第8版内科学高血压课件.ppt

原发性高血压原发性高血压(primary hypertension)上海市第九人民医院北院心内科上海市第九人民医院北院心内科 n概述概述原发性高血压（原发性高血压（primary hypertension）：）：是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征。是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征。高血压分为高血压分为 原发性高血压原发性高血压原因不明，占原因不明，占95%以上，是多种心血管疾病的重要危险因素，以上，是多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能。影响心、脑、肾功能。继发性高血压继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，不足继发于某些疾病的血压升高，不足5%。我国高血压病现状我国高血压病现状 三高三高高患病率、高致残率、高死亡率高患病率、高致残率、高死亡率 三低三低低知晓率、低治疗率、低控制率低知晓率、低治疗率、低控制率世界高血压日世界高血压日10月月8日日 诊断标准诊断标准 SBP140mmHg 和和/或或 DBP90mmHg 血压水平的分类和定义血压水平的分类和定义分类分类收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压 120 和和 80正常高值正常高值 120 139 和和/或或 80-891级高血压级高血压(轻度轻度)140 159 和和/或或 90-992级高血压级高血压(中度中度)160 179 和和/或或 100-1093级高血压级高血压(重度重度)180 和和/或或 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 和和 90注：当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别为标准。注：当收缩压和舒张压分属不同分级时，以较高的级别为标准。我国我国2次高血压患者次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国我国15组人群组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 我国高血我国高血压流行病学流行病学变化化趋势32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002病病 因因 n n遗传因素遗传因素（60%）n n环境因素环境因素 饮食、饮食、饮食、饮食、精神应激精神应激精神应激精神应激 、吸烟、吸烟、吸烟、吸烟n n其他因素其他因素 体重、体重、体重、体重、药物药物药物药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS(SAHS）发病机制发病机制 平均动脉血压平均动脉血压=心排血量心排血量总外周阻力总外周阻力 n n神经机制神经机制n n肾脏机制肾脏机制n n激素机制激素机制(RAAS(RAAS激活激活)n n血管机制血管机制n n胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resistanceinsulin resistance，IRIR）交感神经活动交感神经活动大大脑脑皮皮层层兴兴奋奋、抑抑制制平平衡衡失失调调精神紧张精神紧张长期焦虑长期焦虑烦烦 躁躁交交感感神神经经活活动动增增强强血血管管收收缩缩周周围围血血管管阻阻力力上上升升血压升高血压升高肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留为避免组织过度灌注为避免组织过度灌注机体代偿机体代偿小动脉阻力增加小动脉阻力增加高血压血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张素血管紧张素ACEACE小动脉收缩小动脉收缩醛固酮分泌醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经高血压 血管重构血管重构肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）激活）激活 组织组织局部局部RAASRAAS脑脑/心心/肾肾/血管壁血管壁分泌分泌RASRAS血管壁及心肌肥厚血管壁及心肌肥厚血管平滑肌细胞和心肌细胞增生血管平滑肌细胞和心肌细胞增生小动脉收缩小动脉收缩血压升高血压升高血管内皮细胞功能异常血血管管内内皮皮NO/PGI2NO/PGI2EDCF/ETEDCF/ET舒张血管舒张血管收缩血管收缩血管失平衡失平衡高血压 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症交感神经活性亢进交感神经活性亢进肾脏钠水潴留肾脏钠水潴留高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR)病病 理理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化；促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。病病 理理 心脏心脏心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞肾脏肾脏肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾小球纤维化、萎缩；肾小球纤维化、萎缩；肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；肾小动脉硬化；肾小动脉硬化；肾小动脉硬化；动脉增殖性内膜炎及纤维素样坏死动脉增殖性内膜炎及纤维素样坏死动脉增殖性内膜炎及纤维素样坏死动脉增殖性内膜炎及纤维素样坏死 肾衰。