压疮的护理伤口的愈合课件.ppt

1 1掌握掌握影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素3 了解伤口愈合的评价了解伤口愈合的评价42掌握掌握伤口愈合的基本类型伤口愈合的基本类型1掌握掌握伤口愈合的基本过程伤口愈合的基本过程2 2 第一节第一节 伤口愈合的基本过程伤口愈合的基本过程伤口修复阶段 炎症期-增生期-修复期或者重塑期一 炎症期:时间为组织受到伤害开始，生理条件下持续3-6天1 止血过程：释放血管活性物质-血管收缩血小板凝结激活凝血系统（5-10Min）-纤维蛋白形成纤维蛋白网2 炎症反应主要表现：炎性发红发热、炎性渗出、疼痛。吞噬示意图3吞噬作用和免疫应答 时间：受损2-4h后，吞噬细胞开始移入伤口，吞噬并消化异物。如伤口床干净，大约维持3-4天，如伤口有感染或有坏死物，则炎症期会延长使伤口愈合延迟。免疫应答在伤口愈合过程中起着重要的作用，手术创伤、感染营养不良、大面积烧伤（50%）、电辐射损伤、肠源性或肾源性疾病及免疫抑制治疗后，可导致系统缺陷和功能不足，易引起伤口局部和全身感染，使伤口愈合不良。3 3 二二二二 增生期：增生期：增生期：增生期：顺序（肉芽组织顺序（肉芽组织顺序（肉芽组织顺序（肉芽组织-血管血管血管血管-胶原蛋白，时间为创伤后胶原蛋白，时间为创伤后胶原蛋白，时间为创伤后胶原蛋白，时间为创伤后4848小时，持续小时，持续小时，持续小时，持续2-32-3周周周周1 1 新生血管和血管化新生血管和血管化新生血管和血管化新生血管和血管化 过程：血管壁内皮细胞突破基底膜分裂形成血管芽，血管芽形成桐庐过程：血管壁内皮细胞突破基底膜分裂形成血管芽，血管芽形成桐庐过程：血管壁内皮细胞突破基底膜分裂形成血管芽，血管芽形成桐庐过程：血管壁内皮细胞突破基底膜分裂形成血管芽，血管芽形成桐庐逐步形成血管分支、血管网、毛细血管环。逐步形成血管分支、血管网、毛细血管环。逐步形成血管分支、血管网、毛细血管环。逐步形成血管分支、血管网、毛细血管环。每日增长：每日增长：每日增长：每日增长：0.1-0.6mm 0.1-0.6mm需要时间：需要时间：需要时间：需要时间：1-4 1-4天天天天 作作作作 用用用用 ：供应血氧和营养的基础，：供应血氧和营养的基础，：供应血氧和营养的基础，：供应血氧和营养的基础，注意要点：使之处于湿润状态，避免注意要点：使之处于湿润状态，避免注意要点：使之处于湿润状态，避免注意要点：使之处于湿润状态，避免机械性损伤。机械性损伤。机械性损伤。机械性损伤。血管再生示意图血管再生示意图血管再生示意图血管再生示意图2 2 肉芽组织形成肉芽组织形成肉芽组织形成肉芽组织形成 始于伤后始于伤后始于伤后始于伤后3-4d3-4d，取决于新生血管的形成时间。当肉芽增多时，逐渐形，取决于新生血管的形成时间。当肉芽增多时，逐渐形，取决于新生血管的形成时间。当肉芽增多时，逐渐形，取决于新生血管的形成时间。当肉芽增多时，逐渐形成红色肉芽床，是为愈合过程良好的标志。成红色肉芽床，是为愈合过程良好的标志。成红色肉芽床，是为愈合过程良好的标志。成红色肉芽床，是为愈合过程良好的标志。3 3 成纤维细胞的活动成纤维细胞的活动成纤维细胞的活动成纤维细胞的活动 产生：巨噬细胞及血小板刺激成纤维细胞产生。产生：巨噬细胞及血小板刺激成纤维细胞产生。