纵膈肿瘤课件.ppt

纵纵隔隔肿肿瘤瘤1.概概 述述 纵纵隔的解剖与分区隔的解剖与分区 纵纵隔隔肿肿瘤的好瘤的好发发部位部位 临临床表床表现现 诊诊断断 治治疗疗2.纵纵隔的解剖隔的解剖纵纵隔的定隔的定义义 两两侧纵侧纵隔胸膜隔胸膜间间全部器官、全部器官、结结构与构与结缔组织结缔组织的的总总称。其称。其前界前界为为胸骨，后界胸骨，后界为为脊柱胸脊柱胸段，两段，两侧为纵侧为纵隔胸膜，上界隔胸膜，上界为为胸廓入口，下界胸廓入口，下界为为膈肌膈肌3.纵纵隔的解剖隔的解剖 纵纵隔内的器官和隔内的器官和组织组织纵纵隔内有心隔内有心脏脏、大血管、大血管、食管、气管、神食管、气管、神经经、胸腺、胸腺、胸胸导导管、丰富的淋巴管、丰富的淋巴组织组织 和和结缔结缔脂肪脂肪组织组织4.纵纵隔的分区隔的分区n解剖学四分法解剖学四分法 在胸骨角水平将在胸骨角水平将 纵纵隔分隔分为为上上纵纵隔隔 和下和下纵纵隔，下隔，下纵纵 隔又分隔又分为为前前纵纵隔、隔、中中纵纵隔和后隔和后纵纵隔隔5.纵纵隔的分区隔的分区n前前纵纵隔隔上上纵纵隔至膈肌及胸骨至心包隔至膈肌及胸骨至心包n后后纵纵隔隔心包后方的所有心包后方的所有组织组织n中中纵纵隔隔前前纵纵隔至后隔至后纵纵隔内所有隔内所有结结构构6.纵纵隔隔肿肿瘤的好瘤的好发发部位部位n纵纵隔内隔内组织组织器官器官较较多，其胎生多，其胎生结结构来源复构来源复杂杂，所以所以纵纵隔内就可以隔内就可以发发生各种各生各种各样样的的肿肿瘤，并且瘤，并且这这些些肿肿瘤都有其好瘤都有其好发发部位部位n由于由于纵纵隔划分是人隔划分是人为为的，其的，其间间没有真正的解剖没有真正的解剖界界线线，因此当，因此当肿肿瘤瘤长长大大时时，它可占据一个以上，它可占据一个以上的区域的区域7.常常见见的的纵纵隔隔肿肿瘤：瘤：n神神经经源性源性肿肿瘤瘤n畸胎瘤与皮畸胎瘤与皮样样囊囊肿肿n胸腺瘤胸腺瘤n纵纵隔囊隔囊肿肿：支气管囊：支气管囊肿肿、食管囊、食管囊肿肿、心、心包囊包囊肿肿n胸内异位胸内异位组织肿组织肿瘤：胸骨后甲状腺瘤：胸骨后甲状腺肿肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性甲状旁腺瘤、淋巴源性肿肿瘤瘤n其他其他肿肿瘤：血管源性、脂肪瘤：血管源性、脂肪组织组织性、性、结结缔组织缔组织性等性等8.纵纵隔隔肿肿瘤的好瘤的好发发部位部位上上纵纵隔隔 前前纵纵隔隔 中中纵纵隔隔 后后纵纵隔隔 胸腺瘤胸腺瘤 胸腺瘤胸腺瘤纤维纤维肉瘤肉瘤 神神经经源性源性肿肿瘤瘤 淋巴瘤淋巴瘤 畸胎瘤畸胎瘤支气管囊支气管囊肿肿 肠肠源性源性肿肿瘤瘤 胸内甲状腺胸内甲状腺肿肿 淋巴管瘤淋巴管瘤 淋巴瘤淋巴瘤 嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤 甲状旁腺腺瘤甲状旁腺腺瘤 血管瘤血管瘤 间间皮瘤皮瘤 胸胸导导管囊管囊肿肿 脂肪瘤脂肪瘤 纤维纤维瘤瘤 纤维纤维肉瘤肉瘤 9.10.临临床表床表现现n纵纵隔隔肿肿瘤的表瘤的表现现多多样样，从无症状到与侵，从无症状到与侵袭袭和和压压迫有关的症状及全身性症状迫有关的症状及全身性症状n症状与症状与肿肿瘤大小、部位、生瘤大小、部位、生长长方向和速度、方向和速度、质质地、性地、性质质等有关等有关n良性良性肿肿瘤生瘤生长缓长缓慢，症状出慢，症状出现现晚，晚，轻轻微微n恶恶性性肿肿瘤侵瘤侵蚀蚀程度高，程度高，进进展迅速，展迅速，较较早出早出现现症症状状11.