外科病人营养支持的护理课件.ppt

二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就营养支持营养支持抗生素抗生素输血技术输血技术重症监护重症监护麻醉技术麻醉技术免疫调控免疫调控体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery外科病人营养支持的护理外科病人营养支持的护理 潘亮潘亮 教学目的教学目的掌握肠内营养和肠外营养的临床应用、护理措施。熟悉营养状况的判定标准与方法。了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。（一）手术、创伤后营养素的代谢特点体内能量来源：糖原、脂肪、蛋白质饥饿时：糖原能提供12h，蛋白质消耗会影响脏器功能，脂肪是主要的能量来源手术、创伤应激后的神经内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。负氮平衡，高血糖，脂肪大量分解产生酮体。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。（一）手术、创伤后营养素的代谢特点内分泌代谢及代谢变化血血糖糖下下降降胰岛素胰岛素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素儿茶酚胺儿茶酚胺脂肪水解脂肪水解机体最主要能源机体最主要能源充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施饥饿后期机体为生存的自身保护措施糖原分解氨基酸自肌肉动员肝糖异生糖生成饥饥饿饿（一）手术、创伤后营养素的代谢特点机体组成的改变：水分丢失、大量脂肪分解、蛋白质消耗组织、器官重量减轻，功能下降肾浓缩能力消失，肝蛋白丢失，胃肠排空运动延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞萎缩，肺的通气及换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退。死亡 （二）营养评价指标病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。1病史2人体测量指标（1）体重：重要指标，可受水钠潴留、脱水等影响。正常体重：男性：身高-105 女性：身高-105-2.5 体重下降10%有意义（2）体质指数：体重（）/身高（）正常值：18.523，小于18.5为消瘦，大于23为超重。（二）营养评价指标（3）三头肌皮褶厚度：男性：11.313.7mm 女性：14.918.1mm 肱三头肌皮褶厚度反映体脂的贮备情况（4）上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)肱三头肌皮褶厚度(cm)0.314 上臂肌肉周径反映全身肌肉贮备情况 3实验室检测指标（1）肌酐身高指数：骨骼肌含量（2）血清蛋白质：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白（3）氮平衡：蛋白质合成分解代谢状况（4）整体蛋白更新率（5）免疫指标营养指标的正常值和营养不良时的数值营养指标的正常值和营养不良时的数值检查项目检查项目正常值正常值营养不良营养不良轻度轻度中度中度重度重度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度男男10mm10mm40%40%50%50%30%30%39%39%30%13mm13mm上臂中部肌周长上臂中部肌周长男男20.2cm20.2cm40%40%50%50%30%30%39%39%30%18.6cm18.6cm肌酐肌酐/身高指数身高指数1160%60%80%80%40%40%59%59%40%40%白蛋白白蛋白35g/L35g/L282834g/L34g/L212127g/L27g/L21g/L21g/L转铁蛋白转铁蛋白2.52.52.0g/L2.0g/L1.81.82.0g/L2.0g/L1.61.61.8g/L1.8g/L1.6g/L2,0002,000120012002000200090090012001200900-15g-15g（三）营养不良的类型和临床表现营养不良分类(Types of Malnutrition)1能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常2蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿3、混合型营养不良蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿外科营养支持的适应症近期体重减轻超过正常体重的10%，血浆清蛋白低于30g/L。有摄入不足的病史，连续7天处于半饥饿状态或不能进食。通过营养状态评估，证实患者已处于营养不良状态。患者严重创伤和感染，处于高分解代谢者。具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危患者。临床营养支持路途的选择胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无能量/蛋白质摄取不足的病人第二节第二节 肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）肠内营养（enteral nutrition，EN）指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。首选的原因及肠内营养的优点：1肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。2肝可发挥解毒作用。3食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。4食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。5肠内营养无严重并发症。6方便，便宜。