神经系统疾病课件.ppt

神经系统疾病 1 1面神经炎 概述 面神经炎即特发性面神经麻痹或称贝尔麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。病因未明，病毒感染、白主神经功能不稳等均可导致局部神经营养血管痉挛、神经缺血、水肿而出现面肌瘫痪。2 2诊断要点 1 1急性起病，病前常有病毒感染的前驱症状，部急性起病，病前常有病毒感染的前驱症状，部分患者伴有同侧或乳突区疼痛。分患者伴有同侧或乳突区疼痛。2 2周围性面瘫的表现面部无表情，额纹消失、眼周围性面瘫的表现面部无表情，额纹消失、眼裂扩大、闭目露白、鼻唇沟平坦、口角下垂、口裂扩大、闭目露白、鼻唇沟平坦、口角下垂、口角流涎。角流涎。3 3如出现耳廓和外耳道感觉迟钝、外耳道和鼓膜如出现耳廓和外耳道感觉迟钝、外耳道和鼓膜疱疹等表现则称为疱疹等表现则称为Ramsay-HuntRamsay-Hunt综合征，常为带综合征，常为带状疱疹病毒感染造成。状疱疹病毒感染造成。4 4与以下疾病相鉴别吉兰巴雷综合征、耳源性面与以下疾病相鉴别吉兰巴雷综合征、耳源性面神经麻痹、后颅窝肿瘤或脑膜炎、神经莱姆病等。神经麻痹、后颅窝肿瘤或脑膜炎、神经莱姆病等。3 3药物治疗 治疗原则为改善局部血液循环，减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进神经功能恢复。1糖皮质激素1)地塞米松一日1020mg静脉滴注，710天为一个疗程。2)泼尼松一日2040mg，顿服，连续5天后在710天内减量。4 42B族维生素维生素B1 l00mg，肌内注射；维生素B12 500Ug，肌内注射，每日1次。3抗病毒阿昔洛韦0.2g口服，一日5次，疗程710天。4一般治疗急性期局部热敷、红外线照射、超短波透热治疗；眼睑闭合不全患者带眼罩护眼，眼药水或眼药膏保护角膜。恢复期可针刺或电针治疗等。5 5多发性神经病 概述 也称末梢神经炎、周围神经炎或多发性神经炎。多发性神经病是由各种原因所致的周围神经病，包括遗传性、感染后或变态反应性、中毒性、营养缺乏性、代谢性等原因。临床主要表现为四肢对称性感觉障碍、下运动神经元性瘫痪和自主神经功能障碍。6 6诊断要点 1 1根据病史和发病特点根据病史和发病特点1)1)结合病史：有药物中毒、营养缺乏或代谢障碍、继发于结合病史：有药物中毒、营养缺乏或代谢障碍、继发于胶原血管病、感染性、遗传性等原因可提示诊断。胶原血管病、感染性、遗传性等原因可提示诊断。2)2)发病特点：可以急性、亚急性、慢性进行性和复发性等。发病特点：可以急性、亚急性、慢性进行性和复发性等。2 2周围神经病的典型特点周围神经病的典型特点1)1)感觉障碍：感觉异常如疼痛、麻木、蚁走感及烧灼感等；感觉障碍：感觉异常如疼痛、麻木、蚁走感及烧灼感等；客观检查可发现手套一袜套型感觉障碍等。客观检查可发现手套一袜套型感觉障碍等。2)2)运动障碍：肢体远端对称性肌无力和萎缩。运动障碍：肢体远端对称性肌无力和萎缩。3)3)腱反射改变：腱反射降低或消失如跟腱反射降低或消失腱反射改变：腱反射降低或消失如跟腱反射降低或消失最常见。最常见。4)4)植物神经功能障碍：多汗或少汗、皮肤粗糙千燥；体位植物神经功能障碍：多汗或少汗、皮肤粗糙千燥；体位性低血压，括约肌功能障碍等。性低血压，括约肌功能障碍等。7 74病因诊断对周围神经病的诊断非常重要，是治疗的重要依据。3肌电图和神经传导速度测定结果神经传导速度减慢或波幅降低。5需要与以下疾病相鉴别急性脊髓炎、急性脊髓灰质炎、周期性麻痹等。8 8药物治疗 1病因治疗根据不同病因采取不同治疗方法。2对症治疗1)疼痛可用卡马西平口服0.lg，一日23次；布洛芬口服0.20.3g，一日23次。2)B族维生素：维生素B1 l00mg肌内注射；维生素B12 500Ug，肌内注射，每日1次。亦可以口服。3一般治疗及早进行康复锻炼促进肢体功能恢复，如理疗、针灸、按摩等。9 9短暂脑缺血发作 概述短暂脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续1020分钟，多在l小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学(CT、MRI)栓查无责任病灶。1010诊断要点 1中老年人，多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素。2起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，持续数分钟至数小时，多在1小时内恢复，最长不超过24小时。3可反复发作，每次发作表现基本相似，CT或MRI无任何急性梗死的证据发现。