产生：巨噬细胞及血小板刺激成纤维细胞产生。产生：巨噬细胞及血小板刺激成纤维细胞产生。时间：伤后时间：伤后时间：伤后时间：伤后5-65-6天，成纤维开始合成胶原蛋白。天，成纤维开始合成胶原蛋白。天，成纤维开始合成胶原蛋白。天，成纤维开始合成胶原蛋白。胶原蛋白的合成胶原蛋白的合成胶原蛋白的合成胶原蛋白的合成=脯氨酸氧化脯氨酸氧化脯氨酸氧化脯氨酸氧化+赖氨酸氧化赖氨酸氧化赖氨酸氧化赖氨酸氧化+VC+VC 氧氧氧氧 铁铁铁铁 4 4 修复期或者重塑期修复期或者重塑期修复期或者重塑期修复期或者重塑期时间：伤后时间：伤后时间：伤后时间：伤后2-32-3周，可持续周，可持续周，可持续周，可持续2 2年左右。年左右。年左右。年左右。过程：伤口收缩过程：伤口收缩过程：伤口收缩过程：伤口收缩-上皮形成上皮形成上皮形成上皮形成-瘢痕形成瘢痕形成瘢痕形成瘢痕形成1 1 伤口收缩伤口收缩伤口收缩伤口收缩 成纤维细胞分为纤维细胞和肌纤维细胞，由肌纤维成纤维细胞分为纤维细胞和肌纤维细胞，由肌纤维成纤维细胞分为纤维细胞和肌纤维细胞，由肌纤维成纤维细胞分为纤维细胞和肌纤维细胞，由肌纤维细胞拉紧伤口边缘进行收缩。始于伤后细胞拉紧伤口边缘进行收缩。始于伤后细胞拉紧伤口边缘进行收缩。始于伤后细胞拉紧伤口边缘进行收缩。始于伤后2-3d2-3d，每天，每天，每天，每天0.6-0.6mm0.6-0.6mm，持续，持续，持续，持续14d14d左右。左右。左右。左右。5-HT5-HT、血管紧张素，、血管紧张素，、血管紧张素，、血管紧张素，植皮对伤口收缩有影响。植皮对伤口收缩有影响。植皮对伤口收缩有影响。植皮对伤口收缩有影响。2 2上皮形成上皮形成上皮形成上皮形成 上皮形成是伤口愈合过程结束的标志。上皮形成是伤口愈合过程结束的标志。上皮形成是伤口愈合过程结束的标志。上皮形成是伤口愈合过程结束的标志。形成过程：表皮受损后缺乏大量产抑素细胞，形成过程：表皮受损后缺乏大量产抑素细胞，形成过程：表皮受损后缺乏大量产抑素细胞，形成过程：表皮受损后缺乏大量产抑素细胞，导致外抑素细胞下降刺激基底层细胞有丝导致外抑素细胞下降刺激基底层细胞有丝导致外抑素细胞下降刺激基底层细胞有丝导致外抑素细胞下降刺激基底层细胞有丝分裂活性升高。分裂活性升高。分裂活性升高。分裂活性升高。缺点：深层伤口直径超过缺点：深层伤口直径超过缺点：深层伤口直径超过缺点：深层伤口直径超过2cm2cm通常无法在通常无法在通常无法在通常无法在14d14d内愈合，直径超过内愈合，直径超过内愈合，直径超过内愈合，直径超过20cm20cm往往需要植皮。往往需要植皮。往往需要植皮。往往需要植皮。3 3 瘢痕形成瘢痕形成瘢痕形成瘢痕形成 伤口愈合示意图伤口愈合示意图伤口愈合示意图伤口愈合示意图时间：时间：时间：时间：伤后伤后伤后伤后1 1个月可形成。个月可形成。个月可形成。个月可形成。过程：成纤维细胞停止分裂，胶原纤维增多，出现瘢痕。过程：成纤维细胞停止分裂，胶原纤维增多，出现瘢痕。过程：成纤维细胞停止分裂，胶原纤维增多，出现瘢痕。过程：成纤维细胞停止分裂，胶原纤维增多，出现瘢痕。伤口愈合过程伤口愈合过程伤口愈合过程伤口愈合过程5 5 第二节 伤口愈合的类型一一一一 直接愈合或者一期愈合直接愈合或者一期愈合直接愈合或者一期愈合直接愈合或者一期愈合 （图（图（图（图4 4 4 4）多见于多见于多见于多见于创口较小、出血较少、组织破坏较轻、创缘整齐、创口较小、出血较少、组织破坏较轻、创缘整齐、创口较小、出血较少、组织破坏较轻、创缘整齐、创口较小、出血较少、组织破坏较轻、创缘整齐、无感染、经黏合或者缝合后创面对合严密的伤口。