双相障碍诊断及治疗进展课件.ppt
双相障碍临床进展双相障碍临床进展及治疗指南解读及治疗指南解读医院医院医院医院讲者讲者讲者讲者2023/2/11内容内容n n临床研究进展n n治疗指南解读2023/2/12亚症状躁狂(轻躁狂或情绪高涨)躁狂抑郁躁狂无症状发作期亚症状抑郁(情绪恶劣)轻躁狂().,;,()双相障碍双相障碍()()的概念的概念躁狂轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍未经治疗的症状呈多维度性特点3和中和中双相障碍诊断目录的变化双相障碍诊断目录的变化4DSM-IV-TR心境障碍心境障碍双相障碍双相障碍双相双相I型型双相双相II型型环性心境性心境非特异性双非特异性双相障碍相障碍抑郁障碍抑郁障碍DSM-5双相障碍双相障碍双相双相I型型双相双相II型型环性心境性心境物物质所致双相所致双相障碍障碍躯体疾病躯体疾病导致致双相障碍双相障碍其它特定的双其它特定的双相障碍相障碍抑郁障碍抑郁障碍中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。5存在的问题存在的问题l很多患者被划分到类别中；l很多患者存在共病的问题；l人为划为导致就新类别的疾病出现；l不是基于客观证据划分诊断类别，缺乏科学性。采用类别模式（）划分诊断，不同诊断的分界很清晰 .,;.,;.,现有很多神经科学研究证据已经揭示：双相障碍是一类复杂机制的脑病.有强烈需要，将神经科学的研究发现转化到精神疾病诊断分类依据、和个体化治疗系统的依据中，解释疾病的病因及病理过程。基于神经科学研究的精神疾病循证诊治基于神经科学研究的精神疾病循证诊治2023/2/167的修订原则的修订原则l 临床应用最优化l 以研究证据为指导l 保持前版本的连续性l 在与之间的变更程度方面避l 免存在制约因素78诊断标准（）：诊断标准（）：躁狂和轻躁狂定义的修订躁狂和轻躁狂定义的修订l有一段明显异常并且持续的心境高涨或易激l 惹和活动和精力增加l 作为躁狂和轻躁狂的核心症状，活动或精力l 的持续增加愈发突出l 症状清单（诊断标准）基本上没有改变 ,().9关于此修订的讨论过程关于此修订的讨论过程l 许多观察性的研究发现，活动精力增加至少与情绪增高在判断双相躁狂或轻躁狂发作时同等重要；l与双相相关的早期因素分析中，活动精力增加与双相密切相关：l ,;,;l,;,.l 关于诊断标准中情绪重要性的质疑逐渐增多l 和研究的数据分析：l .:发现在具有情绪高涨症状的患者中，活动精力增加的症状增加了倍（比值比）l .:更高的比值比为l 有趣的是，易激惹对活动精力的增加预测作用并不大比值比为910双相障碍核心症状总症状数目的关系双相障碍核心症状总症状数目的关系.,.;:.*：*:,10 的立意的立意 使用一个特征来表示同时存在相反的两极症状 适用于同时存在抑郁发作和躁狂发作 适用于在一定情况下，单相和双相的终生诊断11双相障碍的影像学研究证据双相障碍的影像学研究证据l双相障碍的关键神经系统：l 情绪加工与管理环路以杏仁核（情绪感知）前额叶（情绪管理）为中心的环路。该环路的活动与连接发生改变，可能是双相障碍情绪加工紊乱的基础。l 奖惩系统：主要包括腹外侧前额叶、眶额、腹侧纹状体。.,.,.,.,2023/2/112.,.,().面部表情识别时，双相障碍患者在抑郁、躁狂与稳定期时均出现了杏仁核区域过强的激活。2023/2/113.,.,().愉悦表情刺激下，双相障碍患者较单相抑郁患者与健康对照出现了更强的皮层下与腹侧前额叶皮层区域的激活。