1111药物治疗 1控制和去除危险因素1)积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等。2)避免低灌注可能：补充血容量和防止低血压。3)治疗心脏疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等。4)建立健康生活习惯、合理运动、适度降低体重等。12122急性期药物治疗1)抗血小板药物：对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药。大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为一日150300mg，顿服。服用阿司匹林过程中，TIA仍然频繁发作或因消化道症状不能耐受时，可改用氯吡格雷（非基本药物）一日75mg。13132)2)抗凝药：抗凝治疗目前不作为抗凝药：抗凝治疗目前不作为TIATIA的常规治疗，的常规治疗，但伴发房颤和冠心病的但伴发房颤和冠心病的TIATIA患者（感染性心内膜炎患者（感染性心内膜炎除外）、频繁发作除外）、频繁发作TIATIA、椎、椎-基底动脉基底动脉TIATIA患者、抗患者、抗血小板治疗无效以及高凝状态如抗心磷脂抗体综血小板治疗无效以及高凝状态如抗心磷脂抗体综合征患者可考虑选用抗凝治疗。可用华法林，初合征患者可考虑选用抗凝治疗。可用华法林，初始剂量始剂量4.54.56.0mg6.0mg，3 3天后根据国际标准化比值天后根据国际标准化比值(internationalnormalizedratio(internationalnormalizedratio，INR)INR)调整剂量调整剂量头两周隔天或每天监测头两周隔天或每天监测INRINR，稳定后定期监测，稳定后定期监测INRINR。房颤和瓣膜病患者如无禁忌证和合并者应终生口房颤和瓣膜病患者如无禁忌证和合并者应终生口服抗凝药，但应密切监测凝血功能，治疗目标为服抗凝药，但应密切监测凝血功能，治疗目标为国际标准化比值达到国际标准化比值达到2 23 3或凝血酶原时间或凝血酶原时间(PT)(PT)为为正常值的正常值的1.51.5倍。倍。14143)降纤药：对存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高或频繁发作其他治疗无效的患者可考虑应用降纤酶（非基本药物）。4)钙通道阻滞药：可扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。尼莫地平2030mg，一日三次。血压低者、低灌注引起或怀疑大血管狭窄者慎用。1515偏头痛 概述概述 头痛是临床常见的症状，通常指局限于头颅上头痛是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。偏头痛是一种原因不清、反复发作部位的疼痛。偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光火声音刺激敏感，少数典型发作前可呕吐，对光火声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间持续时间4 47272小时。根据不同临床表现可以分为小时。根据不同临床表现可以分为多种类型：普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻多种类型：普通型、典型、基底动脉型、眼肌麻痹型、偏瘫型、偏头痛等位症等。痹型、偏瘫型、偏头痛等位症等。1616诊断要点 1 1反复发作性、单侧或双侧性、中重度、搏动样反复发作性、单侧或双侧性、中重度、搏动样头痛，一般持续头痛，一般持续4 47272小时，可伴有恶心、呕吐，小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。部分患者发作前有视觉、感觉休息可缓解头痛。部分患者发作前有视觉、感觉和运动等先兆。和运动等先兆。2 2根据偏头痛发作类型、家族史和神经系统检查，根据偏头痛发作类型、家族史和神经系统检查，通常可作出临床诊断。通常可作出临床诊断。3 3脑部脑部CTCT、CTACTA、MRIMRI、MRAMRA等检查可以排除等检查可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病。质性疾病。17174 4诊断可以依据国际头痛协会（诊断可以依据国际头痛协会（20042004年）最新偏头痛诊年）最新偏头痛诊断标准断标准 【无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准】1 1符合符合2 24 4特征的至少特征的至少5 5次发作。