人工气道的建立与管理-完整版本课件.ppt

人工气道的人工气道的 建立与管理建立与管理合肥八院合肥八院ICU 陈金贵陈金贵n 人工气道的建立人工气道的建立 简易人工气道简易人工气道 气管内插管气管内插管 气管切开置管气管切开置管n 人工气道的管理人工气道的管理 环境管理环境管理 插管位置管理插管位置管理 气囊的管理气囊的管理 人工气道内分泌物的吸引人工气道内分泌物的吸引 湿化和并发症的预防湿化和并发症的预防学习内容人工气道的概念n人工气道人工气道是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。n目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开，临时建立简易的人工气道n气管插管有可分为经口气管插管和经鼻气管插管。建立人工气道的主要目的建立人工气道的主要目的n预防和解除预防和解除呼吸道梗阻呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅，保证呼吸道通畅n意识不清、昏迷病人，可预防误吸意识不清、昏迷病人，可预防误吸 n便于呼吸道分泌物的清除便于呼吸道分泌物的清除n为机械通气提供一封闭的通道为机械通气提供一封闭的通道建建立人工气道的方法立人工气道的方法n简易人工气道：口咽、鼻咽通气管简易人工气道：口咽、鼻咽通气管n气管内插管气管内插管:经口、经鼻经口、经鼻 n气管切开置管气管切开置管简易人工气道简易人工气道口咽通气管口咽通气管n作用作用 防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 预防病人咬伤舌头预防病人咬伤舌头预防病人咬伤舌头预防病人咬伤舌头 长度长度 以口角到下颌关节或口角到耳垂，以口角到下颌关节或口角到耳垂，以口角到下颌关节或口角到耳垂，以口角到下颌关节或口角到耳垂，成人成人成人成人9CM9CM9CM9CM太短将舌推向咽后壁加重梗阻，太短将舌推向咽后壁加重梗阻，太长能刺激咽部引起恶心、呕吐。太长能刺激咽部引起恶心、呕吐。口咽管置入放置时将弓形凹面向上，放置时将弓形凹面向上，等到插到舌根部再旋转等到插到舌根部再旋转180180度。度。n特点：易插入，方便迅速特点：易插入，方便迅速 缺点缺点：刺激咽后壁易引起恶心、呕吐刺激咽后壁易引起恶心、呕吐 容易异位和滑脱容易异位和滑脱 易引起喉痉挛易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤可引起舌和牙齿的损伤简易人工气道简易人工气道特点：利于口腔护理特点：利于口腔护理,无恶心、呕吐无恶心、呕吐 病人能耐受，避免损伤舌牙病人能耐受，避免损伤舌牙缺点：缺点：鼻粘膜溃疡坏死鼻粘膜溃疡坏死 导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足 凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用简易人工气道简易人工气道气管插管适应症适应症n严重低氧或高碳酸血症严重低氧或高碳酸血症n呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者n上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者常通气者n因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支因诊断或治疗需要，在短时间内需反复插入支气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也气管镜者，为减轻患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管可行气管插管气管插管气管插管经口气管插管经口气管插管n位置：隆突上位置：隆突上2-3cm2-3cmn长度：口插管内端到门齿的距离长度：口插管内端到门齿的距离(cm)(cm)n男性：男性：22-2422-24；ID 7.5-8.5ID 7.5-8.5n女性：女性：21-2321-23；ID 7.0-8.0 ID 7.0-8.0 