2023/2/114内容内容n n临床研究进展n n治疗指南解读2023/2/115双相治疗的挑战性双相治疗的挑战性n为精神疾病中治疗最复杂有效n心境稳定剂为基础治疗药物n所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗n某些非精神药物的增效剂n抗抑郁剂的慎用及使用技巧n治疗结果的双面性：有效、恶化16*p 0.001 p 0.05Zurich Cohort，n=4061959-1997未治疗.治疗的死亡率比较:,()双相障碍治疗的必要性双相障碍治疗的必要性17双相障碍的治疗目标双相障碍的治疗目标分期治疗目标治疗时间急性期控制症状缩短病程预防复燃或恶化周巩固期防止症状复燃促使社会功能恢复抑郁：月躁狂：月维持期防止复发维持良好社会功能提高患者生活质量年中国双相障碍防治指南2023/2/118美国批准的躁狂治疗药物美国批准的躁狂治疗药物年代药物附加适应证锂盐维持治疗氯丙嗪无双丙戊酸盐无奥氮平辅助、混合发作、激惹、维持治疗利培酮辅助、混合发作喹硫平辅助齐哌西酮伴有或不伴精神病的混合发作阿立哌唑混合发作、维持治疗卡马西平混合发作19数据来源：数据来源：:;:;:非典型抗精神病药治疗双相非典型抗精神病药治疗双相型障碍注册信息型障碍注册信息注册信息双相障碍型躁狂发作双相障碍抑郁发作双相型混合发作双相型维持治疗奥氮平（中国）（美国）（日本）喹硫平利培酮阿立哌唑齐拉西酮氨磺必利美国未上市氯氮平20荟萃分析或重复双盲(),包含一个安慰剂组的随机对照试验()级证据至少一项,包含安慰剂或活性药物对照组级证据前瞻性非对照试验,包含有个或更多的受试者级证据轶事报道或专家意见级证据指南推荐标准的制定原则指南推荐标准的制定原则级和级 的证据临床支持,用于疗效和安全性评价一线级或以上的证据临床支持,用于疗效和安全性评价级或以上证据临床支持,用于疗效和安全性评价级或级证据,但缺乏疗效不推荐二线三线,.,()证据标准推荐治疗21急性躁狂发作急性躁狂发作22评估安全性和功能恢复，选择治疗评估安全性和功能恢复，选择治疗非药物治疗、非药物治疗、非一线药物治疗非一线药物治疗接受或接受或两药联合两药联合一线药物治疗一线药物治疗两药联合两药联合（或）（或）或或联合或联合或换药至换药至联合或或换药成联合或或换药成或或换其中一种两种至换其中一种两种至其他一线药物其他一线药物换其中一种或两种换其中一种或两种至其他一线药物至其他一线药物考虑再联合一种二、考虑再联合一种二、三线药物或换药至三线药物或换药至二、三线药物或二、三线药物或考虑联合其他药物考虑联合其他药物:.22等级急性躁狂发作推荐药物一线单药：、或联合治疗：或二线单药：卡马西平、氟哌啶醇或联合治疗：三线单药：氯丙嗪、氯氮平、奥卡西平、他莫昔芬等联合治疗：或氟哌啶醇、卡马西平等不推荐 单药：加巴喷丁、托吡酯、拉莫三嗪等联合治疗：卡马西平、卡马西平推荐药物推荐药物:.23已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效已获躁狂治疗适应证的非典型抗精神病药疗效1.,.;.,.;2.,.;.,.;3.,.;.,.;.,.;.,.;.,.;.,.利培酮利培酮齐拉西酮齐拉西酮有效率有效率()()安慰剂安慰剂数据来源于阳性结果的、独立周、安慰剂对照的非典型抗精神病药治疗双相躁狂研究，不允许交叉研究间的对比新型抗精神病药单药治疗躁狂发作具有良好疗效01020304050607080阿立哌唑阿立哌唑阿莫沙平阿莫沙平 奥氮平奥氮平喹硫平喹硫平24新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效新型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗的疗效.,.;.,.;.,.,.;.,.