无感染、经黏合或者缝合后创面对合严密的伤口。无感染、经黏合或者缝合后创面对合严密的伤口。无感染、经黏合或者缝合后创面对合严密的伤口。特点：特点：特点：特点：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍 时间点：时间点：时间点：时间点：24-48h 24-48h 24-48h 24-48h 表皮再生可覆盖伤口表皮再生可覆盖伤口表皮再生可覆盖伤口表皮再生可覆盖伤口 5-6 5-6 5-6 5-6天天天天 胶原纤维形成胶原纤维形成胶原纤维形成胶原纤维形成 2-3 2-3周周周周 完全愈合完全愈合完全愈合完全愈合6 6二二 间接愈合或二期愈合间接愈合或二期愈合 （图（图1-5-3-21-5-3-2）多见于组织缺损较大、创缘不整、多见于组织缺损较大、创缘不整、哆开、无法整齐对合、创面坏死较哆开、无法整齐对合、创面坏死较多、出血重、伴有感染，多、出血重、伴有感染，与一期的不同：与一期的不同：1 1 只有感染被只有感染被 控制或者坏死组织被控制或者坏死组织被清除以后再生才能开始清除以后再生才能开始2 2伤口大，收缩明显，需要生出大量伤口大，收缩明显，需要生出大量的肉芽组织的肉芽组织3 3 时间较长，常伴有明显瘢痕形成时间较长，常伴有明显瘢痕形成7 7三 痂下愈合（图1-5-3-3）痂的形成：伤口表面血液，渗出液以及坏死物质凝固后，水分被蒸发，形成痂。特点：1 较无痂者所耗时间长。2表皮组织先将痂溶解，然后在生长。缺点：如痂下渗出物较多或感染时，不利于渗出物排出，导致感染加重，不利于愈合。8 8 第三节 影响伤口愈合的因素一一 全身因素全身因素1 1 年龄老化年龄老化老年人各组织细胞本身再生能力减弱，血管老化导老年人各组织细胞本身再生能力减弱，血管老化导致血液供应减少，组织成纤维细胞周期延长导致致血液供应减少，组织成纤维细胞周期延长导致导致伤口愈合时间延长。导致伤口愈合时间延长。注意：注意：护理护理6060岁以上，特别是岁以上，特别是7070岁岁以上病人的伤口时，应特别注意以上病人的伤口时，应特别注意纠正营养不良，预防伤口感染，纠正营养不良，预防伤口感染，尤其是多重感染以及伤口裂开尤其是多重感染以及伤口裂开9 92 2营养不良营养不良营养不良营养不良(1)(1)蛋白质缺乏蛋白质缺乏蛋白质缺乏蛋白质缺乏蛋白质缺乏会使细胞组织再生不良或者缓慢，尤其蛋氨酸缺蛋白质缺乏会使细胞组织再生不良或者缓慢，尤其蛋氨酸缺蛋白质缺乏会使细胞组织再生不良或者缓慢，尤其蛋氨酸缺蛋白质缺乏会使细胞组织再生不良或者缓慢，尤其蛋氨酸缺乏时，常导致组织细胞再生障碍，肉芽组织形成不良，纤乏时，常导致组织细胞再生障碍，肉芽组织形成不良，纤乏时，常导致组织细胞再生障碍，肉芽组织形成不良，纤乏时，常导致组织细胞再生障碍，肉芽组织形成不良，纤维细胞减少导致胶原纤维合成减少维细胞减少导致胶原纤维合成减少维细胞减少导致胶原纤维合成减少维细胞减少导致胶原纤维合成减少(2)(2)维生素缺乏维生素缺乏维生素缺乏维生素缺乏维生素的减少如维生素的减少如维生素的减少如维生素的减少如VCVC会导致合成胶原功能发生障碍，影响转化会导致合成胶原功能发生障碍，影响转化会导致合成胶原功能发生障碍，影响转化会导致合成胶原功能发生障碍，影响转化为纤维细胞，为纤维细胞，为纤维细胞，为纤维细胞，使其瘢痕减少，抗拉力强度弱，使其瘢痕减少，抗拉力强度弱，使其瘢痕减少，抗拉力强度弱，使其瘢痕减少，抗拉力强度弱，注意：注意：注意：注意：创伤后维生素创伤后维生素创伤后维生素创伤后维生素C