临临床表床表现现n常常见见的症状有胸痛、胸的症状有胸痛、胸闷闷，刺激或，刺激或压压迫迫呼吸系呼吸系统统、神、神经经系系统统、大血管、食管的、大血管、食管的症状症状n与与肿肿瘤性瘤性质质有关的特异性症状有关的特异性症状12.临临床表床表现现n刺激或刺激或压压迫呼吸系迫呼吸系统统：可引起可引起剧剧烈的刺激性咳烈的刺激性咳嗽、呼吸困嗽、呼吸困难难甚至甚至发绀发绀。破入呼吸系。破入呼吸系统统可出可出现现发热发热、脓脓痰甚至咯血痰甚至咯血n压压迫大血管：迫大血管：压压迫上腔静脉可出迫上腔静脉可出现现上腔静脉上腔静脉压压迫迫综综合征；合征；压压迫无名静脉可致迫无名静脉可致单侧单侧上肢及上肢及颈颈静静脉脉压压增高增高13.临临床表床表现现n压压迫神迫神经经系系统统：压压迫交感神迫交感神经经干干时时，出，出现现Horner 综综合症；合症；压压迫喉返神迫喉返神经经出出现现声音嘶声音嘶哑哑；压压迫臂迫臂丛丛神神经经出出现现上臂麻木、肩胛区痛疼及向上肢放射性上臂麻木、肩胛区痛疼及向上肢放射性痛疼。痛疼。哑铃哑铃状的神状的神经经源性源性肿肿瘤有瘤有时时可可压压迫脊髓引迫脊髓引起截起截瘫瘫n压压迫食管：迫食管：可引起吞咽困可引起吞咽困难难14.临临床表床表现现特异性症状：特异性症状：对对明确明确诊诊断有决定性意断有决定性意义义，如胸腺瘤出，如胸腺瘤出现现重症肌无力；畸胎瘤咳出皮脂重症肌无力；畸胎瘤咳出皮脂样样物或物或毛毛发发；神；神经经源性源性肿肿瘤出瘤出现现Horner综综合症、合症、脊髓脊髓压压迫症状等迫症状等15.n纵纵隔隔肿肿瘤的病人，症状的有无瘤的病人，症状的有无对对判判断其病断其病变变的良、的良、恶恶性有一定意性有一定意义义n常常规查规查体体发现发现的的纵纵隔隔肿肿瘤，瘤，95%是是良性良性n有症状者，良、有症状者，良、恶恶性各占一半性各占一半n儿童儿童较较成人易出成人易出现现症状和体征症状和体征临临床表床表现现16.神神经经源性源性肿肿瘤瘤n最常最常见见的的纵纵隔隔肿肿瘤瘤n多起源于交感神多起源于交感神经经，少数起源于外周神，少数起源于外周神经经n多位于后多位于后纵纵隔脊柱旁肋脊区，隔脊柱旁肋脊区，单侧单侧多多见见n多无症状，多无症状，压压迫神迫神经经干或干或恶变时恶变时可可发发生疼痛生疼痛17.18.19.畸胎瘤畸胎瘤n畸胎瘤：含外、中、内三种胚畸胎瘤：含外、中、内三种胚层组织层组织n皮皮样样囊囊肿肿：含外胚：含外胚层层和内胚和内胚层组织层组织n表皮囊表皮囊肿肿：含外胚：含外胚层组织层组织n95%以上位于前以上位于前纵纵隔，隔，多多发发生在心底部生在心底部 仅仅5%发发生在后生在后纵纵隔隔n10%畸胎瘤畸胎瘤为恶为恶性性20.畸胎瘤畸胎瘤-前中前中纵纵隔多种隔多种组织组织成分成分21.22.胸腺瘤胸腺瘤n位于前上位于前上纵纵隔，大血管前隔，大血管前间间隙内，一般隙内，一般为为一一侧侧性的性的n病理：上皮病理：上皮细细胞型、淋巴胞型、淋巴细细胞型和混合型三胞型和混合型三类类多多为为良性，包膜完整，有潜在良性，包膜完整，有潜在恶恶性性风险风险。