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脑卒中医脑卒中医学课件学课件现状现状是严重威胁人类健康和生命的三大疾病之一：是严重威胁人类健康和生命的三大疾病之一：在人口死因顺序中高居第一位，明显高于心血管在人口死因顺序中高居第一位，明显高于心血管疾病。疾病。城市年发病率、年死亡率和时间点患病率分别为城市年发病率、年死亡率和时间点患病率分别为219219（1010万）万）116116（1010万）和万）和719719（1010万）万）现状现状估计每年新发生脑卒中的患者200万人。每15秒就有一例卒中新发病例，每21秒就有一人死于卒中。每年死于脑卒中的患者约150万人，存活的患者人数约600700万人。概述概述:急性脑卒中：是指突然发生的脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续24小时以上。临床特征临床特征急性发病不同程度意识障碍肢体偏瘫中枢性面瘫、舌瘫、失语分分 类类按病程发展分按病理改变分我国的分类：TIATIA：颈动脉系统：颈动脉系统 椎椎-基动脉系统基动脉系统 脑卒中：蛛网膜下腔出血脑卒中：蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 脑梗死脑梗死 （20052005年中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管病学术会议）年中华医学会神经病学分会全国第四届脑血管病学术会议）分分 类类脑梗死：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞脑栓塞 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 出血性脑梗死出血性脑梗死 无症状性脑梗死无症状性脑梗死 其他及原因未明脑梗死其他及原因未明脑梗死流行病学资料流行病学资料 在人口死因顺序中居第在人口死因顺序中居第1 1位。位。我国明显高于心血管我国明显高于心血管典型的典型的“三高一低三高一低”特点特点病因病理病因病理发病因素1.血管壁病变2.血液成分改变 血液黏稠度增高血液黏稠度增高 凝血机制异常凝血机制异常 3.血流动力学改变危险因素危险因素 可干预性危险因素：包括高血压、心脏病、糖包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（脑缺血发作（TIATIA）、吸烟、酗酒、肥胖、无症状）、吸烟、酗酒、肥胖、无症状颈动脉狭窄、口服避孕药物、肺炎衣原体感染、颈动脉狭窄、口服避孕药物、肺炎衣原体感染、情绪影响、抗凝治疗等，其中控制高血压是预防情绪影响、抗凝治疗等，其中控制高血压是预防卒中发生的最重要的环节卒中发生的最重要的环节 不可干预性危险因素：包括年龄、性别、种族、包括年龄、性别、种族、遗传因素等。遗传因素等。中医病因病机：中医病因病机：外邪外邪 气血不足气血不足.络脉空虚络脉空虚 外邪乗虚外邪乗虚.入中经络入中经络 情志情志 气血亏虚气血亏虚 气血痹阻气血痹阻.肌肉筋脉失于濡养肌肉筋脉失于濡养 心肝肾心肝肾三三 五志过极五志过极.心火爆盛血随气逆心火爆盛血随气逆 饮食饮食 脏功能失调脏功能失调 脾失健运脾失健运.聚湿生痰聚湿生痰 痰郁化热痰郁化热.蒙闭清窍蒙闭清窍 劳倦劳倦 肝肾阴虚肝肾阴虚.气血亏耗气血亏耗 肝阳暴亢肝阳暴亢.阳化风动阳化风动中医病因病机中医病因病机概括为：虚（气、阴）、火（肝、心）、风（肝、外）、痰（风、湿）、气（逆）、血（瘀）。病性：本虚标实、上盛下虚。病位：脑临床表现临床表现脑出血：脑出血：好发于好发于5555岁以上中老年人，多有岁以上中老年人，多有高血压病史。高血压病史。常于体力活动或情绪激动紧张时常于体力活动或情绪激动紧张时突然起病。突然起病。一般无前驱症状，少数可有头晕、一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。头痛及肢体无力等。初始症状为剧烈的头痛及呕吐，初始症状为剧烈的头痛及呕吐，或出现昏迷、偏瘫、失语等。或出现昏迷、偏瘫、失语等。病情进展迅速，多在数分钟至数病情进展迅速，多在数分钟至数小时内达到高峰。小时内达到高峰。临床表现的轻重主要取决于出血临床表现的轻重主要取决于出血部位和出血量。部位和出血量。临床表现临床表现蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 任何年龄均可发病，青壮年任何年龄均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。更常见，女性多于男性。发病前一般没有前驱症状，发病前一般没有前驱症状，起病急骤。起病急骤。情绪激动及激烈运动（如用情绪激动及激烈运动（如用力、咳嗽、排便、性生活等）力、咳嗽、排便、性生活等）为常见的发病诱因。为常见的发病诱因。