数据来源于阳性结果的、独立的对照的非典型抗精神病药与心境稳定剂联合治疗，用于治疗双相躁狂的研究，不允许交叉研究间的对比,.,;安慰剂心境稳定剂安慰剂心境稳定剂阿立哌唑阿立哌唑 终点点时的的缓解率解率()当非典型抗精神病药联合心境稳定剂时，疗效进一步增加 25%奥氮平奥氮平 喹硫平喹硫平 利培酮利培酮 利培酮利培酮 25奥氮平单药治疗的疗效奥氮平单药治疗的疗效:各项研究中改善躁狂评分各项研究中改善躁狂评分.,.().,.().,.().,.().*研究使用源自 的躁狂评分;其他研究使用量表评分-16-14-12-10-8-6-4-20p=0.019-10.26*-4.88-14.78*n=7014.9 mgn=66n=5416.4 mgp0.001-13.36*-14.8-17.2-10.39n=12517.4 mgn=602115 mgn=5514.7 mgn=1231401 mg-8.13n=56p=0.028-18躁狂平均分的变化*3 周14 周23 周33 周4奥氮平安慰剂丙戊酸钠p=NS改善26研究：奥氮平单药利培酮单药研究：奥氮平单药利培酮单药 治疗双相躁狂混合发作治疗双相躁狂混合发作是一项前瞻性、多中心、观察性研究，包括个欧洲国家的例躁狂或混合发作的双相患者，研究分为个阶段急性期周和维持期个月；该项研究中比较了奥氮平单药和利培酮单药的疗效治疗周后，奥氮平组和利培酮组评分均获得改善，组间无显著差异治疗周后，奥氮平组评分改善显著优于利培酮组,.评评分改分改变变27奥氮平联合心境稳定剂疗效优于奥氮平联合心境稳定剂疗效优于单用心境稳定剂治疗单用心境稳定剂治疗 ,;:.奥氮平丙戊酸盐锂盐.安慰剂丙戊酸盐锂盐(周)p=0.01p=0.002(天)(YMRS12)奥氮平+丙戊酸盐/锂盐 安慰剂+丙戊酸盐/锂盐28荟萃分析：种药物治疗急性躁狂的疗效荟萃分析：种药物治疗急性躁狂的疗效 和可接受度比较和可接受度比较()29抗躁狂药治疗急性躁狂的疗效和接受度抗躁狂药治疗急性躁狂的疗效和接受度比较：多种疗法荟萃分析比较：多种疗法荟萃分析l l背景l l荟萃分析抗躁狂药的疗效和接受度，分析中既考虑直接比较，也考虑了间接比较l l方法l l文献：收集年月日到年月日已发表的l l文献数量：项随机对照试验（例患者）l l药物：阿立哌唑、阿塞那平、卡马西平、丙戊酸钠、加巴喷丁、氟哌啶醇、拉莫三嗪、锂盐、奥氮平、喹硫平、利培酮、托吡酯及齐拉西酮l l主要终点指标：周时躁狂量表评分的平均变化和提前停用所分配治疗的患者数量()30n n共纳入项研究，奥氮平研究共项，循证证据最充分；共纳入项研究，奥氮平研究共项，循证证据最充分；n n线的宽度与两种疗法相比较的试验数量成正比，各节点线的宽度与两种疗法相比较的试验数量成正比，各节点的大小与随机分组的患者人数的大小与随机分组的患者人数 （样本量）成正比；（样本量）成正比；()31奥氮平在奥氮平在总分改善、脱落率以及有效率都显著优于对照组总分改善、脱落率以及有效率都显著优于对照组()32()综合评价：奥氮平是治疗双相躁狂综合评价：奥氮平是治疗双相躁狂的最优选药物之一的最优选药物之一接受度分级疗效分级33双相型急性抑郁发作双相型急性抑郁发作评估安全性和功能恢复，选择治疗评估安全性和功能恢复，选择治疗联合或联合或,添加或换药至、添加或换药至、或或一线药物一线药物治疗治疗添加其他一线药物或添加其他一线药物或换药至其他一线药物或换药至其他一线药物或替换其中一种或两种药物替换其中一种或两种药物使用其他可选一线或二线药物取代其中一使用其他可选一线或二线药物取代其中一种或两种药物种或两种药物考虑、三线药物或考虑、三线药物或其他药物其他药物、或、或未用药未用药联合、或，联合、或，换药至、或换药至、或:.34等级急性抑郁发作推荐药物一线单药：、或联合治疗：或、奥氮平、或二线单药：、鲁拉西酮联合治疗：、莫达非尼、或、或鲁拉西酮三线单药：卡马西平、奥氮平、联合治疗：卡马西平、普拉克索、或文拉法辛、等不推荐单药：加巴喷丁、联合治疗：加、加左乙拉西坦推荐药物推荐药物:.35双相抑郁治疗选择：系统综述随机双相抑郁治疗选择：系统综述随机对照研究对照研究l l目的：综述双相抑郁治疗效果目的：综述双相抑郁治疗效果l l数据库来源：数据库来源：,和和 数据库数据库()()l l结果评价指标：或总分减分结果评价指标：或总分减分l l包括研究：篇发表文章包括研究：篇发表文章l l药物：喹硫平（），拉莫三嗪（），帕罗西汀，锂盐，奥氮平，药物：喹硫平（），拉莫三嗪（），帕罗西汀，锂盐，奥氮平，阿立哌唑，阿立哌唑，苯乙肼，双丙戊酸盐苯乙肼，双丙戊酸盐l l结论：与安慰剂相比，并非所有药物治疗双相抑郁都有效结论：与安慰剂相比，并非所有药物治疗双相抑郁都有效，拉莫三嗪，帕罗西汀，阿立哌唑和锂盐与安慰剂并无差别拉莫三嗪，帕罗西汀，阿立哌唑和锂盐与安慰剂并无差别l l 和喹硫平有最高减分，喹硫平减分最高和喹硫平有最高减分，喹硫平减分最高 .()36荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析:双相抑郁发作与安慰剂对照的疗效双相抑郁发作与安慰剂对照的疗效双相抑郁发作与安慰剂对照的疗效双相抑郁发作与安慰剂对照的疗效量表减分量表减分量表减分量表减分意义意义相关治疗研究相关治疗研究-9.5909.59有利于药物有利于药物治疗治疗有利于有利于安慰安慰剂对照剂对照阿立哌唑阿立哌唑 5-30 mg/day小计小计拉莫三嗪拉莫三嗪 50 mg/day300 小计小计拉莫三嗪拉莫三嗪200 mg/day100-400 mg/day小计小计锂盐锂盐 600-1800 mg/day小计小计l奥氮平奥氮平 5-20 mg/d 小计小计l奥氮平奥氮平+氟西汀氟西汀 6-12/25-50 mg/d小计小计帕罗西汀帕罗西汀 20/40 mg/day小计小计喹硫平喹硫平 300 mg/day小计小计喹硫平喹硫平 600 mg/dayThase et al 2006 Calabrese et al 2005McElroy et al 2010 Young et al 2010 小计小计合计合计P=0.236P=0.091P=0.089P=0.0245P=0.004P=0.000P=0.554P=0.000P=0.000P=0.000有利于药物有利于药物有利于有利于安慰剂安慰剂研究研究Thase et al 2008 Calabrese et al 1999 Calabrese et al 1999 Calabrese et al 2008 Young et al 2010Tohen et al 2003 Tohen et al 2003 McElroy et al 2010 Thase et al 2006 Calabrese et al 2005 McElroy et al 2010 Young et al 2010 Suppes et al 2010.