次发作。2 2头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4 47272小时。小时。3 3至少有下列中的至少有下列中的2 2项头痛特征项头痛特征 1)1)单侧性；单侧性；2)2)搏动性；搏动性；3)3)中或重度头痛；日常活动（如步行或上楼梯）会加重中或重度头痛；日常活动（如步行或上楼梯）会加重 头痛，或头痛时会主动避免此类活动。头痛，或头痛时会主动避免此类活动。4 4头痛过程中至少伴有下列头痛过程中至少伴有下列1 1项项 1)1)恶心和（或）呕吐；恶心和（或）呕吐；2)2)畏光和畏声。畏光和畏声。5 5不能归因于其他疾病。不能归因于其他疾病。1818【伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准】1 1符合符合2 24 4特征的至少特征的至少2 2次发作。次发作。2 2先兆至少有下列中的先兆至少有下列中的1 1种表现，但没有运动无力症状种表现，但没有运动无力症状 1)1)完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）；2)2)完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）；（或）阴性表现（如麻木）；3)3)完全可逆的言语功能障碍。完全可逆的言语功能障碍。3 3至少满足以下至少满足以下2 2项项 1)1)同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；同向视觉症状和（或）单侧感觉症状；2)2)至少至少1 1个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程 5 5分钟，和（或）分钟，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程不同的先兆症状接连发生，过程 5 5分钟；分钟；3)3)每个先兆症状持续每个先兆症状持续5 56060分钟。分钟。4 4在先兆症状同时或在先兆发生后在先兆症状同时或在先兆发生后6060分钟内出现头痛，分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准巾的头痛符合无先兆偏头痛诊断标准巾的2 24 4项。项。5 5不能归因于其他疾病。不能归因于其他疾病。19195与紧张性头痛、丛集性头痛、颅内动脉瘤、三叉神经痛、TOl0sa-Hunt综合征等可以引起头痛的疾病相鉴别。2020药物治疗 1一般治疗生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、直接晒太阳等。21212 2发作期治疗应当以过去发作时对药物的治疗反发作期治疗应当以过去发作时对药物的治疗反应、发作的严重程度以及年龄为指导用药，以镇应、发作的严重程度以及年龄为指导用药，以镇痛和镇静剂为主。痛和镇静剂为主。1)1)轻度偏头痛：药物越早使用疗效越好，至头痛轻度偏头痛：药物越早使用疗效越好，至头痛完全缓解。可使用非特异性止痛药：阿司匹林完全缓解。可使用非特异性止痛药：阿司匹林5050l00mgl00mg，一日一次。地西泮，一日一次。地西泮2.52.5l0mgl0mg，一日，一日2 24 4次。非甾体抗炎药如对乙酰氨基酚一次次。非甾体抗炎药如对乙酰氨基酚一次300mg300mg，间隔，间隔4 46 6小时可重复用药小时可重复用药1 1次，次，2424小时内不超小时内不超过过2g2g；布洛芬；布洛芬400400800mg800mg，每，每6 6小时一次。小时一次。2)2)中重度偏头痛：可用非甾体抗炎药或麦角类中重度偏头痛：可用非甾体抗炎药或麦角类5-5-HT1HT1受体非选择性激动剂如麦角胺咖啡因口服，受体非选择性激动剂如麦角胺咖啡因口服，一次一次1 12 2片。如无效，隔片。如无效，隔0.50.51 1小时后再服小时后再服1 12 2片，一日总量不超过片，一日总量不超过6 6片，一周内不超过片，一周内不超过1010片。片。3)3)伴随症状：有恶心、呕吐时需要联用镇吐药如伴随症状：有恶心、呕吐时需要联用镇吐药如甲氧氯普胺甲氧氯普胺l0mgl0mg，肌内注射；或奋乃静、氯丙嗪，肌内注射；或奋乃静、氯丙嗪等。有烦躁者可给予地西泮等镇静和保证睡眠，等。有烦躁者可给予地西泮等镇静和保证睡眠，第一日第一日l0mgl0mg，每日，每日3 34 4次，以后按需要减少到一次，以后按需要减少到一次次5mg5mg，一日，一日3 34 4次。