临床表现为突然发生的剧烈临床表现为突然发生的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。多伴有恶心、呕难以忍受。多伴有恶心、呕吐。吐。体检最有意义的阳性体征是体检最有意义的阳性体征是脑膜刺激征，常在脑膜刺激征，常在612612小时小时甚至三天才出现甚至三天才出现 。临床表现临床表现脑梗死脑梗死 一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 中老年患者多见。中老年患者多见。病前有高血压病、糖尿病、冠心病前有高血压病、糖尿病、冠心病及血脂异常等危险因素。病及血脂异常等危险因素。常在安静状态下或睡眠中起病，常在安静状态下或睡眠中起病，发病前常有头昏、头晕、肢麻等发病前常有头昏、头晕、肢麻等先兆症状，约先兆症状，约1/31/3患者的前驱症患者的前驱症状表现为反复出现状表现为反复出现TIATIA。临床表现临床表现 根据脑动脉血栓形成部位的根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统不同，相应地出现神经系统局灶性症状和体征。局灶性症状和体征。患者一般意识清楚，症状在患者一般意识清楚，症状在数小时至数小时至3 3天内逐渐加重。天内逐渐加重。大面积脑梗死可数分钟症状大面积脑梗死可数分钟症状达到高峰，病情严重，出现达到高峰，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。最终导致死亡。不同部位脑梗死的临床表现不同部位脑梗死的临床表现各异。各异。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死颈内动脉系统（前循环）脑梗死：颈内动脉系统（前循环）脑梗死：1 1、对侧中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。对侧中枢性偏瘫和偏身感觉障碍。2 2、双眼对侧同向性偏盲。、双眼对侧同向性偏盲。3 3、构音障碍或失语、构音障碍或失语(优势半球受损优势半球受损)，对侧中枢性面瘫、舌瘫，对侧中枢性面瘫、舌瘫 。椎基底动脉系统（后循环）脑梗死：椎基底动脉系统（后循环）脑梗死：1 1、眩晕、复视、呕吐、声嘶、吞咽困难、共济失调等。、眩晕、复视、呕吐、声嘶、吞咽困难、共济失调等。2 2、交叉性瘫痪：同侧周围性颅神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。、交叉性瘫痪：同侧周围性颅神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。3 3、交叉性感觉障碍。、交叉性感觉障碍。4 4、四肢感觉运动障碍。、四肢感觉运动障碍。5 5、小脑共济失调：眼震、平衡障碍、四肢肌张力降低等。、小脑共济失调：眼震、平衡障碍、四肢肌张力降低等。临床表现临床表现二、二、脑栓塞 起病急骤，常无任何先兆症状，通常数秒或数分起病急骤，常无任何先兆症状，通常数秒或数分钟内症状迅速出现并达顶峰。钟内症状迅速出现并达顶峰。年龄、性别：年龄、性别：脑部症状脑部症状 ：突然偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫：突然偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫发作，或偏身感觉障碍等发作，或偏身感觉障碍等 。局灶定位体征与动脉血栓性脑梗塞基本相同。局灶定位体征与动脉血栓性脑梗塞基本相同。判断心脏栓子的来源判断心脏栓子的来源 ：临床表现临床表现三、腔隙性脑梗死 为直径在为直径在0.2mm15mm0.2mm15mm的囊性病灶，呈多发性。的囊性病灶，呈多发性。好发部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥。好发部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥。症状轻、多样，可表现为肢体纯感觉障碍，一侧或症状轻、多样，可表现为肢体纯感觉障碍，一侧或单个肢体的纯运动障碍，也可偏身感觉及运动障碍；单个肢体的纯运动障碍，也可偏身感觉及运动障碍；也可出现共济失调，构音障碍也可出现共济失调，构音障碍笨拙手症等笨拙手症等 。神经功能障碍的症状一般在神经功能障碍的症状一般在24722472小时可恢复，最小时可恢复，最长约三周时间。长约三周时间。临床表现临床表现四、短暂性脑缺血发作（四、短暂性脑缺血发作（TIATIA）瞬间症状发作，绝大多数无意识障碍，随缺血部位不同而瞬间症状发作，绝大多数无意识障碍，随缺血部位不同而表现有异。表现有异。椎动脉系统：眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失椎动脉系统：眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。