肾衰。肾衰。肾衰。病病 理理 视网膜视网膜视网膜视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿Keith-Wagener Keith-Wagener 眼底分级法眼底分级法n nI I I I 级：视网膜动脉变细，反光增强级：视网膜动脉变细，反光增强级：视网膜动脉变细，反光增强级：视网膜动脉变细，反光增强n nII II II II 级：视网膜动脉狭窄，级：视网膜动脉狭窄，级：视网膜动脉狭窄，级：视网膜动脉狭窄，AVAVAVAV交叉压迫交叉压迫交叉压迫交叉压迫n nIIIIIIIIIIII级：眼底出血，棉絮状渗出级：眼底出血，棉絮状渗出级：眼底出血，棉絮状渗出级：眼底出血，棉絮状渗出n nIV IV IV IV 级级级级：视神经乳头水肿：视神经乳头水肿：视神经乳头水肿：视神经乳头水肿症症 状状n n起病缓慢，约起病缓慢，约1/5患者无症状。患者无症状。n n常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等。疲劳、心悸等。体体 征征n n血压升高血压升高n n颈部或腹部血管颈部或腹部血管杂音杂音n nA2亢进亢进n n收缩期杂音收缩期杂音n n收缩早期喀喇音收缩早期喀喇音 并发症并发症高血压高血压心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中子痫子痫实验室检查实验室检查 n n基本项目：基本项目：基本项目：基本项目：血尿常规、血生化、血尿常规、血生化、血尿常规、血生化、血尿常规、血生化、心电图心电图心电图心电图n n推荐项目推荐项目推荐项目推荐项目：动态血压监测（动态血压监测（动态血压监测（动态血压监测（ABPMABPMABPMABPM）、）、）、）、心超心超心超心超、餐后、餐后、餐后、餐后2h2h2h2h血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量、尿蛋白定量量量量、眼底、胸部眼底、胸部眼底、胸部眼底、胸部X X X X线检查、脉搏波传导速度（线检查、脉搏波传导速度（线检查、脉搏波传导速度（线检查、脉搏波传导速度（PWVPWVPWVPWV）和踝臂血压指数和踝臂血压指数和踝臂血压指数和踝臂血压指数(ABI)(ABI)(ABI)(ABI)。n n选择项目选择项目选择项目选择项目：肾素、血尿醛固酮、血尿皮质醇、血尿肾素、血尿醛固酮、血尿皮质醇、血尿肾素、血尿醛固酮、血尿皮质醇、血尿肾素、血尿醛固酮、血尿皮质醇、血尿儿茶酚胺、动脉造影、儿茶酚胺、动脉造影、儿茶酚胺、动脉造影、儿茶酚胺、动脉造影、CTACTACTACTA、肾和肾上腺超声、肾和肾上腺超声、肾和肾上腺超声、肾和肾上腺超声、CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI、睡眠呼吸检查。、睡眠呼吸检查。、睡眠呼吸检查。、睡眠呼吸检查。中国高血压指南中国高血压指南三三三三种方法评价血压种方法评价血压种方法评价血压种方法评价血压水平水平水平水平诊室血压诊室血压诊室血压诊室血压 高血压的高血压的高血压的高血压的诊断诊断诊断诊断标准标准标准标准 安静休息坐位安静休息坐位安静休息坐位安静休息坐位 上臂肱动脉上臂肱动脉上臂肱动脉上臂肱动脉 非同日测量三次血压非同日测量三次血压非同日测量三次血压非同日测量三次血压 均均均均SBPSBP 140mmHg140mmHg和（或）和（或）和（或）和（或）DBP DBP 90mmHg90mmHg 自测血压自测血压自测血压自测血压 诊室血压诊室血压诊室血压诊室血压的重要补充的重要补充的重要补充的重要补充动态血压动态血压动态血压动态血压监测监测监测监测 反映反映反映反映实际实际实际实际血压水平血压水平血压水平血压水平 血压变异血压变异血压变异血压变异 血压昼夜节律血压昼夜节律血压昼夜节律血压昼夜节律 选择选择选择选择及评价抗高血压药物疗效及评价抗高血压药物疗效及评价抗高血压药物疗效及评价抗高血压药物疗效 心电图检查心电图检查 左心室左心室左心室左心室肥厚肥厚肥厚肥厚评估动脉僵硬度评估动脉僵硬度评估动脉粥样硬化性狭窄或闭塞评估动脉粥样硬化性狭窄或闭塞PWV检检查查ABIABI、BAIBAI、PVRPVR检查检查检查检查 内膜内膜增厚导致增厚导致血管狭窄血管狭窄 中膜中膜变变厚，厚，变变硬硬左心室收缩将血液搏动性地射入主动脉，可扩张主动脉壁产生脉搏压力波，左心室收缩将血液搏动性地射入主动脉，可扩张主动脉壁产生脉搏压力波，并以一定的速度沿血管壁向外周动脉传导。并以一定的速度沿血管壁向外周动脉传导。脉搏波在动脉中的传导速度称为脉搏波在动脉中的传导速度称为:脉搏波传导速度脉搏波传导速度（PWVPWV）。