()37奥氮平和治疗双相型抑郁奥氮平和治疗双相型抑郁n n研究设计：双盲研究设计：双盲,周周,随机随机,对照对照n n设置：个点，个国家设置：个点，个国家n n受试者受试者:n n双相型抑郁患者双相型抑郁患者n n评分至少分评分至少分n n干预方法干预方法:n n安慰剂安慰剂();();n n奥氮平：奥氮平：();();n n,或或 ().().n n主要观察指标主要观察指标:n n总分减分总分减分n n重复测定混合效应模型法重复测定混合效应模型法 （）（）()38奥氮平、奥氟合剂或安慰剂治疗双相型奥氮平、奥氟合剂或安慰剂治疗双相型抑郁疗效比较抑郁疗效比较;*,*蒙哥马利抑郁量表 总分变化-20-15-10-50876543210周数安慰剂(n=355)奥氮平(n=351)奥氟合剂(n=82)*l 奥氮平平均剂量9.7 mg/dl 奥氟合剂奥氮平的平均剂量7.4 mg/d、氟西汀平均剂量39.3 mg/d()39三组治疗脱落情况三组治疗脱落情况()40安全性与副作用安全性与副作用()困卷体重增加食欲增加头痛口干精神紧张神经衰弱失眠腹泻恶心41治疗期间出现的躁狂发生率治疗期间出现的躁狂发生率基线时评分基线时评分 和之后任何时间评分和之后任何时间评分 ()有躁狂的患者%024685.7%（n=19）6.7%（n=23）6.4%（n=5）改善奥氮平（=335）平均标准剂量9.7mg/d安慰剂（n=345）奥氮平联合氟西汀（n=78）奥氮平的平均标准剂量7.4mg/d氟西汀的平均标准剂量39.3mg/d奥氮平安慰剂奥氟合剂42双相型维持治疗双相型维持治疗等级等级维持治疗推荐药物维持治疗推荐药物一线单药：、联合治疗：或二线单药：卡马西平、帕利哌酮联合治疗：、卡马西平、或奥氮平、奥氟合剂三线单药：阿塞那平辅助治疗：苯妥英钠、氯氮平、托吡酯、加巴喷汀等不推荐单药：加巴喷丁、托吡酯、抗抑郁药辅助治疗：三氟噻吨:.43奥氮平长期治疗预防复发（安慰剂对照）奥氮平长期治疗预防复发（安慰剂对照）痊愈到躁狂复发的时间痊愈到躁狂复发的时间 痊愈到抑郁复发的时间痊愈到抑郁复发的时间未出现复发的患者（）奥氮平奥氮平安慰剂安慰剂()44,.().*或总分.患者%01020405014.3%28.0%p=.055p=.895p.001总复发率抑郁复发率躁狂复发率15.4%16.1%38.8%30.0%奥氮平12mg/d（n=217）锂剂1103mg/d（n=214）*奥氮平预防躁狂复发优于锂剂，预防抑郁复发与锂剂相当奥氮平预防躁狂复发优于锂剂，预防抑郁复发与锂剂相当双相障碍的维持治疗双相障碍的维持治疗:年时奥氮平与锂年时奥氮平与锂盐组的复发率比较盐组的复发率比较45奥氮平锂盐.安慰剂锂盐：至抑郁或躁狂复发时间奥氮平（，剂量）安慰剂（）锂盐（）丙戊酸钠（）奥氮平锂盐丙戊酸钠安慰剂锂盐丙戊酸钠未出现复发的患者（）至躁狂或抑郁复发时间(天)复发时间中位数：奥氮平联合组为天，单一治疗组为天联合治疗复发率显著低于单药治疗联合治疗复发率显著低于单药治疗46特殊人群使用推荐特殊人群使用推荐:.47小结小结n n双相型治疗一线治疗推荐n n急性躁狂：锂盐、丙戊酸盐或非典型抗精神病药；n n急性抑郁：谨慎使用抗抑郁药；n n维持治疗：锂盐、丙戊酸盐、非典型抗精神病药或拉莫三嗪（预防抑郁发作）；n n非典型抗精神病药成为双相障碍治疗的新选择n n有效控制急性期情感发作症状；n n长期使用抑制复发、复燃，显著改善患者社会功能；n n可作为单一治疗；也可合并用药；48谢谢 谢！谢！49