n15%合并重症肌无力合并重症肌无力n多数病人在胸腺手多数病人在胸腺手术术切除后，症状切除后，症状缓缓解率可达解率可达608023.24.胸腺瘤胸腺瘤前上前上纵纵隔隔较较低密度含脂肪低密度含脂肪25.诊诊断断胸部胸部X线检查线检查：n诊诊断断纵纵隔隔肿肿瘤的重要手段。亦是主要的瘤的重要手段。亦是主要的诊诊断方法断方法n胸部胸部X线线片可片可显显示示纵纵隔隔肿肿瘤的部位、形瘤的部位、形态态、大小、密度、大小、密度及有无及有无钙钙化化nX线线透透视视下下还还可可观观察察块块影有无搏影有无搏动动，是否随吞咽，是否随吞咽动动作上作上下移下移动动，能否随体位或呼吸运，能否随体位或呼吸运动动而改而改变变形形态态等等n根据上述特点，多数根据上述特点，多数纵纵隔隔肿肿瘤均可瘤均可获获得初步得初步诊诊断断26.神神经经源性源性肿肿瘤瘤-后后纵纵隔脊柱旁沟、可有脊椎和肋骨隔脊柱旁沟、可有脊椎和肋骨压压迫迫27.畸胎瘤畸胎瘤-前中前中纵纵隔多种隔多种组织组织成分成分28.淋巴瘤淋巴瘤中中纵纵隔隔双双侧侧多多发发淋巴淋巴结结增大增大29.胸内甲状腺胸内甲状腺肿肿 -前上前上纵纵膈与膈与颈颈部相部相连连 -吞咽吞咽时时移移动动30.CT扫扫描描：nCT扫扫描几乎成描几乎成为为常常规规，它能提供，它能提供许许多胸部多胸部X线线片所片所不能提供的信息。不能提供的信息。n在脂肪性、血管性、囊性及在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块软组织肿块的的鉴别鉴别上，上，CT扫扫描有其描有其优优越性。越性。nCT扫扫描能描能显显示出示出肿肿瘤所侵及的瘤所侵及的邻邻近近结结构和构和组织组织的关的关系。系。31.32.33.34.胸腺瘤胸腺瘤前上前上纵纵隔隔较较低密度含脂肪低密度含脂肪35.淋巴瘤淋巴瘤36.胸内甲状腺胸内甲状腺肿肿 -前上前上纵纵膈与膈与颈颈部相部相连连 -吞咽吞咽时时移移动动37.磁共振磁共振检查检查(MRI)：n在判断神在判断神经经源性源性肿肿瘤有无椎管内或硬脊膜内瘤有无椎管内或硬脊膜内扩扩展方面，展方面，MRI优优于于CT。nMRI在在肿肿瘤与大血管疾病瘤与大血管疾病鉴别时鉴别时不需要造影不需要造影剂剂；nMRI除横断面外，除横断面外，还还能提供矢状面及冠状面的能提供矢状面及冠状面的图图像。像。38.神神经经源性源性肿肿瘤瘤39.胸腺瘤胸腺瘤40.超声超声检查检查：n超声超声检查检查在在实质实质性、血管性或囊性性、血管性或囊性肿肿瘤的瘤的鉴别诊鉴别诊断断上有很大价上有很大价值值。n由于由于纵纵隔隔肿块肿块部位的特殊性，部位的特殊性，临临床未能广泛床未能广泛应应用。用。n在多数情况下，已被在多数情况下，已被CT、MRI或核素或核素扫扫描所取代。描所取代。41.活活组织检查组织检查：经经上述方法无法上述方法无法满满足足临临床床诊诊断的患者，可考断的患者，可考虑应虑应用用纤维纤维支气管支气管镜镜、食管、食管镜镜、纵纵隔隔镜镜或胸腔或胸腔镜镜等等进进行活行活组织检查组织检查，以明确，以明确诊诊断，确定治断，确定治疗疗方案方案 同位素同位素扫扫描描：可可协协助胸骨后甲状腺助胸骨后甲状腺肿肿的的诊诊断断42.诊诊断断纵纵隔隔肿肿瘤的要点瘤的要点n肿肿瘤的部位瘤的部位n肿肿瘤的形瘤的形态态n肿肿瘤的密度或信号瘤的密度或信号n肿肿瘤的活瘤的活动动n肿肿瘤周瘤周围结围结构的构的变变化化43.