产科出血与DIC的输血治疗课件.ppt
产科出血与的输血治疗产科出血与的输血治疗广州血液中心广州血液中心田兆嵩田兆嵩1妇产科输血涉及的范围妇产科输血涉及的范围n n妊娠期生理学与血液学的特点妊娠期生理学与血液学的特点妊娠期生理学与血液学的特点妊娠期生理学与血液学的特点n n输血与妊娠的相互作用输血与妊娠的相互作用输血与妊娠的相互作用输血与妊娠的相互作用n n成分血在产科的应用成分血在产科的应用成分血在产科的应用成分血在产科的应用n n阴性孕产妇的输血阴性孕产妇的输血阴性孕产妇的输血阴性孕产妇的输血n n型新生儿溶血病的预防和治疔型新生儿溶血病的预防和治疔型新生儿溶血病的预防和治疔型新生儿溶血病的预防和治疔n n习惯性流产的输血治疗习惯性流产的输血治疗习惯性流产的输血治疗习惯性流产的输血治疗n n妊娠合并慢性贫血妊娠合并慢性贫血妊娠合并慢性贫血妊娠合并慢性贫血n n妊娠合并血小板减少症妊娠合并血小板减少症妊娠合并血小板减少症妊娠合并血小板减少症n n妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板减少综合征妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板减少综合征妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板减少综合征妊娠合并溶血、肝酶升高、血小板减少综合征(综合征综合征综合征综合征)2妇产科输血涉及的范围妇产科输血涉及的范围n n产科出血的输血治疗产科出血的输血治疗n n弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血()的输血治疗的输血治疗n n异位妊娠的自体输血异位妊娠的自体输血n n妇科肿瘤手术的自体输血妇科肿瘤手术的自体输血n n产科自体输血产科自体输血n n胎儿宫内输血治疗胎儿宫内输血治疗3产科出血和概述n n产科出血和是病理性产科常见而严重的并发症。产科出血和是病理性产科常见而严重的并发症。产科出血和是病理性产科常见而严重的并发症。产科出血和是病理性产科常见而严重的并发症。n n全世界每年因这一原因直接导致死亡的孕产妇高全世界每年因这一原因直接导致死亡的孕产妇高全世界每年因这一原因直接导致死亡的孕产妇高全世界每年因这一原因直接导致死亡的孕产妇高达。其中，产后出血是发达国家和发展中国家导达。其中，产后出血是发达国家和发展中国家导达。其中，产后出血是发达国家和发展中国家导达。其中，产后出血是发达国家和发展中国家导致产妇死亡的前五位因素之一。致产妇死亡的前五位因素之一。致产妇死亡的前五位因素之一。致产妇死亡的前五位因素之一。n n经阴道分娩和剖宫产的产后出血发生率分别为和。经阴道分娩和剖宫产的产后出血发生率分别为和。经阴道分娩和剖宫产的产后出血发生率分别为和。经阴道分娩和剖宫产的产后出血发生率分别为和。n n由于孕产妇处于血液高凝和低纤溶状态，容易受由于孕产妇处于血液高凝和低纤溶状态，容易受由于孕产妇处于血液高凝和低纤溶状态，容易受由于孕产妇处于血液高凝和低纤溶状态，容易受到促凝因子的影响而诱发。到促凝因子的影响而诱发。到促凝因子的影响而诱发。到促凝因子的影响而诱发。4产科出血产科出血n n产科过量失血是指经阴道分娩第三产程结产科过量失血是指经阴道分娩第三产程结束后失血超过或剖宫产后失血超过。束后失血超过或剖宫产后失血超过。n n临床估计失血量往往存在明显的低估，且临床估计失血量往往存在明显的低估，且这一定义标准没有包含显著的分娩前出血。这一定义标准没有包含显著的分娩前出血。5产科出血产科出血n n在健康的孕妇中，由于妊娠期生理性血容量增加，在健康的孕妇中，由于妊娠期生理性血容量增加，在健康的孕妇中，由于妊娠期生理性血容量增加，在健康的孕妇中，由于妊娠期生理性血容量增加，产后出血量达，不会引起血流动力学紊乱；产后出血量达，不会引起血流动力学紊乱；产后出血量达，不会引起血流动力学紊乱；产后出血量达，不会引起血流动力学紊乱；n n而贫血或妊娠期血容量增加不理想（如子痫前期）而贫血或妊娠期血容量增加不理想（如子痫前期）而贫血或妊娠期血容量增加不理想（如子痫前期）而贫血或妊娠期血容量增加不理想（如子痫前期）的孕妇中，低于的产后出血亦可危害母体。