调等。颈内动脉系统：肢体偏瘫、单瘫、感觉障碍、失语、偏盲颈内动脉系统：肢体偏瘫、单瘫、感觉障碍、失语、偏盲等表现。等表现。神经功能障碍的症状一般在数分钟至数小时恢复，最长不神经功能障碍的症状一般在数分钟至数小时恢复，最长不超过超过2424小时。小时。椎动脉系统椎动脉系统TIATIA常反复发生。常反复发生。颈内动脉系统颈内动脉系统TIATIA有可能成为脑梗死的先兆症状有可能成为脑梗死的先兆症状 实验室及其他检查实验室及其他检查 头颅CT 颅脑MRI 脑血管造影 脑脊液检查 其它检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断要点（西医）中医辨病与中医辨证要点 主证主证 与病史与病史 辨轻重辨轻重 辨闭脱辨闭脱 辨病性辨病性 鉴别诊断 危重表现危重表现起病急骤，病程进展迅速持续血压升高瞳孔不等大等园或针尖样瞳孔呼吸改变短短时间内超高热或呕吐咖啡样物颅脑CT检查证实大量脑出血或大面积脑梗塞西医治疗西医治疗脑出血 一般治疗一般治疗脱水降颅压，减轻脑水肿脱水降颅压，减轻脑水肿 控制高血压控制高血压 亚低温治疗亚低温治疗 对症处理对症处理 手术治疗手术治疗 西医治疗西医治疗蛛网膜下腔出血 一般处理及对症治疗一般处理及对症治疗 降低颅内压降低颅内压 防治再出血防治再出血 防治脑动脉痉挛及缺血防治脑动脉痉挛及缺血 防止脑积水防止脑积水 西医治疗西医治疗脑梗死 一般治疗一般治疗 调控血压：调控血压：收缩压小于收缩压小于180mmHg180mmHg或舒张压小于或舒张压小于110mmHg110mmHg，不用降，不用降血压治疗以免加重脑缺血；如收缩压在血压治疗以免加重脑缺血；如收缩压在185210mmHg185210mmHg或舒或舒张压在张压在115120mmHg115120mmHg之间，也不必急于降血压治疗，应严之间，也不必急于降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于密观察血压变化；如收缩压大于220mmHg220mmHg，舒张压大于，舒张压大于120mmHg120mmHg以上，则应给予缓慢降压治疗，并严密观察血压以上，则应给予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，防止血压降得过低。变化，防止血压降得过低。脑梗死脑梗死溶栓治疗 适应症：适应症：急性缺血性卒中，急性缺血性卒中，发病发病3 3小时内或小时内或MRIMRI指导下指导下6 6小时内，小时内，年龄年龄 1818岁及岁及 7575岁，岁，血压低于血压低于180/110mmHg,180/110mmHg,无意识障碍，无意识障碍，瘫痪肢体的肌力在瘫痪肢体的肌力在3 3级以级以下，持续时间超过下，持续时间超过1 1小时，小时，头部头部CTCT排除脑出血，未出现排除脑出血，未出现于本次症状相对应的低密度梗死灶，于本次症状相对应的低密度梗死灶，患者或家属同意。患者或家属同意。相对禁忌症：相对禁忌症：意识障碍，意识障碍，CTCT显示早期大面积病灶，显示早期大面积病灶，2 2月内进行过颅内和脊髓内手术，月内进行过颅内和脊髓内手术，过去过去3 3个月患有卒中或个月患有卒中或头部外伤，头部外伤，前前2121天有消化道和泌尿系出血，天有消化道和泌尿系出血，血糖血糖2.7mmol/L 22.2mmol/L22.2mmol/L，卒中发作时有癫痫，卒中发作时有癫痫，以以往有脑出血史，往有脑出血史，妊娠，妊娠，心内膜炎、急性心包炎，以及心内膜炎、急性心包炎，以及严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭等。严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭等。脑梗死脑梗死溶栓治疗绝对禁忌症：绝对禁忌症：TIATIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者，或迅速好转的卒中以及症状轻微者，病史和体检符合蛛网膜下腔出血，病史和体检符合蛛网膜下腔出血，两次降压治疗后血压两次降压治疗后血压仍高于仍高于185/110mmHg185/110mmHg，治疗前治疗前CTCT检查发现有出血、占检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、位效应、水肿、肿瘤、AVMAVM，在过去在过去1414天内有大手术和天内有大手术和创伤，创伤，活动性内出血，活动性内出血，7 7天内进行过动脉穿刺，天内进行过动脉穿刺，病病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15secPT15sec，INR1.4INR1.4，PTT40secPTT40sec，血小板，血小板100109/L100109/L），），正在使用抗凝剂（华法令）或卒中发作正在使用抗凝剂（华法令）或卒中发作前前4848小时内应用肝素者小时内应用肝素者 脑梗死脑梗死抗凝治疗 降纤治疗 抗血小板粘聚治疗 脑保护治疗 降颅压治疗 中医治疗中医治疗中医中医应急应急治疗治疗醒脑开窍清热解毒活血化瘀养阴固脱回阳救逆辨证施治辨证论治辨证论治 一、一、中经络中经络 风痰瘀血，痹阻脉络风痰瘀血，痹阻脉络：主要证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏主要证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。