肝硬化教学课件.ppt

肝硬化 Hepatic Cirrhosis1董XX，男，46岁。主诉：因乏力一年余、腹胀两月、呕血一天入院。体查：T:37.8oC，R:22/min，Hr：106/min，Bp:95/60mmHg.精神萎靡，神志尚清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹稍膨，腹壁软，无明显压痛反跳痛，肝脏未及，脾肋下两指，质中，腹部移动性浊音(+)，双肾区无叩痛，肠鸣音68次/分，双下肢踝关节处轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 76g/L,WBC 3.2 106,N 86%,Plt 67 106.粪常规：大便OB+病 例你的拟诊？还需作哪些检查？2肝功能：TB 32.6umol/L,CB 18.1umol/L,ALT 32U/L,AST 19U/L,-GT 43U/L,ALP 57U/L,Alb 26g/L,Glo 41g/L,A/G=0.63凝血酶原时间:PT 18.3s(对照13.1s)急诊胃镜：胃底食道诊 断？3 一种或几种病因长期或反复作用引起的慢性进行性肝病的后期阶段。病理 肝细胞变性坏死、结缔组织增生及纤维化，假小叶形成、肝细胞结节性再生、肝逐渐变形、变硬。临床 多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、感染等并发症。概 况（1）4世界性疾病，所有种族、不论国籍、年龄或性别、均可罹患。年龄3548岁最多男：女为3.68.1：1。概 况（2）5病因6（一）病毒性肝炎主要为乙型及丙型病毒性肝炎，甲型、戊型病毒性肝炎一般不发展为肝硬化。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。7HBV感染地理分布HCV感染地理分布830-50 年急性感染急性感染慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡死亡慢性携带者慢性携带者恢复恢复肝硬化肝硬化恢复恢复死亡死亡静止期静止期肝硬化肝硬化9（二）慢性酒精中毒 长期大量饮酒，酒精的中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害，经脂肪肝而发展为肝硬化是酒精性肝硬化的主要发病机理。80g,4年肝纤维化 80g,10年肝硬化10（三）胆汁淤积 肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在，可导致肝细胞缺血、坏死、纤维组织增生而继而形成肝硬化（继发性）。与自身免疫因素有关的肝内细小胆管炎症与梗阻所致者称为原发性胆汁性肝硬化。11（四）循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd Chiari 综合症），可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。12（五）药物及化学毒物 许多药物和化学毒物可损害肝脏。如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。13（六）代谢性疾病 1.肝豆状核变性（hepato-lenticular degeneration）或称Wilson病。2.血色病（hemochromatosis）3.-1抗胰蛋白酶缺乏症4.半乳糖血症 由遗传性和代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。14（七）营养障碍 长期营养不良，特别是蛋白质、B族维生素、维生素E和抗脂质因子如胆碱等缺乏时，能引起肝细胞坏死、脂肪肝，直至发展为营养不良性肝硬化。15（八）免疫紊乱自身免疫性肝炎(AIH)原发性胆汁性肝硬化(PBC)原发性硬化性胆管炎(PSC)自身免疫性胆管炎（AIC）肝硬化ERCP:PSC16 (九)血吸虫病 血吸虫卵随血流进入肝脏后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激，导致肝脏纤维化和门脉高压。以肝脏左叶受累较重，肝表面有较大的结节。（十）原因不明 发病原因一时难以肯定，称为隐原性肝硬化可能(1)与隐匿型肝炎有关;(2)与非酒精性脂肪肝有关；(3)其它未知因素17 肝硬化十大病因 -归纳毒酒淤胆血代谢药物养虫免疫无18肝细胞坏死及再生 肝纤维化形成 肝再生结节出现，假小叶形成血管床缩小、扭曲、被挤压 肝逐渐变形、变硬而致肝硬化。发病机制19肝硬变的病变特点 各种原因引起肝细胞变性、坏死肝细胞再生、纤维组织增生假小叶形成肝硬变20肝硬化组织学演变肝硬化组织学演变21肝硬化的病理演变22 肝脏逐渐变形、肝脏逐渐变形、变硬变小、包膜增变硬变小、包膜增厚、结节出现而致厚、结节出现而致肝硬化。肝硬化。病理大体形态23组织学改变 假小叶形成241 1小结节性小结节性 结结节的直径节的直径 1.0cm1.0cm，大小均匀，纤维间隔大小均匀，纤维间隔较窄，结节中可有门较窄，结节中可有门脉管道。