次。22223预防用药中度或严重偏头痛频繁发作，尤其是每周发作1次以上严重影响日常生活和工作的患者，可在头痛发作先兆期或早期康复药物预防发作。可选用普萘洛尔1060mg，一日2次。维拉帕米，40380mg，一日3次。丙戊酸钠，200400mg，一日23次。阿米替林，一日2575mg，睡前服用。2323注意事项 1麦角胺咖啡因有催产作用，妊娠期妇女禁用；老年人慎用。2麦角胺咖啡因为国家第二类精神药品管理的药品，务必严格遵守国家对精神药品管理办法的管理条例，按规定开写精神药品处方和供应、管理本类药品，防止滥用。3麦角胺咖啡因在偏头痛刚发作时立即服用效果好，偏头痛发作后不宜服用。应用过频，会引起药物过量使用性头痛，为避免这种情况发生，建议每周用药不超过23天。2424癫痫 概述概述 癫痫是一组有多种原因引起的脑部神经元高度癫痫是一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。根据所侵犯神经元的部能失调的慢性脑部疾病。根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常。性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常。临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发作的过程称为癫痫发作，一个患者玎以有多样临作的过程称为癫痫发作，一个患者玎以有多样临床表现症状。反复多次发作引起的慢性神经系统床表现症状。反复多次发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。在癫痫中，具有特殊原因，疾病，则称为癫痫。在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。癫痫综合征。2525诊断要点 需要遵循三步原则需要遵循三步原则 1 1首先确定是否为癫痫首先确定是否为癫痫 1)1)发作是否具有癫痫发作的特点：发作性运动、发作是否具有癫痫发作的特点：发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常；症状出感觉、意识、精神、植物神经功能异常；症状出现和消失非常突然，持续时间短，数秒或数分钟；现和消失非常突然，持续时间短，数秒或数分钟；并且具有重复性、刻板性。并且具有重复性、刻板性。2)2)发作表现是否具有不同发作类型的特征。发作表现是否具有不同发作类型的特征。3)3)进行脑电图出现癫痫样放电现象或影像学提进行脑电图出现癫痫样放电现象或影像学提示有相应的责任病灶可协助诊断。示有相应的责任病灶可协助诊断。4)4)同时除外其他非癫痫性发作性疾病。同时除外其他非癫痫性发作性疾病。26262明确癫痫发作的类型或癫痫综合征。3确定癫痫发作的病因结合理化检查、头颅CT或MRI等影像检查。4需要同时以下疾病相鉴别晕厥、心律失常、短暂性脑缺血发作、低血糖、假性癫痫发作、睡眠障碍等疾病。2727药物治疗 1抗癫痫药的选择主要依据癫痫发作和癫痫综合征的类型以及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。1)部分性发作：首选卡马西平、丙戊酸钠。2)强直阵挛性发作（大发作）：首选卡马西平、丙戊酸钠。3)失神发作（小发作）：丙戊酸钠首选。4)肌阵挛发作：首选丙戊酸钠。5)非典型失神、失张力和强直发作：可以选用丙戊酸钠。28282卡马西平成人初始剂量100200mg，一日12次，第24小时后每日增加0.lg至最佳疗效（通常为一日400mg，分23次服）。一般每日最高剂量不超过1200mg。3丙戊酸钠按体重一日15mg/kg或一日6001200mg，分23次服。开始时按5l0mg/kg，一同后递增，至发作控制为止。当一日用量超过250mg时应分次服用，以减少胃肠刺激。最大剂量为按体重不超过每日30mg/kg或一日1.82.4g。29294 4苯妥英钠成人一日苯妥英钠成人一日250250300mg300mg，开始时，开始时l00mgl00mg，分，分2 2次服，次服，l l3 3周内增加至周内增加至250250300mg300mg，分，分3 3次服，极量一次次服，极量一次300mg300mg，一日，一日500mg500mg。由。由于个体差异及药动学特点，用药需个体化，达到于个体差异及药动学特点，用药需个体化，达到控制发作和血药浓度达稳态后，可改用长效（控控制发作和血药浓度达稳态后，可改用长效（控释）制剂（非基本药物），一次顿服。如发作频释）制剂（非基本药物），一次顿服。