PWVPWV的原理和正常值的原理和正常值baPWV正常值正常值:1400cm/sABIABI、PWV PWV检测技术检测技术ABI ABI 5555岁岁,女性女性6565岁岁n n吸烟吸烟n n糖耐量受损和糖耐量受损和/或空腹血糖受损或空腹血糖受损n n血脂异常血脂异常TCTC5.7mmol/L(220mg/dl)5.7mmol/L(220mg/dl)或或或或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或或或或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)心血管病危险因素心血管病危险因素n n早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(一级亲属一级亲属发病年龄发病年龄男性男性5555岁岁,女性女性6565岁岁)n n肥胖（肥胖（BMI 28kg/mBMI 28kg/m2 2）或腹型肥胖（腹围）或腹型肥胖（腹围男性男性90cm90cm，女性，女性85cm 85cm）n n血同型半胱氨酸血同型半胱氨酸 10umol/L10umol/L靶器官损害靶器官损害 n n左左左左 心心心心 室室室室 肥肥肥肥 厚厚厚厚(心心心心 电电电电 图图图图、超超超超 声声声声 心心心心 动动动动 图图图图 LVMILVMILVMILVMI男男男男 性性性性125g/m125g/m125g/m125g/m2 2 2 2,女性女性女性女性120g/m120g/m120g/m120g/m2 2 2 2)n n颈动脉超声颈动脉超声颈动脉超声颈动脉超声IMT 0.9mmIMT 0.9mmIMT 0.9mmIMT 0.9mm或动脉粥样硬化斑块或动脉粥样硬化斑块或动脉粥样硬化斑块或动脉粥样硬化斑块n n颈股动脉颈股动脉颈股动脉颈股动脉PWV 12m/sPWV 12m/sPWV 12m/sPWV 12m/sn nABI0.9ABI0.9ABI0.9ABI0.9n neGFR60ml/(mineGFR60ml/(mineGFR60ml/(mineGFR60ml/(min.1.73m1.73m1.73m1.73m2)2)2)2)或或或或血血血血浆浆浆浆肌肌肌肌酐酐酐酐浓浓浓浓度度度度轻轻轻轻度度度度升升升升高高高高(男男男男115133mol/L115133mol/L115133mol/L115133mol/L，女，女，女，女107124mol/L 107124mol/L 107124mol/L 107124mol/L）n n尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（30300mg/24h30300mg/24h30300mg/24h30300mg/24h；或尿白蛋白；或尿白蛋白；或尿白蛋白；或尿白蛋白/肌酐肌酐肌酐肌酐 30mg/g 30mg/g 30mg/g 30mg/g）伴随临床疾患伴随临床疾患 n n脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病 缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中缺血性卒中 脑出血脑出血脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）n n心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病 心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭伴随的临床疾患伴随的临床疾患 n n肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能受损肾功能受损 血清血清血清血清肌酐，男肌酐，男肌酐，男肌酐，男133mmol/L133mmol/L133mmol/L133mmol/L，女，女，女，女 124mmol/L124mmol/L124mmol/L124mmol/L .尿蛋白（尿蛋白（300mg/24h300mg/24h）n n周围血管疾病周围血管疾病n n视网膜病变视网膜病变 出血或渗出出血或渗出,视盘水肿视盘水肿 n n糖尿病糖尿病高血压患者心血管危险分层高血压患者心血管危险分层其他危险因素和病其他危险因素和病史史高血压高血压1级级2级级3级级无无低危低危中危中危高危高危12个其他危险因个其他危险因素素中危中危中危中危很高危很高危3个其他危险因素个其他危险因素或靶器官损害或靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危临床并发症或合并临床并发症或合并糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危危险性分层的绝对危险危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益与降压治疗的绝对效益 绝对危险绝对危险绝对危险绝对危险 降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益降压治疗绝对效益危险性危险性危险性危险性（1010年内心血管事件）年内心血管事件）年内心血管事件）年内心血管事件）（每治疗（每治疗（每治疗（每治疗10001000病人年预防心血管事件数）病人年预防心血管事件数）病人年预防心血管事件数）病人年预防心血管事件数）分层分层分层分层 10/5 10/5mmHgmmHg 20/10 mmHg 20/10 mmHg 低危低危低危低危 15%15%5 5 9 30%30%10 10 1717治疗的意义治疗的意义 SBP下降下降10-20mmHg或或DBP下降下降5-6mmHg，3-5年内减少年内减少n n脑卒中脑卒中38%n n冠心病事件冠心病事件16%n n心力衰竭心力衰竭50%n n心脑血管病死亡率心脑血管病死亡率20%治疗目的治疗目的 通过降压减少心脑血管并发症，降低病死率和病残率。