的孕妇中，低于的产后出血亦可危害母体。的孕妇中，低于的产后出血亦可危害母体。的孕妇中，低于的产后出血亦可危害母体。n n因此定义的产后出血量将逐渐失去意义。因此定义的产后出血量将逐渐失去意义。因此定义的产后出血量将逐渐失去意义。因此定义的产后出血量将逐渐失去意义。6产科出血更为确切的定义产科出血更为确切的定义n n产科出血更为确切的定义应该包括患者血流动力学不稳定产科出血更为确切的定义应该包括患者血流动力学不稳定产科出血更为确切的定义应该包括患者血流动力学不稳定产科出血更为确切的定义应该包括患者血流动力学不稳定的危险因素。的危险因素。的危险因素。的危险因素。n n有意义的产科出血可以定义为出血量超过，围产期浓度降有意义的产科出血可以定义为出血量超过，围产期浓度降有意义的产科出血可以定义为出血量超过，围产期浓度降有意义的产科出血可以定义为出血量超过，围产期浓度降低或需要紧急输注红细胞低或需要紧急输注红细胞低或需要紧急输注红细胞低或需要紧急输注红细胞(欧美国家是以全血分离的欧美国家是以全血分离的欧美国家是以全血分离的欧美国家是以全血分离的红细胞为个单位红细胞为个单位红细胞为个单位红细胞为个单位)。n n治疗目的都是为了根除出血原因，同时维持循环血容量，治疗目的都是为了根除出血原因，同时维持循环血容量，治疗目的都是为了根除出血原因，同时维持循环血容量，治疗目的都是为了根除出血原因，同时维持循环血容量，保证组织灌注和氧供。保证组织灌注和氧供。保证组织灌注和氧供。保证组织灌注和氧供。7产科出血更为确切的定义产科出血更为确切的定义n n定义的产后出血量定义的产后出血量 当被视为警戒标准，临当被视为警戒标准，临床上应当根据孕产妇个体对失血的反应制床上应当根据孕产妇个体对失血的反应制定治疗标准。定治疗标准。n n对健康孕产妇而言，通常的治疗标准应为对健康孕产妇而言，通常的治疗标准应为失血量超过失血量超过。8产科出血更为确切的定义产科出血更为确切的定义n n国际妇产科联合会（）提议的产科出血分国际妇产科联合会（）提议的产科出血分类标准将血容量丢失与临床症状和体征结类标准将血容量丢失与临床症状和体征结合进行评估。合进行评估。n n对严重产科出血作出的定义是需要输注红对严重产科出血作出的定义是需要输注红细胞细胞(全血制备的红细胞为个全血制备的红细胞为个)。9分类分类n n产科出血按照其发病阶段的不同分为：产科出血按照其发病阶段的不同分为：产科出血按照其发病阶段的不同分为：产科出血按照其发病阶段的不同分为：n n早孕期出血；早孕期出血；早孕期出血；早孕期出血；n n分娩前出血；分娩前出血；分娩前出血；分娩前出血；n n分娩后出血。分娩后出血。分娩后出血。分娩后出血。n n传统的产后出血概念仅指分娩后出血，根据分娩传统的产后出血概念仅指分娩后出血，根据分娩传统的产后出血概念仅指分娩后出血，根据分娩传统的产后出血概念仅指分娩后出血，根据分娩相关出血发生的时间分为早期（原发性）产后出相关出血发生的时间分为早期（原发性）产后出相关出血发生的时间分为早期（原发性）产后出相关出血发生的时间分为早期（原发性）产后出血和晚期（继发性）产后出血。血和晚期（继发性）产后出血。血和晚期（继发性）产后出血。血和晚期（继发性）产后出血。10分类分类n n早期产后出血是指分娩后第一个小时内的早期产后出血是指分娩后第一个小时内的过量出血，在孕产妇的发生率占。过量出血，在孕产妇的发生率占。n n晚期产后出血是指分娩后小时至产后周，晚期产后出血是指分娩后小时至产后周，发生率占所有分娩产妇的。发生率占所有分娩产妇的。11临床特点临床特点n n早孕期间先兆流产的阴道出血多呈点滴样，早孕期间先兆流产的阴道出血多呈点滴样，色暗红。