脉管道。病理分型酒酒酒酒精精精精性性性性肝肝肝肝病病病病和和和和淤淤淤淤血血血血性性性性肝肝肝肝病病病病是是其其主主要要的病因的病因252 2大结节性大结节性 结节直径结节直径1.0cm1.0cm，大，大者直径可达者直径可达5.0cm5.0cm，结节，结节由纤维隔分开，其中可含由纤维隔分开，其中可含正常肝小叶。正常肝小叶。多见于多见于肝炎后肝硬化、肝炎后肝硬化、血色病血色病和和WilsonWilsons s病病。263 3混合性混合性 大小结节均有，兼大小结节均有，兼有大、小结节两型有大、小结节两型的病理特点，临床的病理特点，临床上绝大多数肝硬化上绝大多数肝硬化均为此型。均为此型。274.4.不完全分隔型不完全分隔型血吸虫性肝纤维化：血吸虫性肝纤维化：肝小叶由纤维围成结节，肝小叶由纤维围成结节，纤维间隔可向小叶延伸，纤维间隔可向小叶延伸，但分隔小叶不完全，再生但分隔小叶不完全，再生结节不明显。结节不明显。28窦前性血吸虫病胆汁性肝硬化门脉或脾静脉病变窦 性病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝细胞毒性药物：如硫唑嘌呤，等窦后性肝小静脉闭塞病肝静脉、下腔静脉栓塞或畸形心血管：缩窄性心包炎、严重右心功能不全，等 29病理 其它器官改变其它器官改变：脾：脾脏肿大，脾髓增殖脾脏肿大，脾髓增殖胃：胃粘膜充血、水肿、糜烂胃粘膜充血、水肿、糜烂肺：肝肺综合征肝肺综合征睾丸：萎缩萎缩卵巢：退行性变退行性变 30中医病因病机 1.酒食不节2.情志失调3.感染血吸虫4.它病转化31 临床表现代偿期 症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等，查体见一般情况较好，肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。脾脏轻度或中度肿大。肝功能正常或轻度异常。32 失代偿期一、肝功能损害表现：1.全身症状：消瘦、乏力、皮糙、面灰黯及低热等。消瘦、乏力、皮糙、面灰黯及低热等。2.消化道症状：纳差、恶心、腹胀及腹泻。纳差、恶心、腹胀及腹泻。3.出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、胃肠出血等，鼻、牙龈、皮肤、胃肠出血等，经量多，尿血，不同程度的贫血。经量多，尿血，不同程度的贫血。334.内分泌系统失调：蜘蛛痣、肝掌、皮肤颜面色素沉着、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调。少尿和浮肿。低血糖。34 临床表现 失代偿期 二、门脉高压（Portal Portal HypertensionHypertension）35正常门静脉压力为110180mmH2O,当门静脉压力超过250mmH2O时即为门静脉高压。门静脉高压症36门静脉高压症37根据门静脉血流梗阻发生的部位，一般可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。肝内型最常见，常由各种原因所致肝硬化引起。肝前型门静脉高压症的常见原因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫。肝后型门静脉高压症的常见原因有BuddChiari综合征、缩窄性心包炎及严重右心衰等。门静脉高压症38肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。窦前型门静脉高压症的最常见原因是血吸虫性肝纤维化。在我国，肝炎后性肝硬化是引起窦后及肝窦型门静脉高压症最常见的原因，其次有酒精性和胆汁性肝硬化；门静脉高压症39肝硬化门静脉高压的自然病程没有静脉曲张的患者以每年8的速度发展为静脉曲张，曲张静脉一旦形成就会由小变大，较小直径的曲张静脉以每年8的速度发展为较大直径的曲张静脉，大的曲张静脉最终出现破裂出血 预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小内镜见红色征肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级)肝静脉压力梯度（HVPG）40414050的曲张静脉出血的患者出血可以自行停止 肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为20未治疗的患者后期再出血率约为60，大部分发生在首次出血后的12 年内。急性出血死亡的相关因素 不能控制出血早期再出血基础肝病严重程度感染及其他系统性疾病肝硬化门静脉高压的自然病程 门脉高压（Portal Portal Hypertension）临床表现 失代偿期 1.脾大脾周围炎时隐痛或胀痛。晚期脾亢，三系少。正常肝硬化腹水脾肿大42食管静脉曲张食管静脉曲张（Esophageal Esophageal Varices Varices）腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张痔静脉曲张2.