治疗原则治疗原则n n治疗性生活方式干预n n降压药治疗对象n n血压控制目标值n n多重心血管危险因素协同控制治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预n n减轻体重减轻体重:BMI24kg/mkg/m2 2 n n减少钠盐摄入：减少钠盐摄入：6g/dn n补充钾盐：补充钾盐：n n减少脂肪摄入：减少脂肪摄入：n n戒烟限酒戒烟限酒：n n增加运动增加运动：n n减轻精神压力，保持心态平衡减轻精神压力，保持心态平衡n n补充叶酸补充叶酸降压药治疗对象降压药治疗对象n n高血压高血压2 2级或以上级或以上n n高血压合并糖尿病或有靶器官损害或高血压合并糖尿病或有靶器官损害或并发症并发症 n n血压持续升高血压持续升高6 6月，改善生活方式后未月，改善生活方式后未获得有效控制者获得有效控制者n n高危和极高危患者高危和极高危患者血压控制目标值血压控制目标值n n140mmHg140mmHg/90mmHg90mmHgn n合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭、或病情稳定的冠心病或病情稳定的冠心病130mmHg/80mmHg130mmHg/80mmHgn n老年收缩期高血压老年收缩期高血压SBPSBP140140150/90mmHg150/90mmHg降压药物应用基本原则降压药物应用基本原则n n小剂量小剂量n n优先选择长效制剂优先选择长效制剂n n联合用药联合用药n n个体化个体化常用降压药物常用降压药物n n利尿剂利尿剂 n n受体拮抗剂受体拮抗剂 n n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 n n血管紧张素转化酶抑制剂 ACEIACEI n n血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB利尿剂利尿剂n n机制：机制：机制：机制：利利利利钠排水，减少细胞外容量，降低外周血管阻力钠排水，减少细胞外容量，降低外周血管阻力钠排水，减少细胞外容量，降低外周血管阻力钠排水，减少细胞外容量，降低外周血管阻力n n分类：分类：分类：分类：噻噻噻噻嗪类、袢嗪类、袢嗪类、袢嗪类、袢利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂、保保保保钾钾钾钾利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂n n适用：适用：适用：适用：轻、中度高血压，增强其他降压药疗效轻、中度高血压，增强其他降压药疗效轻、中度高血压，增强其他降压药疗效轻、中度高血压，增强其他降压药疗效 n n噻嗪类利尿剂：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代噻嗪类利尿剂：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代噻嗪类利尿剂：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代噻嗪类利尿剂：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代 谢，推荐小剂量，痛风患者谢，推荐小剂量，痛风患者谢，推荐小剂量，痛风患者谢，推荐小剂量，痛风患者禁用禁用禁用禁用 保钾利尿剂：高血钾，不宜与保钾利尿剂：高血钾，不宜与保钾利尿剂：高血钾，不宜与保钾利尿剂：高血钾，不宜与ACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARBACEI/ARB合用，合用，合用，合用，肾功能不全者肾功能不全者肾功能不全者肾功能不全者禁用禁用禁用禁用 袢利尿剂：主要袢利尿剂：主要袢利尿剂：主要袢利尿剂：主要用于用于用于用于肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全常用利尿剂常用利尿剂n n氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5mg qdbid pon n吲达帕胺吲达帕胺 1.252.5mg qd pon n阿米洛利阿米洛利 510mg qd pon n呋塞米呋塞米 20mg40mg qdbid po受体受体拮抗拮抗剂剂 n n机制：机制：机制：机制：抑制抑制抑制抑制RAASRAASRAASRAAS，抑制心肌收缩力，减慢心率，抑制心肌收缩力，减慢心率，抑制心肌收缩力，减慢心率，抑制心肌收缩力，减慢心率n n分类：分类：分类：分类：选择性（选择性（选择性（选择性（1111）、非选择性（）、非选择性（）、非选择性（）、非选择性（1111与与与与2222）、兼有兼有兼有兼有受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞n n适用适用适用适用：不同程度高血压，尤其是心率较快的中青年：不同程度高血压，尤其是心率较快的中青年：不同程度高血压，尤其是心率较快的中青年：不同程度高血压，尤其是心率较快的中青年 患者或合并心绞痛和慢性心衰患者患者或合并心绞痛和慢性心衰患者患者或合并心绞痛和慢性心衰患者患者或合并心绞痛和慢性心衰患者n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：主要有心动过缓、乏力和四肢发冷主要有心动过缓、乏力和四肢发冷主要有心动过缓、乏力和四肢发冷主要有心动过缓、乏力和四肢发冷n n禁忌：禁忌：禁忌：禁忌：急性心力衰竭、病窦综合征、房室传导阻滞、急性心力衰竭、病窦综合征、房室传导阻滞、急性心力衰竭、病窦综合征、房室传导阻滞、急性心力衰竭、病窦综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘常用常用受体受体拮抗拮抗剂剂n n美托洛尔 2550mg bid pon n比索洛尔 510mg qd pon n卡维地洛 12.525mg qd-bid po钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 n n机制：机制：机制：机制：阻滞钙离子阻滞钙离子阻滞钙离子阻滞钙离子L