n特点：经口易操作特点：经口易操作n缺点：易移位、缺点：易移位、72小时、难护理（口腔护理）小时、难护理（口腔护理）气管插管合并症气管插管合并症n机械损伤：牙齿折损、脱落、口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤机械损伤：牙齿折损、脱落、口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤n迷走神经反射引起：缓脉、心跳停止迷走神经反射引起：缓脉、心跳停止n浅麻醉插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升浅麻醉插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升n气道阻塞（扭曲、分泌物、异物阻塞）气道阻塞（扭曲、分泌物、异物阻塞）n气囊过度充气，使插管前端压向气管壁气囊过度充气，使插管前端压向气管壁n经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎n拔管后并发症：咽喉疼痛和声音嘶哑拔管后并发症：咽喉疼痛和声音嘶哑、喉水肿、气管局部坏死、喉水肿、气管局部坏死、疤痕收缩或肉芽组织增生，造成气管狭窄疤痕收缩或肉芽组织增生，造成气管狭窄 气管切开气管切开n明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗n管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物n不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受者接受,可长期保留或终身带优点可长期保留或终身带优点气管切开气管切开 适应症适应症n长期机械通气者长期机械通气者n已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物n上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤不能行气管插管者上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤不能行气管插管者n对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施射性损伤而采取的预防措施气管切开的并发症气管切开的并发症n出血出血 手术止血不充分、手术机械刺激、长时间压迫、手术止血不充分、手术机械刺激、长时间压迫、套管前端压迫气管壁产生坏死或溃疡波及血管套管前端压迫气管壁产生坏死或溃疡波及血管n皮下、纵隔气肿皮下、纵隔气肿n气道闭塞气道闭塞 主要由分泌物阻塞、套管扭曲、气囊过度膨主要由分泌物阻塞、套管扭曲、气囊过度膨胀致套管变形、套管位置不妥胀致套管变形、套管位置不妥n气管狭窄气管狭窄 切口附近气管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、切口附近气管壁塌陷、肉芽形成、息肉形成、气管内溃疡瘢痕化造成拔管后气道狭窄气管内溃疡瘢痕化造成拔管后气道狭窄人工气道对病人的不良影响人工气道对病人的不良影响n干扰干扰了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏机制被破坏n抑制抑制了正常的咳嗽反射了正常的咳嗽反射n影响影响了病人的语言交流，导致沟通障碍了病人的语言交流，导致沟通障碍n导致导致了病人的不适感增强，病人活动受到一定限制了病人的不适感增强，病人活动受到一定限制人工气道的管理目标维持人工气道的功能维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症预防可能引起的并发症环境管理环境管理n温度温度 20-2220-22n湿度湿度 50%-70%50%-70%n严格限制探视人员严格限制探视人员插管位置管理插管位置管理气管插管气管插管n插管后立即听诊双肺呼吸音，观察胸廓运动。插管后立即听诊双肺呼吸音，观察胸廓运动。n胸片确定插管位置胸片确定插管位置n妥善固定气管导管妥善固定气管导管n对神志清醒患者，做好心理护理，防止自行拔管。对对神志清醒患者，做好心理护理，防止自行拔管。对于躁动患者及时应用镇静剂适当约束于躁动患者及时应用镇静剂适当约束n患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。