侧枝循环建立43食管静脉曲张44食管静脉曲张45胃底静脉曲张46腹壁静脉曲张痔静脉曲张473.腹水(Ascitis)形成原因：门脉压力高门脉压力高低蛋白血症低蛋白血症肝淋巴循环障碍肝淋巴循环障碍 继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多抗利尿激素增多抗利尿激素增多有效循环血量减少有效循环血量减少失代偿期患者失代偿期患者75%75%以上以上有腹水有腹水484.门脉高压胃肠病门脉高压性胃病门脉高压性胃病门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病495.胸水胸水肝硬化时胸水的形成：腹水通过膈淋巴管、或经瓣性开口进入胸腔。50 并发症上消化道出血肝性脑病继发感染肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌电解质及酸碱平衡紊乱51上消化道出血上消化道出血(UGIB)特点：为本病最常见的并发症多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有血便易出现休克及诱发肝性脑病许多患者过去有消化道出血史原因：食管胃底静脉曲张破裂，并发急性胃粘膜病变或消化性溃疡曲张静脉破裂出血52肝性脑病(Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy)见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。53继发感染 肝硬化患者抵抗力低下，肝脏枯否氏细胞功能减退，加之肠道瘀血，细菌易透过肠壁进入腹腔，或进入门脉、经侧支直接进入体循环。自发性细菌性腹膜炎(SBP)肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症,等。54肝肾综合征(HRS)特点：自发性少尿或无尿稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症患者肾脏缺乏器质性改变原因：自发性细菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克、和强烈利尿内毒素血症水、钠代谢紊乱等55肝肺综合征（HPS）定义：并发有低氧血症的肝硬化患者。特点：进展期肝病 肺内血管扩展 低氧血症(PaO270mmHg)56v15%45%的肝硬化患者合并低氧血症v4%29%（平均20%）的晚期肝病患者存在HPSv不进行肝移植的死亡率为41%57临床三联征v 存在进展性肝脏疾病;v 肺内血管扩张；v 动脉血氧合功能障碍，在室内常氧条件下，(A-a)DO2 增大（20mmHg）,PaO2降低（70mmHg）58诊断标准v慢性肝脏疾病v动脉血氧分压70mmHg，或（A-a）DO220mmHgv经影像学证实有肺内血管扩张59原发性肝癌（HCC）相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、腹水转变为血性等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。60原发性肝癌（HCC）61电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者在腹水出现以前已有电解质紊乱，出现腹水和其他并发症后，电解质紊乱更加严重。常见者为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。62 实验室及特殊检查一、实验室检查 1 1血常规 贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。2尿常现 胆红素、蛋白、管型。胆红素、蛋白、管型。3肝功能 失代偿期 血清胆红素血清胆红素 凝血酶原时间、凝血酶原时间、白蛋白及白球比例白蛋白及白球比例 转氨酶转氨酶 前胶原前胶原IIIIII肽（肽（PIIIP PIIIP）634免疫功能检查（l l）细胞免疫）细胞免疫 半数以上半数以上T T淋巴细胞低于正常，淋巴细胞低于正常，CD3CD3、CD4CD4和和CD8CD8细胞均有降低。细胞均有降低。（2 2）体液免疫）体液免疫 免疫球蛋白免疫球蛋白 IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM 增高。增高。（3 3）非特异性自身抗体）非特异性自身抗体 如抗核抗体、抗平滑如抗核抗体、抗平滑 肌抗体、抗线粒伴抗体等出现。肌抗体、抗线粒伴抗体等出现。（4 4）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙 型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。