L L L型通道，抑制血管平滑肌钙离子内型通道，抑制血管平滑肌钙离子内型通道，抑制血管平滑肌钙离子内型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，减弱兴奋流，减弱兴奋流，减弱兴奋流，减弱兴奋-收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，血压下降血压下降血压下降血压下降n n分类：分类：分类：分类：二氢吡啶类和非二氢吡啶类二氢吡啶类和非二氢吡啶类二氢吡啶类和非二氢吡啶类二氢吡啶类和非二氢吡啶类n n起效快，作用强，对血脂、血糖代谢无明显影响起效快，作用强，对血脂、血糖代谢无明显影响起效快，作用强，对血脂、血糖代谢无明显影响起效快，作用强，对血脂、血糖代谢无明显影响n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：反射性交感神经活性增强，引起心率增快反射性交感神经活性增强，引起心率增快反射性交感神经活性增强，引起心率增快反射性交感神经活性增强，引起心率增快、面部面部面部面部潮红、头痛、下肢水肿潮红、头痛、下肢水肿潮红、头痛、下肢水肿潮红、头痛、下肢水肿n n非二氢吡啶类：抑制心肌收缩及自律性和传导性，不非二氢吡啶类：抑制心肌收缩及自律性和传导性，不非二氢吡啶类：抑制心肌收缩及自律性和传导性，不非二氢吡啶类：抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用中应用中应用中应用常用钙通道阻滞剂常用钙通道阻滞剂 CCBCCBn n维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片 240mg qdn n硝苯地平硝苯地平 510mg tid pon n硝苯地平控释剂硝苯地平控释剂 3060mg qd pon n非洛地平缓释剂非洛地平缓释剂 510mg qd pon n拉西地平拉西地平 46 mg qd pon n氨氯地平氨氯地平 510 mg qd po血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂ACEIn n机制：机制：机制：机制：抑制抑制抑制抑制ACEACEACEACE，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血压减低少，血压减低少，血压减低少，血压减低 n n起效缓慢，低盐饮食或联合使用利尿剂可使起效起效缓慢，低盐饮食或联合使用利尿剂可使起效起效缓慢，低盐饮食或联合使用利尿剂可使起效起效缓慢，低盐饮食或联合使用利尿剂可使起效迅速、作用增强迅速、作用增强迅速、作用增强迅速、作用增强n n适用：适用：适用：适用：伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量减低伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量减低伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量减低伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量减低或或或或 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病的高血压患者的高血压患者的高血压患者的高血压患者n n不良反应：刺激性干咳和血管性水肿不良反应：刺激性干咳和血管性水肿不良反应：刺激性干咳和血管性水肿不良反应：刺激性干咳和血管性水肿n n禁用：禁用：禁用：禁用：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者n n慎用：慎用：慎用：慎用：血肌酐超过血肌酐超过血肌酐超过血肌酐超过3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl血管紧张素血管紧张素II受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB）n n起效缓慢，持久而平稳起效缓慢，持久而平稳n n低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效n n治疗对象和禁忌与治疗对象和禁忌与ACEIACEI相同，相同，不引起刺激性干咳不引起刺激性干咳血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂常用常用ACEIACEIn n卡托普利卡托普利 12.550 mg qd-tid pon n依那普利依那普利 1020 mg bid pon n贝那普利贝那普利 1020 mg qd pon n赖诺普利赖诺普利 1020 mg qd po血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂 ARBARBn n氯沙坦氯沙坦 50 50100mg qd po100mg qd pon n缬沙坦缬沙坦 8080160mg qd po160mg qd pon n坎地沙坦坎地沙坦 8 816mg qd po16mg qd po高血压药物治疗的选择高血压药物治疗的选择药物分类药物分类药物分类药物分类 强适应证强适应证强适应证强适应证 强禁忌证强禁忌证强禁忌证强禁忌证 可能禁忌证可能禁忌证可能禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭，老年高血压，老年高血压，老年高血压，老年高血压，痛风痛风痛风痛风 妊娠妊娠妊娠妊娠 