身麻木，头晕目眩。舌暗淡，苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：活血化瘀，化痰通络。治法：活血化瘀，化痰通络。方药：化痰通络汤。方药：化痰通络汤。肝阳暴亢，风火上扰肝阳暴亢，风火上扰：主要证候：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，口主要证候：半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛赤便干。舌质红或红绛 ，舌苔薄黄，脉弦有力，舌苔薄黄，脉弦有力，治法：平肝泻火，通络熄风。治法：平肝泻火，通络熄风。方药：天麻钩藤饮。方药：天麻钩藤饮。辨证论治辨证论治痰热腑实，风痰上扰痰热腑实，风痰上扰 主要证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏主要证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。治法：化痰通络，通腑泻热。治法：化痰通络，通腑泻热。方药：星蒌承气汤。方药：星蒌承气汤。气虚血瘀气虚血瘀 主要证候：半身不遂、口舌主要证候：半身不遂、口舌斜，语言蹇涩或不语，偏斜，语言蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口流涎，汗自出，心悸便身麻木，面色晄白，气短乏力，口流涎，汗自出，心悸便溏，手足肿胀，舌质黯淡。苔薄白或白腻，脉沉细、细缓溏，手足肿胀，舌质黯淡。苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。或细弦。治法：益气活血通络。治法：益气活血通络。方药：补阳还五汤。方药：补阳还五汤。辨证论治辨证论治二、中脏腑二、中脏腑 痰热内闭清窍（阳闭）痰热内闭清窍（阳闭）主要证候：起病急骤，突然神昏或昏愦，半身不遂，鼻主要证候：起病急骤，突然神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，频繁抽搐，项强身热，烦躁不宁，鼾痰鸣，肢体强痉拘急，频繁抽搐，项强身热，烦躁不宁，甚则手足厥冷，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或焦黑，甚则手足厥冷，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或焦黑，脉弦滑数。脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚羊钩藤汤合安宫牛黄丸。方药：羚羊钩藤汤合安宫牛黄丸。辨证论治辨证论治痰湿蒙塞清窍（阴闭）痰湿蒙塞清窍（阴闭）主要证候：病发突然，神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫主要证候：病发突然，神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，静卧不烦，痰涎壅盛，软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，静卧不烦，痰涎壅盛，舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法：温阳化痰，醒神开窍。治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤合苏合香丸。方药：涤痰汤合苏合香丸。元气败脱，神明散乱（脱证）元气败脱，神明散乱（脱证）主要证候：突然神昏或昏愦，目合口开，鼻鼾息微，手主要证候：突然神昏或昏愦，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌紫暗，撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌紫暗，苔白腻，脉沉细、或脉微细欲绝。苔白腻，脉沉细、或脉微细欲绝。治法：益气回阳、扶正固脱治法：益气回阳、扶正固脱 方药：参附汤方药：参附汤预后预后依伴发病、卒中的严重程度、年龄和卒中后的并发症的不同，急性脑卒中的预后大不相同。死亡率：30天总死亡率28%，缺血性卒中为19%。致残率：31%存活者须照顾、20%行走须帮助、71%在长期随访中缺乏工作能力。