如发作频繁，可按体重繁，可按体重121215mg/kg15mg/kg，分，分2 23 3次服用，每次服用，每6 6小时小时1 1次，第二天开始给予次，第二天开始给予l00mg(l00mg(或按体重或按体重1.51.52mg/kg)2mg/kg)，一日，一日3 3次，直到调整至恰当剂量为止。次，直到调整至恰当剂量为止。30305苯巴比妥镇静，1530mg，一日23次。抗惊厥，90180mg，晚上一次顿服或3060mg，一日3次。肌内注射，催眠，一次l00mg；极量一次250mg，一日500mg。6地西泮癫痫持续状态和严重复发性癫痫，开始静脉注射l0mg，每间隔1015分钟可按需增加甚至达最大量。静注宜缓慢，每分钟25mg。老年和体弱患者，肌内注射或静注时用量减半。3131注意事项 注意抗癫痫药的治疗原则注意抗癫痫药的治疗原则 1 1用药时机一般半年内发作两次以上者，一经诊断明确，用药时机一般半年内发作两次以上者，一经诊断明确，就应用药；首次发作或半年以上发作一次者，可告知抗癫就应用药；首次发作或半年以上发作一次者，可告知抗癫痫药物可能的副作用和不治疗的可能后果的情况下，根据痫药物可能的副作用和不治疗的可能后果的情况下，根据患者及家属的意愿，酌情选用或不用药。患者及家属的意愿，酌情选用或不用药。2 2抗癫痫药剂量尽可能单药治疗，一般从小剂量开始，抗癫痫药剂量尽可能单药治疗，一般从小剂量开始，逐渐增加，直到控制癫痫发作而又无不良反应或不良反应逐渐增加，直到控制癫痫发作而又无不良反应或不良反应轻，即为最低有效剂量。有条件可以监测血药浓度以指导轻，即为最低有效剂量。有条件可以监测血药浓度以指导用药。用药。3 3联合治疗在单药治疗无效时才能考虑两种或两种以上联合治疗在单药治疗无效时才能考虑两种或两种以上的抗癞痫药联合治疗。的抗癞痫药联合治疗。4 4严密观察药物不良反应用药前应检查肝肾功能和血尿严密观察药物不良反应用药前应检查肝肾功能和血尿常规，用药后每月检测血尿常规，每常规，用药后每月检测血尿常规，每3 3个月查肝肾功能，个月查肝肾功能，至少持续半年。至少持续半年。32325 5增减、换药与停药增减、换药与停药1)1)增药可以适当快，但减少剂量应循序渐减，如巴比妥类，增药可以适当快，但减少剂量应循序渐减，如巴比妥类，撤药可能需要几个月的时间甚至更长。撤药可能需要几个月的时间甚至更长。2)2)减药也应谨慎，如果一种一线药物已经到达最大可耐受减药也应谨慎，如果一种一线药物已经到达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，剂量仍然不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大耐受剂量后（新药达稳态血浓度约至发作控制或达到最大耐受剂量后（新药达稳态血浓度约为该药的为该药的5 5个半衰期时间，一般个半衰期时间，一般l l2 2周过渡期）才可渐减周过渡期）才可渐减第一种药物。第一种药物。3)3)服用几种抗癫痫药物时，不能同时停药，应先停一种，服用几种抗癫痫药物时，不能同时停药，应先停一种，无不良反应时再停另一种。无不良反应时再停另一种。4)4)抗癫痫药应长期规则用药，除非必需，应避免突然停药，抗癫痫药应长期规则用药，除非必需，应避免突然停药，尤其是巴比妥类及苯二氮类药物，可使发作加重。尤其是巴比妥类及苯二氮类药物，可使发作加重。5)5)在专科医师指导下遵循缓慢和逐渐减量的原则。停药前在专科医师指导下遵循缓慢和逐渐减量的原则。停药前应有缓慢减量的过程，一般不少于应有缓慢减量的过程，一般不少于1 11.51.5年减量期。一般年减量期。一般来说，全面强直一阵挛性发作、强制性发作、阵挛性发作来说，全面强直一阵挛性发作、强制性发作、阵挛性发作完全控制完全控制4 45 5年后，失神发作停止半年后可考虑停药。避年后，失神发作停止半年后可考虑停药。避免在患者的青春期、月经期、妊娠期等停药。免在患者的青春期、月经期、妊娠期等停药。33336重症患者如癫痫持续症状需要转有条件的医院治疗。7苯巴比妥和地西泮为国家二类精神药品，必须严格遵守精神药品管理办法的管理条例，按规定开写精神药品处方和供应、管理本类药品，防止滥用。3434 脑 血 栓 形 成 3535概述 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血管阻塞、血液供应障碍，导致该区域脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管病的最常见类型，约占全部脑血管病的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。