治治疗疗n外科治外科治疗疗：绝绝大多数原大多数原发纵发纵隔隔肿肿瘤，无禁忌瘤，无禁忌证证n放放疗疗：恶恶性淋巴源性性淋巴源性肿肿瘤，瘤，恶恶性性肿肿瘤晚期无法切瘤晚期无法切除或有除或有远远隔隔转转移移n化化疗疗：恶恶性性肿肿瘤晚期无法切除或有瘤晚期无法切除或有远远隔隔转转移移44.治治疗疗n纵纵隔隔肿肿瘤手瘤手术术可以明确可以明确诊诊断，断，防止良性防止良性肿肿瘤瘤恶变恶变，解除，解除 器官受器官受压压和和“减减轻轻瘤瘤负负荷荷”，为为放、化放、化疗创疗创造条件造条件n因此，除因此，除恶恶性淋巴源性性淋巴源性肿肿瘤适用放射治瘤适用放射治疗疗外，外，绝绝大多数大多数原原发发性性纵纵隔隔肿肿瘤只要无其它手瘤只要无其它手术术禁忌禁忌证证，均，均应应首首选选外科外科治治疗疗45.案例案例1n患者，男性，患者，男性，11岁岁n因因“右胸痛右胸痛2周周”入院入院n患者患者2周前于无明周前于无明显诱显诱因下出因下出现现右胸痛，无眼右胸痛，无眼睑睑下垂，无右上肢疼痛，无胸下垂，无右上肢疼痛，无胸闷闷气促，无咳嗽气促，无咳嗽n既往无特殊病史既往无特殊病史46.查查胸片示右上胸片示右上纵纵隔隔肿肿瘤瘤47.查查CT及及MRI均示右上均示右上纵纵隔隔肿肿瘤，考瘤，考虑虑神神经经源性源性肿肿瘤可能大瘤可能大 48.完善完善检查检查后于全麻下行后于全麻下行 胸腔胸腔镜镜下右上下右上纵纵隔隔肿肿瘤切除瘤切除术术，于胸腔于胸腔镜镜下下顺顺利切除右上利切除右上纵纵隔隔肿块肿块。49.术术后第四天复后第四天复查查胸片示右胸片示右侧侧少少许许胸腔胸腔积积液。液。术术后第四天出院。后第四天出院。1周周门诊门诊拆拆线线。术术后病理示右上后病理示右上纵纵隔隔节节神神经细经细胞瘤。胞瘤。50.案例案例2n刘某某，男，刘某某，男，42岁岁。2005年因年因诊诊断断为为“左肺上叶左肺上叶中心型肺癌中心型肺癌”，遂行手，遂行手术术治治疗疗，术术后病理后病理为为：左：左肺上叶中心型中分化肺上叶中心型中分化鳞鳞癌，伴肺癌，伴肺门门淋巴淋巴结转结转移。移。术术后行后行5周期化周期化疗疗。n2007年年6月出月出现现声音嘶声音嘶哑哑，在当地医院按，在当地医院按“咽炎咽炎”治治疗疗，症状加重，几乎不能，症状加重，几乎不能发发音；音；10月出月出现现咳咳嗽，活嗽，活动动后气短，在当地医院行喉后气短，在当地医院行喉镜检查镜检查示：左示：左侧侧声声带带麻痹。胸部增麻痹。胸部增强强CT示：示：纵纵隔淋巴隔淋巴结肿结肿大，大，诊诊断断为为：左肺癌：左肺癌术术后淋巴后淋巴结转结转移。考移。考虑纵虑纵隔隔肿肿瘤瘤压压迫左迫左侧侧喉返神喉返神经导经导致声致声带带麻痹，建麻痹，建议议行放射治行放射治疗疗。51.n放射治放射治疗疗2周后，患者可以周后，患者可以发发出微出微 弱的声音，弱的声音，n治治疗结疗结束，患者声音逐束，患者声音逐渐渐好好转转，咳嗽、胸咳嗽、胸闷闷等症状基本消失。等症状基本消失。n治治疗疗后后3月复月复查查，胸部，胸部CT示示肿块肿块 明明显缩显缩小，声音嘶小，声音嘶哑哑症状明症状明显显改善改善（略（略带带嘶嘶哑哑）。）。n治治疗疗后后6月声音大致恢复正常。月声音大致恢复正常。n治治疗疗后后1年，胸部年，胸部CT复复查查未未见见异常。异常。52.53.