（优点：符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。）（一）适应证凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。包括：1吞咽和咀嚼困难者2意识障碍者或昏迷3消化道疾病稳定期4高分解代谢状态5慢性消耗性疾病（二）禁忌证1肠梗阻2活动性消化道出血3严重肠道感染4腹泻5休克6胃肠道术后早期（三）肠内营养制剂分类1肠内营养剂（1）按营养素的预消化程度分类 A.匀浆饮食:天然食品混合匀浆化 成分全面但残渣较多 用于消化功能好者 B.要素饮食:无需消化酶，吸收利用好的无渣膳食。C.特殊型肠内营养制剂：根据患者特殊状态在配方中增减的一些营养素。2肠内营养的给予途径（1）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。（2）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。肠内输注装置鼻肠管术前置空肠造瘘管术后置管情况3输注方式（1）分次给予：适用于胃功能好者；100300ml/次，23h/次；（2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后达到全量（24%，100ml/h 2000ml/24h）。（3）间歇滴注法：每日46次，每次400500ml。鼻空肠喂养q男，男，1010岁岁q急性胰腺炎入院急性胰腺炎入院q继发胰腺假囊肿继发胰腺假囊肿q早期静脉营养早期静脉营养q以后过渡到肠内以后过渡到肠内营养（空肠喂养）营养（空肠喂养）q百普素百普素应用应用3 3周周后过后过渡渡到牛奶到牛奶.（四）护理评估1健康史及相关因素2身体状况3心理和社会支持状况（五）常见护理诊断/问题1.不适感2.有误吸的危险3.有感染的危险4.胃肠功能紊乱：腹胀、腹泻5.有粘膜、皮肤受损的可能（六）护理目标1病人未发生误吸或发生误吸的危险性下降。2病人未发生粘膜、皮肤的损伤。3病人接受肠内营养期间能维持正常的排便形态，未出现腹胀或腹泻。4病人未发生与肠内营养支持相关的感染。（七）护理措施1、密切观察患者的变化有无恶心、呕吐、腹胀；了解有无肠道感染，有无发热、腹痛、腹泻等。2、妥善固定喂养管，取合适体位。经鼻胃管喂养时，应将喂养管固定于面颊部；做胃或空肠造瘘时，应用缝线将其固定于腹壁。为防误吸和反流，取半卧位。3、避免营养液污染、变质：1）营养液应现配现用；2）保持调配容器的清洁、无菌；3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时，甚至更短；4）每天更换输液管道、袋或瓶。4、营养液适宜温度最适宜温度37左右。5观察和预防感染性并发症（1）吸入性肺炎及窒息：最常见的并发症。妥善固定喂养管。取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。半卧位。及时估计胃内残留量：每4小时抽吸1次，残留量大于150ml，应延迟或暂停输住。加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。5观察和预防感染性并发症（2）避免粘膜和皮肤的损伤：长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。5观察和预防感染性并发症 3维持病人正常的排便形态：约5%30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。（1）控制营养液的浓度：由低到高，12%25%（2）控制输注量和速度：开始2040ml/h，以后逐渐增加不超过100120ml/h，如出现恶心呕吐应停止1224h或减慢滴速。（3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体温为宜。（4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。（5）避免营养液污染、变质。6其他：定时冲洗喂养管，保持通畅。1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用2030ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。（八）健康教育1饮食摄入不足和营养不良对机体可能造成危害。2经口饮食和肠内营养有助于维护肠道功能。3术后病人恢复经口饮食是一逐步递增的过程；在康复过程中，应保持均衡饮食，保证足够的能量、蛋白质和维生素等摄入。4指导携带胃或空肠喂养管出院的病人和其家属进行居家喂养和自我护理。于输注营养液前后，应用温开水冲洗喂养管，以避免喂养管阻塞。第三节第三节 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition PN）肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）一、适应症 当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN1营养不良者2胃肠道不能功能障碍者3疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征4高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术5肿瘤病人放化疗二、禁忌证1严重水电解质、酸碱平衡失调。2出凝血功能紊乱。3休克。三、肠外营养的应用1肠外营养制剂（1）葡萄糖肠外营养主要能源物质（2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢（3）氨基酸：20种氨基酸氨基酸谷氨酰胺（glutamine，Gln）：条件必需氨基酸，有特殊作用。是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。4）精氨酸 刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。