C每天平均最低摄入量每天平均最低摄入量每天平均最低摄入量每天平均最低摄入量为为为为100-300mg100-300mg，另维生素，另维生素，另维生素，另维生素A1 B2 A1 B2 B6B6以及锌的含量也应适当增加。以及锌的含量也应适当增加。以及锌的含量也应适当增加。以及锌的含量也应适当增加。1010 3 3用药不当用药不当用药不当用药不当（1 1）类固醇治疗）类固醇治疗）类固醇治疗）类固醇治疗类固醇抑制伤口愈合，抑制毛细血管形成，成纤维细胞再生以及胶原合成，加速类固醇抑制伤口愈合，抑制毛细血管形成，成纤维细胞再生以及胶原合成，加速类固醇抑制伤口愈合，抑制毛细血管形成，成纤维细胞再生以及胶原合成，加速类固醇抑制伤口愈合，抑制毛细血管形成，成纤维细胞再生以及胶原合成，加速胶原纤维分解致使愈合不良胶原纤维分解致使愈合不良胶原纤维分解致使愈合不良胶原纤维分解致使愈合不良建议：创伤建议：创伤建议：创伤建议：创伤4-54-5天内杜绝使用此类药物。天内杜绝使用此类药物。天内杜绝使用此类药物。天内杜绝使用此类药物。（2 2）青霉胺）青霉胺）青霉胺）青霉胺可以与胶原可以与胶原可以与胶原可以与胶原-肽链上的醛基结合干扰胶原分子间的交联形成，肽链上的醛基结合干扰胶原分子间的交联形成，肽链上的醛基结合干扰胶原分子间的交联形成，肽链上的醛基结合干扰胶原分子间的交联形成，导致胶原失去稳定性加速胶原纤维的分解吸收，从而减弱胶原导致胶原失去稳定性加速胶原纤维的分解吸收，从而减弱胶原导致胶原失去稳定性加速胶原纤维的分解吸收，从而减弱胶原导致胶原失去稳定性加速胶原纤维的分解吸收，从而减弱胶原的抗拉力强度。的抗拉力强度。的抗拉力强度。的抗拉力强度。4 4 吸烟吸烟吸烟吸烟尼古丁：使小动脉收缩，血流减慢，增加血小板粘附，形成尼古丁：使小动脉收缩，血流减慢，增加血小板粘附，形成尼古丁：使小动脉收缩，血流减慢，增加血小板粘附，形成尼古丁：使小动脉收缩，血流减慢，增加血小板粘附，形成血栓抑制红细胞、纤维细胞、巨噬细胞的生成。血栓抑制红细胞、纤维细胞、巨噬细胞的生成。血栓抑制红细胞、纤维细胞、巨噬细胞的生成。血栓抑制红细胞、纤维细胞、巨噬细胞的生成。COCO：与血红蛋白结合，导致血液携氧力降低，影响伤口组织的氧供给。：与血红蛋白结合，导致血液携氧力降低，影响伤口组织的氧供给。：与血红蛋白结合，导致血液携氧力降低，影响伤口组织的氧供给。：与血红蛋白结合，导致血液携氧力降低，影响伤口组织的氧供给。氰化物：抑制新陈代谢所必须的氧化酶系统和细胞间氧的传送，导致愈合延缓、氰化物：抑制新陈代谢所必须的氧化酶系统和细胞间氧的传送，导致愈合延缓、氰化物：抑制新陈代谢所必须的氧化酶系统和细胞间氧的传送，导致愈合延缓、氰化物：抑制新陈代谢所必须的氧化酶系统和细胞间氧的传送，导致愈合延缓、切增加感染率。切增加感染率。切增加感染率。切增加感染率。