64漏出液漏出液并发自发性腹膜炎并发自发性腹膜炎并发结核性腹膜炎并发结核性腹膜炎 癌变腹水癌变腹水 5腹水检查血清腹水白蛋白梯度(SAAG)65二、特殊检查US(Ultra-Sonography)(Ultra-Sonography)66US67钡餐68CT69MRI：门脉、肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉显著扩张70胃底静脉胃底静脉曲张曲张内镜食管静脉食管静脉曲张曲张71 a b a b 食管静脉曲张红色征（食管静脉曲张红色征（CRCR）a a：食管曲张静脉表面：食管曲张静脉表面CR+:CR+:表现为樱桃红点表现为樱桃红点b b：食管曲张静脉表面：食管曲张静脉表面CR+CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血：表现为蚯蚓状扩张的红色血管。管。72 门脉高压胃病门脉高压胃病内内镜73门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病内镜结肠毛细血管扩张74门脉高压性大肠病门脉高压性大肠病内镜结肠粘膜下充血出血结肠粘膜下静脉曲张75门脉高压性小肠病门脉高压性小肠病病病 理理正常回肠粘膜门脉高压时回肠粘膜76超声内镜77超声内镜78腹腔镜79肝穿刺80董XX，男，46岁。主诉：乏力一年余、腹胀两月、呕血一天入院。体查：T:37.8oC，R:22/min，Hr：106/min，Bp:95/60mmHg.精神萎靡，神志尚清，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹稍膨，腹壁软，无明显压痛反跳痛，肝脏未及，脾肋下两指，质中，腹部移动性浊音阳性，双肾区无叩痛，肠鸣音68次/分，双下肢踝关节处轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb 76g/L,WBC 3.2 106,N 86%,Plt 67 106.粪常规：大便OB+病 例你的拟诊？还需作哪些检查？81肝功能：TB 32.6umol/L,CB 18.1umol/L,ALT 32U/L,AST 19U/L,-GT 43U/L,ALP 57U/L,Alb 26g/L,Glo 41g/L,A/G=0.63凝血酶原时间:PT 18.3s(对照13.1s)急诊胃镜：胃底食道诊 断？82 诊 断病史病史肝功能损害肝功能损害门脉高压门脉高压 肝脏改变肝脏改变化验或特殊检查化验或特殊检查病理特点病理特点83 诊 断主要指征：主要指征：X X或内镜：食管静脉曲张。或内镜：食管静脉曲张。BUS:BUS:肝回肝回声明显增强、不均、光点粗大；或表面欠光滑，凹凸或声明显增强、不均、光点粗大；或表面欠光滑，凹凸或锯齿状；门脉锯齿状；门脉13mm13mm，脾脉，脾脉8mm 8mm 。腹水伴腹腹水伴腹壁静脉怒张壁静脉怒张 。CT:CT:肝外缘结节状隆起，肝裂扩大尾叶肝外缘结节状隆起，肝裂扩大尾叶/右叶大于右叶大于0.050.05，脾大。，脾大。腹腔镜或肝穿活检肝硬化。腹腔镜或肝穿活检肝硬化。次要指征：次要指征：化验：肝功异常，或肝纤化指标增高。化验：肝功异常，或肝纤化指标增高。体征：肝面容，蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢肿，男性乳体征：肝面容，蜘蛛痣，肝掌，黄疸，下肢肿，男性乳房发育，肝脾大。房发育，肝脾大。确诊：主要指征除确诊：主要指征除外任何一项结合次要指征外任何一项结合次要指征84 鉴别诊断伴肝大的其他疾病伴脾大的其他疾病伴腹水的其他疾病与肝硬化并发症相似的其他疾病85 Child-Pugh分级指指 标标异异 常常 程程 度度 记记 分分123肝性脑病肝性脑病无无1234腹水腹水无无轻轻中度以上中度以上血清胆红素血清胆红素(mol/L)51.3血清白蛋白血清白蛋白(g/L)352834 60mmHg;v大量放腹水；v诊断或治疗性胸穿放液；v药物治疗:(1)亚甲蓝（NOS抑制剂）,(2)前列腺素抑 制剂,(3)阿米脱林双甲酰酸,(4)生长抑素v血浆置换v原位肝移植注：HPS的内科治疗效果不令人满意。140适应症:终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时；成人终末期非酒精性肝硬化;急性肝衰竭、肝肿瘤等。手术方式：原位肝移植背驮式肝移植减体积、劈离式、活体亲属供肝、异位和辅助肝移植等。八、八、肝移植肝移植(Liver Transplantation)141八、八、肝移植肝移植(Liver Transplantation)1234142 九、中医治疗 辨证论治143 肝硬化预后一、与病因有关:由病毒性肝炎演变为肝硬化者 预后较差二、与并发症有关:肝性脑病、上消化道大量出 血、肝肾综合症、继发感染为常见死亡原因三、ChildPugh分级:A级者较好，C级最差。144掌 握 要 点肝硬化的概念、病因肝硬化的临床表现（失代偿）肝硬化的诊断标准肝硬化的治疗（一般处理、腹水）145Thank You!李学军安徽中医学院第二附属医院 消化科1462023/2/2147.