加强翻身叩背加强翻身叩背n固定，记录插管外露长度、留置时间，每固定，记录插管外露长度、留置时间，每8 8小时交班小时交班n床边备呼吸囊床边备呼吸囊插管位置管理插管位置管理-气管插管气管插管的固定方法气管插管的固定方法1 1如图所示，如图所示，ABAB固定在病人颜面部，固定在病人颜面部，CDCD将牙垫与气管将牙垫与气管插管固定在一起插管固定在一起AB AB CD CD 气管插管的固定方法气管插管的固定方法2 2用丝绸胶布粘在脸的一侧，然后绕插管两周，再另一侧脸上用丝绸胶布粘在脸的一侧，然后绕插管两周，再另一侧脸上固定，接着把两侧的胶布从中间撕开，成固定，接着把两侧的胶布从中间撕开，成X X形粘在病人脸形粘在病人脸上，再用寸带固定上，再用寸带固定气管插管的固定插管位置管理插管位置管理-气管切开造口置管n固定方法：两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将固定方法：两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结死结，松紧适，松紧适度，以容纳度，以容纳一横指一横指为宜为宜n每日检查固定带的松紧度每日检查固定带的松紧度,固定带切忌用绷带固定带切忌用绷带n翻身时两人合作，保持头颈部与气管导管活动一致性，注翻身时两人合作，保持头颈部与气管导管活动一致性，注意将气管导管的压力减小到最低，螺纹管长度适宜，辅以意将气管导管的压力减小到最低，螺纹管长度适宜，辅以有效支架扶托，防止脱管发生有效支架扶托，防止脱管发生我科使用的高容量低压力导管气囊的管理气囊的管理n选用低压或常压气囊，选用低压或常压气囊，20cmH2O20cmH2O气囊压力气囊压力35cmH2O35cmH2On压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死n压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染部感染n高容积量低压气囊高容积量低压气囊不需要定时放气减压不需要定时放气减压气囊的管理气囊的管理n气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值道压力值n口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAPHAP与与VAPVAP的重要的重要途径，气囊压力不足将使途径，气囊压力不足将使VAPVAP的风险增加的风险增加4 46 6倍倍 气囊管理气囊充气方法1）机械通气时发现漏气就给气囊充气2）用手指感觉充气囊的充盈度3）气囊内注入气体的容量4)4)气囊充气一般气囊充气一般5-10ml5-10ml5）最小漏气技术、最小闭合容积6）应用气囊测压表我科使用的气囊测压表n最小闭合容量技术：n自主呼吸或持续正压通气治疗时n一人听诊。一人向气囊缓慢注气直到听不见漏气声为止n然后每次抽出0.5ml气体时，直至呼气时出现少量漏气为止n然后再从0.1ml开始注气，直到吸气时听不到漏气声为止气囊的管理气囊的管理n最小漏气技术：n正压机械通气时，一人将听诊器放于甲状软骨处监听漏气声n先用10ml注射器向气囊缓慢注气直到听不见漏气为止n再换用1ml注射器从0.1ml开始抽出气体n直到在吸气高峰时有少量气体漏出而病人通气量无明显改变为止气囊的管理气囊的管理交流沟通交流沟通n对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发对于神志清醒的病人，人工气道的建立使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧 n此时应采取一些有效的此时应采取一些有效的交流方式交流方式和和示意方法示意方法，如写字，如写字板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无板、认字板等，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受法表达自己的感受n所以护士所以护士观察病人观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作工作ICU沟通交流卡人工气道内分泌物的吸引人工气道内分泌物的吸引n咳咳嗽嗽能能力力丧丧失失，吸吸痰痰是是清清除除人人工工气气道道内内分泌物的唯一方法分泌物的唯一方法n呼呼吸吸机机管管道道不不宜宜固固定定过过牢牢操操作作时时应应先先将将呼吸机管道从固定架上取下呼吸机管道从固定架上取下n吸痰方式：开放式和密闭式吸痰方式：开放式和密闭式人工气道内分泌物的吸引人工气道内分泌物的吸引正确吸痰方法正确吸痰方法n适时吸痰 n严格无菌操作 n吸痰管的选用 n吸痰时的动作n吸引压力 n膨肺吸痰n有效吸痰程序 声门下引流人工气道的湿化人工气道的湿化n最佳湿化？最佳湿化？n方法：方法：1.