5 5免疫力降低免疫力降低免疫力降低免疫力降低白细胞数目降低，蛋白质摄取受损及相关免疫系统功能降低延长伤口愈合时间。白细胞数目降低，蛋白质摄取受损及相关免疫系统功能降低延长伤口愈合时间。白细胞数目降低，蛋白质摄取受损及相关免疫系统功能降低延长伤口愈合时间。白细胞数目降低，蛋白质摄取受损及相关免疫系统功能降低延长伤口愈合时间。6 6凝血机制障碍凝血机制障碍凝血机制障碍凝血机制障碍 注意是血液系统疾病、营养不良、慢性肝病、以及接受抗凝剂治疗的患者，导注意是血液系统疾病、营养不良、慢性肝病、以及接受抗凝剂治疗的患者，导注意是血液系统疾病、营养不良、慢性肝病、以及接受抗凝剂治疗的患者，导注意是血液系统疾病、营养不良、慢性肝病、以及接受抗凝剂治疗的患者，导致长时间无法凝固致长时间无法凝固致长时间无法凝固致长时间无法凝固注意：此类只能用各种止血方法，如缝合止血、压迫止血、止血药或输血。注意：此类只能用各种止血方法，如缝合止血、压迫止血、止血药或输血。注意：此类只能用各种止血方法，如缝合止血、压迫止血、止血药或输血。注意：此类只能用各种止血方法，如缝合止血、压迫止血、止血药或输血。1111二二 局部因素局部因素1 1 创面因素创面因素 （1 1）创面感染）创面感染每平方厘米细菌数目大于每平方厘米细菌数目大于10*510*5个，伤口炎期会延长，表现为个，伤口炎期会延长，表现为局部红、肿、热、痛，伤口渗液，有时会引起全身反应，局部红、肿、热、痛，伤口渗液，有时会引起全身反应，如发热、白细胞数目增加。如发热、白细胞数目增加。（2 2）创面有异物）创面有异物（3 3）不正规换药：会导致伤口内肉芽水肿）不正规换药：会导致伤口内肉芽水肿（4 4）无菌性毒性反应：机械作用下发生氧化反应，引起无）无菌性毒性反应：机械作用下发生氧化反应，引起无菌性毒性反应菌性毒性反应（5 5）局部脂肪液化：机械或者高温导致脂肪细胞内因热损）局部脂肪液化：机械或者高温导致脂肪细胞内因热损伤发生病变，以及毛细血管由于凝固发生栓塞，导致血液伤发生病变，以及毛细血管由于凝固发生栓塞，导致血液供应发生障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死形成较多渗供应发生障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死形成较多渗液，影响伤口愈合。液，影响伤口愈合。（6 6）局部组织过度水肿：会导致伤口缝合线张力加大，周）局部组织过度水肿：会导致伤口缝合线张力加大，周围组织收到压迫，营养物质运输受阻，到只剩杭口愈合速围组织收到压迫，营养物质运输受阻，到只剩杭口愈合速度减慢，甚至伤口列开。度减慢，甚至伤口列开。12122局部血液循环不良 影响组织细胞再生修复，延滞愈合，不利于坏死物质的吸收、运输和控制局部感染。3 神经损伤 会导致局部血液供应发生变化，影响细胞再生。1313三三 伤口愈合障碍的并发症伤口愈合障碍的并发症1 1 伤口破裂：多见于衰老患者或者伤口感染者。伤口破裂：多见于衰老患者或者伤口感染者。2 2 肉芽肿形成：伤口有异物。肉芽肿形成：伤口有异物。3 3 外伤型表皮样囊肿：皮肤表白发生层进入伤口导外伤型表皮样囊肿：皮肤表白发生层进入伤口导致，可形成角质的囊肿。致，可形成角质的囊肿。4 4 赘肉：肉芽组织过度生长导致。赘肉：肉芽组织过度生长导致。