药物物出出现现的的恶恶心心、呕呕吐吐，一一般般情情况况下下在在5 57 7天天会会逐逐渐渐减减轻轻或或消消失失。2 2.在在服服用用阿阿片片类类药药物物的的同同时时给给予予止止吐吐药药。3 3.初初期期可可服服用用灭灭吐吐灵灵或或胃胃肠肠动动力力药药，症症状状较较重重者者可可使使用用盐盐酸酸格格拉拉斯斯琼琼。副副作作用用的的处处理理 便便秘秘 预预防防措措施施：1 1.在在服服用用阿阿片片类类药药物物的的同同时时给给予予润润肠肠药药或或通通便便泻泻药药。2 2.阿阿片片类类药药物物增增加加剂剂量量润润肠肠药药剂剂量量也也应应增增加加。3 3.增增加加膳膳食食纤纤维维，液液体体摄摄入入，如如可可能能的的话话，也也可可适适当当运运动动。便秘是使用阿片类药物最普遍发