5）支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA）亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。（4）维生素和矿物质1）维生素：水溶性、脂溶性2）电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷3）微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘4）生长激素2肠外营养液的输注途径（1）周围静脉：2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。（2）中心静脉:长期，全量补充时。经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。周围静脉穿刺中心静脉穿刺（1）全营养混合液（total nutrient admixture,TNA）即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（all in one,AIO）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。优点：1）以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；2）简化输液过程，节省护理时间；3）降低代谢性并发症的发生率；4）减少污染机会。全营养混合液注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同mlmlkJkJ（kcalkcal）N N（g g）全量配方全量配方 25%25%葡萄糖葡萄糖1000100041804180（10001000）20%20%脂肪乳脂肪乳25025020902090（500500）10%10%葡萄糖葡萄糖500500836836（200200）5%5%糖盐水糖盐水500500418418（100100）复方氨基酸复方氨基酸100010009.49.43250325075247524（18001800）9.49.4部分量配方部分量配方 25%25%葡萄糖葡萄糖50050020902090（500500）20%20%脂肪乳脂肪乳25025020902090（500500）5%5%糖盐水糖盐水10001000836836（200200）复方氨基酸复方氨基酸5005004.74.72250225050165016（12001200）4.74.7（2）单瓶输注用于无条件以TNA方式者。要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。4肠外营养的并发症（1）技术性1）气胸2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3）胸导管或神经损伤4）空气栓塞5）导管错位、移位6）血栓性静脉炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）导管性脓毒症3）肠源性感染（3）代谢性1）非酮性高渗高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血症或脂肪超载综合症4）胆管系统损伤四、护理（一）护理评估：1健康史及相关因素2身体状况3心理社会支持状况（二）护理诊断：1有感染的危险。2潜在并发症：气胸、空气栓塞、导管移位等。（三）护理目的1病人未发生与静脉穿刺置管和肠外营养支持相关的并发症。2病人舒适感改善，无发热，能耐受长时间输注肠外营养液。3病人的体液得以维持平衡。（四）护理措施1.心理护理置管前向患者解释营养支持的重要性，说明置管可能引起的不适合反应。通过良好的沟通，使患者消除顾虑，积极配合治疗。2.做好静脉导管护理TPN导管专管专用。结束时，可用肝素稀释液封管，以保持导管通畅。3观察和预防并发症（1）静脉穿刺置管时的并发症：1）气胸：应立即通知医师处理2）血管损伤：应即退针压迫止血。3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4）空气栓塞：左侧卧位。（2）静脉置管后输液期间的并发症：1）导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。2）感染：加强观察和预防导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。3）代谢紊乱糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常20%的脂肪乳剂250ml约需输注45小时。4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。4促进病人舒适感（1）体位（2）控制输液速度（3）高热病人的护理：在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热药。（4）注意TNA液的输注注温度和保存时间1）TNA液配制后若暂时不输注，应存于4冰箱中；但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0.51小时取出、置室温下复温后再输。2）由于TNA液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后可致病人不舒适。因此，TNA液应在配置后24小时内输完。5合理输液，维持病人体液平衡（1）合理安排输液种类和顺序（2）加强观察和记录（五）护理评价1与静脉穿刺置管及肠外营养支持相关的并发症是否得到有效预防或及时发现和处理。2病人有无发热，舒适感有无改善，能否耐受长时间输注营养液。3病人体液是否得以维持平衡。（六）健康教育1长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫防御能力下降。2病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。