加热湿化加热湿化2.雾化加湿雾化加湿3.气道内直接注入气道内直接注入什么是最佳湿化达到人体理想的温湿状态：n气体温度达到37n相对湿度100%n绝对湿度至少30mg/L 分泌物稀薄，能顺利吸引 听诊无干鸣音或大量痰鸣音 中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南（中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南（2006）中国重症急救医学，中国重症急救医学，2007,19（2）：）：65-72分泌物积分泌物积聚聚粘液纤毛转运粘液纤毛转运系统变慢系统变慢分泌物变浓稠分泌物变浓稠 有细菌定植的危险有细菌定植的危险降低病人舒适度降低病人舒适度降低肺顺应性降低肺顺应性气道湿化气道湿化不足的不足的危害危害气道湿化不足的危害气道湿化不足的危害气道湿化不足的危害气道湿化不足的危害n纤毛运动能力下降纤毛运动能力下降n气道分泌物粘稠气道分泌物粘稠n感染难以控制感染难以控制n引起或加重缺氧引起或加重缺氧良好的粘液转运，良好的粘液转运，细菌被粘液纤毛细菌被粘液纤毛运转系统迅速的运转系统迅速的转运出气道。转运出气道。缺乏湿度受损的粘缺乏湿度受损的粘液纤毛运转系统，液纤毛运转系统，作为细菌载体的分作为细菌载体的分泌液因纤毛受损和泌液因纤毛受损和转运系统速度减慢，转运系统速度减慢，功能受到抑制。功能受到抑制。气道湿化方法气道湿化方法u机械通气湿化机械通气湿化加热湿化器加热湿化器-湿化瓶湿化瓶湿热交换器湿热交换器-人工鼻人工鼻u非机械通气湿化非机械通气湿化气道内滴注气道内滴注雾化雾化湿纱布覆盖法湿纱布覆盖法 人工鼻人工鼻机械通气湿化法机械通气湿化法热湿交换器热湿交换器 人工鼻人工鼻 n原理：通过呼出气体中的热量和水分，对吸入气体进行加热和加湿。n优点使用简单回路干燥，无冷凝水n缺点湿化效率低增加死腔量增加气道阻力机械通气湿化法机械通气湿化法-加热湿化器加热湿化器7%添加文本单击此处添加说明文字单击此处添加说明文字28%n原理：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，适用于机械通气时，以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度。非机械通气时的湿化方法：气道内滴注n不推荐常规使用气道内滴注进行气道湿化不能起到气道湿化作用（微粒直径大，无法进入细支气管）造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率引起患者呛咳、SpO2下降、BP升高等n如气道分泌物粘稠，可在吸痰前滴注，以利于痰液吸引非机械通气时的湿化方法：纱布覆盖法n原理利用湿纱布中的水分湿化吸入气体防止空气中的灰尘、微粒进入气道n缺点不能解决气切术后呼吸道水分的大量丢失减少通气面积吸痰时反复取走湿纱布易增加感染机会四湿化效果的判断四湿化效果的判断较较度黏稠，需度黏稠，需用力才能咳出，用力才能咳出，吸痰后有少量痰吸痰后有少量痰液在连接管内壁液在连接管内壁滞留，但易被水滞留，但易被水冲洗干净冲洗干净痰如米汤或白色痰如米汤或白色泡沫样，能轻易泡沫样，能轻易咳出，吸痰后连咳出，吸痰后连接管内无痰液滞接管内无痰液滞留留黏稠，常呈黄色并黏稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，因负压过大而塌陷，连接管内壁上留滞连接管内壁上留滞有大量痰液且不易有大量痰液且不易用水冲净用水冲净（稀（稀痰）痰）度度（中度粘痰）（中度粘痰）度度（重度粘痰）（重度粘痰）痰液的判断导管相关性肺炎发生基础n细菌通过血液途径到达肺导致肺炎发生n细菌通过雾化、冷凝水倒流、吸痰操作等由气管插管内进入，导致肺炎发生n细菌由气管插管的气囊上方进入下呼吸道，导致肺炎发生（主要途径）气囊压力气囊压力20cmH2O-30cmH2O导管相关性肺炎预防措施n口腔清洁n经口插管 n半卧位（30以上）n声门下吸引:带侧腔导管n气囊压力：20cmH2O30cmH2O n尽早停用镇静剂n遵循无菌操作小结小结n人工气道建立方法人工气道建立方法n人工气道的管理人工气道的管理 定位定位 吸引吸引 湿化湿化并发症及如何避免并发症及如何避免 结束语n有一种刚强叫战士n有一种温柔叫护士n作为战士，我们牺牲意味着奉献n作为护士，辛劳意味着新生的希望n守护生命，我们为职业而骄傲n传递爱，有我同行，让爱传出去此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！