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂）利尿剂（襻利尿剂）利尿剂（襻利尿剂）利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭肾功能不全，充血性心力衰竭肾功能不全，充血性心力衰竭肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂（保钾利尿剂）充血性心力衰竭（保钾利尿剂）充血性心力衰竭（保钾利尿剂）充血性心力衰竭（保钾利尿剂）充血性心力衰竭，心肌梗死后，心肌梗死后，心肌梗死后，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾肾功能衰竭，高血钾肾功能衰竭，高血钾肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 心绞痛，心绞痛，心绞痛，心绞痛，心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后 ，快速，快速，快速，快速 II-IIIII-III度房室阻滞，哮喘度房室阻滞，哮喘度房室阻滞，哮喘度房室阻滞，哮喘 周围血管病，糖耐量减低周围血管病，糖耐量减低周围血管病，糖耐量减低周围血管病，糖耐量减低 心律失常，充血性心力衰竭心律失常，充血性心力衰竭心律失常，充血性心力衰竭心律失常，充血性心力衰竭 ，慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 运动员或经常运动者运动员或经常运动者运动员或经常运动者运动员或经常运动者 妊娠妊娠妊娠妊娠 钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常，快速性心律失常，快速性心律失常，快速性心律失常，娠，娠，娠，娠，单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 ，心绞痛，心绞痛，心绞痛，心绞痛，充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米，地维拉帕米，地维拉帕米，地维拉帕米，地 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上 II-IIIII-III度房室阻滞，充血度房室阻滞，充血度房室阻滞，充血度房室阻滞，充血尔硫卓）尔硫卓）尔硫卓）尔硫卓）心动过速心动过速心动过速心动过速 性心力衰竭性心力衰竭性心力衰竭性心力衰竭ACEI ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后充血性心力衰竭，心肌梗死后 ，妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动 左室功能不全，非糖尿病肾病，左室功能不全，非糖尿病肾病，左室功能不全，非糖尿病肾病，左室功能不全，非糖尿病肾病，脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄 1 1型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿ARB 2ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动妊娠，高血钾，双侧肾动 微量白蛋白尿，左室肥厚，微量白蛋白尿，左室肥厚，微量白蛋白尿，左室肥厚，微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI ACEI 脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄 所致所致所致所致咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽达到目标血压的药物治疗达到目标血压的药物治疗单剂治疗单剂治疗(30%)(30%)两种药物联用两种药物联用(40%)(40%)3 3种或种或3 3种以上种以上药物联用药物联用(30%)(30%)高血压患者高血压患者2003 2003 ESC/ESHESC/ESH抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗方案方案n nACEI/ARB+二氢吡啶类二氢吡啶类CCBn nACEI/ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂n n二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂n n二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂受体阻滞剂并发症和合并症的降压治疗并发症和合并症的降压治疗n n脑血管病：脑血管病：脑血管病：脑血管病：降压缓慢、平稳。降压缓慢、平稳。降压缓慢、平稳。降压缓慢、平稳。n n心肌梗死、心力衰竭：心肌梗死、心力衰竭：心肌梗死、心力衰竭：心肌梗死、心力衰竭：ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB和和和和受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂；有心力衰竭症状者加用利尿剂联合治疗剂；有心力衰竭症状者加用利尿剂联合治疗剂；有心力衰竭症状者加用利尿剂联合治疗剂；有心力衰竭症状者加用利尿剂联合治疗n n慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB在早、中期能延缓在早、中期能延缓在早、中期能延缓在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl可可可可反而使肾功能恶化反而使肾功能恶化反而使肾功能恶化反而使肾功能恶化n n糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病能有效减轻和延缓糖尿病肾病能有效减轻和延缓糖尿病肾病能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展的进展的进展的进展顽固性高血压治疗顽固性高血压治疗n n定义：定义：定义：定义：使用了使用了使用了使用了3 3 3 3种以上合适剂量降压药物联合治疗种以上合适剂量降压药物联合治疗种以上合适剂量降压药物联合治疗种以上合适剂量降压药物联合治疗（包括利尿剂），血压仍未能达到目标血压。