5 5 浆液瘤形成：创伤区有空腔，充满血液血清以及浆液瘤形成：创伤区有空腔，充满血液血清以及淋巴，当血细胞崩解时由纤维性结缔组织覆盖形淋巴，当血细胞崩解时由纤维性结缔组织覆盖形成。成。6 6 瘢痕疙瘩形成：伤口愈合过程中过度瘢痕形成，瘢痕疙瘩形成：伤口愈合过程中过度瘢痕形成，包括肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩。包括肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩。7 7 顽固性难愈合性皮肤溃疡形成：牟雪化学物理代顽固性难愈合性皮肤溃疡形成：牟雪化学物理代谢障碍导致反复发作的皮肤溃疡。谢障碍导致反复发作的皮肤溃疡。8 8 溃疡癌变：溃疡癌变：1414 第四节 促进伤口愈合的因素一一 脂肪组织脂肪组织1 1 脂肪组织脂肪组织（1 1）瘦素：直接作用于血管内皮细胞促进血管再生）瘦素：直接作用于血管内皮细胞促进血管再生与成纤维生长因子、血管内皮生长因子具有协同与成纤维生长因子、血管内皮生长因子具有协同作用。作用。（2 2）抵抗素：含有半胱氨酸，可诱导内皮细胞的再）抵抗素：含有半胱氨酸，可诱导内皮细胞的再生和迁移，促进毛细血管腔的形成。生和迁移，促进毛细血管腔的形成。（3 3）生长因子：包括多个生长因子家族，可促进血）生长因子：包括多个生长因子家族，可促进血管再生以及肉芽的形成。管再生以及肉芽的形成。（4 4）炎性细胞因子：脂肪组织可分泌多种炎性细胞）炎性细胞因子：脂肪组织可分泌多种炎性细胞分子，可有助于清除坏死组织扩大修复。分子，可有助于清除坏死组织扩大修复。2 2脂肪来源性干细胞脂肪来源性干细胞 2001 2001年首次成功分离，可促进创面愈合并分化形年首次成功分离，可促进创面愈合并分化形成血管、内皮、表皮，促进成纤维细胞增殖，修成血管、内皮、表皮，促进成纤维细胞增殖，修复组织缺损。复组织缺损。1515二二 细胞凋亡细胞凋亡1 1凋亡与坏死的区别凋亡与坏死的区别16162细胞凋亡在创伤愈合中的作用（1）时间：伤后12d，炎性细胞开始出现凋亡现象，伤口闭合后，肉芽组织开始凋亡。伤后12d后，肌成纤维细胞开始凋亡，20天时打到峰值。（2）意义：是生命的基本现象，调节胶原合成与降解之间的平衡，促进瘢痕的增生，加速伤口的愈合，1717 第五节 伤口愈合的评价 一 主观评价1评价依据（1）伤口颜色：伤口基底课件红色肉芽组织，无坏死组织和黑痂，有新生上皮组织覆盖（2）伤口周围皮肤温度：表面无皮肤温增高现象。（3）伤口的柔韧性：创伤表面有弹性，无凹陷感或肿胀感。1818二二 客观评价客观评价1 1 组织病理学分析：将组织切片组织病理学分析：将组织切片HEHE染色观察对真皮染色观察对真皮-表皮邻表皮邻接处和微水疱、胶原束和皮肤结构、表皮再生和粒细胞浸接处和微水疱、胶原束和皮肤结构、表皮再生和粒细胞浸润数量进行评分润数量进行评分2 2巨噬细胞定量分析：巨噬细胞定量分析：3 3细胞增殖情况细胞增殖情况4 4角质细胞胶原酶角质细胞胶原酶-1-1含量定测含量定测5 5细胞细胞DNADNA含量和细胞周期分析含量和细胞周期分析6 6单核细胞化学诱导蛋白单核细胞化学诱导蛋白-1-1水平水平7 7其他方法其他方法1919三 压疮愈合评分表注：分值越高，程度越重。注：分值越高，程度越重。2020 2121