3636脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性、个体化的治疗床类型、发病时间等确定针对性、个体化的治疗方案。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选方案。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在在66小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是在各种原脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。出现局灶性神经系统症状和体征。3737诊断要点 1 1中老年患者。中老年患者。2 2有脑卒中的危险因素高血压病、糖尿病、高血有脑卒中的危险因素高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟、动脉粥样硬化等。脂、吸烟、动脉粥样硬化等。3 3静息状态下或睡眠中急性起病。静息状态下或睡眠中急性起病。4 4病前可有反复的病前可有反复的TIATIA发作。发作。5 5数日内出现局灶性神经功能缺损的症状和体征，数日内出现局灶性神经功能缺损的症状和体征，并能与某一动脉供血区功能缺损相一致。并能与某一动脉供血区功能缺损相一致。6 6CTCT或或MRIMRI检查发现梗死灶可明确诊断。检查发现梗死灶可明确诊断。7 7血管造影可以发现狭窄或闭塞的责任血管。血管造影可以发现狭窄或闭塞的责任血管。3838药物治疗 1一般治疗维持生命体征和处理并发症。2减轻脑水肿、降低颅高压脑水肿高峰期为发病后35天，提示可能存在颅内压增高的以下情况时可以降颅内压治疗：意识障碍逐渐加重、血管主干闭塞造成的大面积梗死、影像学提示中线移位、脑沟饱满、脑室变形和小脑梗死。常用甘露醇0.250.5g/kg(lg甘露醇相当于20%甘露醇5ml)，每46小时一次，每日最大剂量2g/kg；呋塞米l0mg，每28小时一次。3溶栓治疗在有经验和有条件的单位，针对发病36小时之内患者可考虑溶栓治疗。39394抗凝治疗目的主要是防止血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，防止卒中复发并预防深静脉血栓形成和肺栓塞。可选用肝素、华法林等（药物用法参见短暂性脑缺血发作节）。5降纤治疗可选用巴曲酶、降纤酶（非基本药物）。用法：首次剂量为10BU，之后隔日5BU，静脉注射，共用3次。每次用药之前注意检测纤维蛋白原水平，降至1.3g/l.以下时，可能增加出血倾向。40406抗血小板药未行溶栓的急性脑梗死患者如无禁忌证应在48小时之内服用阿司匹林，急性期推荐剂量为日一次150300mg，连用4周后改维持小剂量口服一日一次75l00mg。一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险。其他抗血小板药物参见短暂性脑缺血发作节。7扩容治疗对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死可酌情考虑扩容治疗，如低分子右旋糖酐（非基本药物）500ml，静脉滴注，一日一次。但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。4141注意事项 1 1在在6120mmHg120mmHg或收缩压血压或收缩压血压180mmHg180mmHg，可在密切监测血压的情况下使用短，可在密切监测血压的情况下使用短效降压药，保持血压稳定在正常或起病前水平，效降压药，保持血压稳定在正常或起病前水平，避免血压突然降得过快。避免血压突然降得过快。2 2再出血是蛛网膜下腔出血致命性的并发症，在再出血是蛛网膜下腔出血致命性的并发症，在1 1个月内的危险性最大，原因多为动脉瘤破裂，尽个月内的危险性最大，原因多为动脉瘤破裂，尽可能转往有条件医院进行外科治疗。可能转往有条件医院进行外科治疗。3 3预防脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血治疗的关键预防脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血治疗的关键步骤之一，使用钙离子拮抗剂时注意避免低血压步骤之一，使用钙离子拮抗剂时注意避免低血压等副作用。等副作用。4 4注意防治急性脑积水，可用乙酰唑胺注意防治急性脑积水，可用乙酰唑胺0.25g0.25g，每日每日3 3次；还可选用甘露醇、呋塞米等。次；还可选用甘露醇、呋塞米等。5151