（包括利尿剂），血压仍未能达到目标血压。（包括利尿剂），血压仍未能达到目标血压。（包括利尿剂），血压仍未能达到目标血压。n n常见原因：常见原因：常见原因：常见原因：假性难治性高血压假性难治性高血压假性难治性高血压假性难治性高血压 生活方式未获得改善生活方式未获得改善生活方式未获得改善生活方式未获得改善 降压治疗方案不合理（如无利尿剂）降压治疗方案不合理（如无利尿剂）降压治疗方案不合理（如无利尿剂）降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干扰降压作用药物干扰降压作用药物干扰降压作用药物干扰降压作用 容量超负荷容量超负荷容量超负荷容量超负荷 胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗 继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压高血压急症高血压急症n n高血压急症高血压急症 BPBP180/120mmHg180/120mmHg，伴有进行性心、脑、肾等，伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。重要靶器官功能不全的表现。高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。n n高血压亚急症高血压亚急症恶性高血压恶性高血压n n舒张压持续舒张压持续130mmHg。n n头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视神经头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视神经乳头水肿。乳头水肿。n n肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全。管型尿，可伴肾功能不全。n n进展迅速，如治疗不及时，预后不佳，多死进展迅速，如治疗不及时，预后不佳，多死于并发症于并发症。n n病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。高血压脑病高血压脑病血压急剧过度升高脑灌注过多脑水肿剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁、多汗神志改变、意识模糊、抽搐、昏迷高血压急症治疗原则高血压急症治疗原则n n及时降低血压及时降低血压:n n控制性降压控制性降压:25%(1h)25%(1h)160/100mmHg(2-6h)160/100mmHg(2-6h)140/90mmHg(24-48h/1-2W)140/90mmHg(24-48h/1-2W)n n合理选择降压药物合理选择降压药物:硝普钠、硝酸甘油硝普钠、硝酸甘油n n避免使用的药物避免使用的药物:利血平、强效利尿剂利血平、强效利尿剂继发性高血压继发性高血压（secondary hypertension)n n继发性高血压继发性高血压是由某些确定的疾病或病因是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高引起的血压升高。继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查确定治疗方案可疑患者筛查对象筛查对象n n中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者中、重度血压升高的年轻患者n n症状、体征或实验室检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者n n降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差降压药联合治疗效果差n n恶性高血压患者恶性高血压患者恶性高血压患者恶性高血压患者继发性高血压的常见病因继发性高血压的常见病因n n肾性高血压：肾性高血压：肾性高血压：肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾实质性、肾血管性、肾肿瘤n n内分泌性疾病：内分泌性疾病：内分泌性疾病：内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症症、皮质醇增多症症、皮质醇增多症症、皮质醇增多症n n心血管病变：心血管病变：心血管病变：心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎主动脉缩窄、多发性大动脉炎主动脉缩窄、多发性大动脉炎主动脉缩窄、多发性大动脉炎n n颅脑病变：颅脑病变：颅脑病变：颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染肿瘤、外伤、脑干感染肿瘤、外伤、脑干感染肿瘤、外伤、脑干感染n n其他：其他：其他：其他：妊高征