门诊部医疗保险管理制度.pdf

*门诊部门诊部医疗保险管理制度医疗保险管理制度一、中医门诊部医疗保险管理制度一、中医门诊部医疗保险管理制度（一）机构管理1、建立门诊部医保管理小组，由组长负责（组长由院长担任），监督医保工作的实施。2、贯彻落实有关医保的政策、规定。3、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。4、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。5、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二)医疗管理制度1严格执行首诊负责制，不推诿病人,接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医疗证、IC 卡不符时，应拒绝其医保卡的使用。2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理用药，合理检查，合理治疗,合理收费”的原则,病历、处方、检查单等书写规范。3、药品使用需严格掌握适应症。(三)药房管理制度1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格。2、公布本门诊所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。3、不得串换药品。（四）财务管理制度1、认真查对参保人员的医保病历、IC 卡,把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求,准确无误地输入电脑。2、按照相关要求正确执行医疗收费标准。3、对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。1(五)信息管理制度1、当医保刷卡出现错误时，工作人员应告知持卡人到市医保中心查询。2、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器,确保医保系统的运行。3、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度.二、医院医保工作制度及管理措施二、医院医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1、认真贯彻执行长沙市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。2、在院长的领导下，认真遵守与长沙市医疗保险管理中心签订的医疗定点机构服务协议书各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作.3、严格按照医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰,记录准确完整,医师签字规范.2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符,病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。4、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种.5、严格执行医疗质量终结检查制度。6、保证医保网络系统运行正常，数据安全。三、医保人员行为规范三、医保人员行为规范（一）职业道德规范：21、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务.3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。（二）行为规范：1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识,认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。2、工作态度端正,注重工作效率及结果,做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。（三）、文明用语及服务禁语：1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗?您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。（四)、工作期间四不准：1、不准在上班期间打私人电话,办私事。2、不准在上班时间看报、看小说,杂志.3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。4、不准对来访患者态度蛮横,有问不答。(五)、处罚:凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。3