色暗红。n n软产道裂伤出血多发生于胎儿娩出后阴道软产道裂伤出血多发生于胎儿娩出后阴道鲜红色流血，呈持续性，与宫缩无关。鲜红色流血，呈持续性，与宫缩无关。n n胎盘因素导致的产道出血多发生于胎儿娩胎盘因素导致的产道出血多发生于胎儿娩出后数分钟，伴有子宫收缩和宫底上升。出后数分钟，伴有子宫收缩和宫底上升。12临床特点临床特点n n宫缩乏力性出血多为间断性出血，出血随宫缩乏力性出血多为间断性出血，出血随宫缩变化而改变，使用缩宫药有效。宫缩变化而改变，使用缩宫药有效。n n凝血功能障碍引起的出血多呈持续性，且凝血功能障碍引起的出血多呈持续性，且根据血液凝固状态可判断病程进展。根据血液凝固状态可判断病程进展。13临床特点临床特点n n孕期血液生理学改变导致血容量增多，血液稀释，孕期血液生理学改变导致血容量增多，血液稀释，孕期血液生理学改变导致血容量增多，血液稀释，孕期血液生理学改变导致血容量增多，血液稀释，血液高凝。血液高凝。血液高凝。血液高凝。n n孕期胎盘分泌较多类固醇皮质激素，使孕产妇对孕期胎盘分泌较多类固醇皮质激素，使孕产妇对孕期胎盘分泌较多类固醇皮质激素，使孕产妇对孕期胎盘分泌较多类固醇皮质激素，使孕产妇对失血的耐受性较非孕时期增强，尤其是少量、隐失血的耐受性较非孕时期增强，尤其是少量、隐失血的耐受性较非孕时期增强，尤其是少量、隐失血的耐受性较非孕时期增强，尤其是少量、隐匿、间断性出血，常不引起孕妇和医生重视。匿、间断性出血，常不引起孕妇和医生重视。匿、间断性出血，常不引起孕妇和医生重视。匿、间断性出血，常不引起孕妇和医生重视。n n当出现临床症状时，往往已达到中重度休克标准，当出现临床症状时，往往已达到中重度休克标准，当出现临床症状时，往往已达到中重度休克标准，当出现临床症状时，往往已达到中重度休克标准，延误了救治时机。延误了救治时机。延误了救治时机。延误了救治时机。14临床特点临床特点n n由于孕产妇多年轻体健，出血又局限于生由于孕产妇多年轻体健，出血又局限于生殖道，及时有效地去除病因可迅速改善病殖道，及时有效地去除病因可迅速改善病情。情。n n基于妊娠期特殊的生理改变，产科出血、基于妊娠期特殊的生理改变，产科出血、休克易于诱发、肾衰和感染，使临床处理休克易于诱发、肾衰和感染，使临床处理更为复杂。更为复杂。15失血量的评估失血量的评估n n产科出血是导致孕产妇死亡的重要独立因产科出血是导致孕产妇死亡的重要独立因素。素。n n分娩是整个孕期失血风险最高的时刻，产分娩是整个孕期失血风险最高的时刻，产后出血更具有不可预见性。后出血更具有不可预见性。n n分娩中准确评估出血量对产后出血的诊断分娩中准确评估出血量对产后出血的诊断或失血性休克的防治尤其重要。或失血性休克的防治尤其重要。16失血量的评估失血量的评估n n低估出血量可能造成诊治延误，高估低估出血量可能造成诊治延误，高估出血量则可能过度治疗而浪费资源。出血量则可能过度治疗而浪费资源。n n临床常见的评估失血量的方法包括测临床常见的评估失血量的方法包括测量法和临床评估法，通常将两者结合量法和临床评估法，通常将两者结合运用来判断失血量。运用来判断失血量。17目测法目测法n n大量研究表明，目测法个体差异较大且常大量研究表明，目测法个体差异较大且常低估失血量。低估失血量。n n然而临床上通过采用目测标准化培训，极然而临床上通过采用目测标准化培训，极大的减少了对大量失血的低估。大的减少了对大量失血的低估。n n该法经济简便，因此，助产人员还是将其该法经济简便，因此，助产人员还是将其与临床特征结合沿用至今。与临床特征结合沿用至今。18容积测量法容积测量法n n适用于经阴道分娩的产妇。适用于经阴道分娩的产妇。适用于经阴道分娩的产妇。适用于经阴道分娩的产妇。n n用带有刻度的量杯或专用的产后接血容器收集产用带有刻度的量杯或专用的产后接血容器收集产用带有刻度的量杯或专用的产后接血容器收集产用带有刻度的量杯或专用的产后接血容器收集产后阴道流出的血液和血块，用量杯计数失血量。后阴道流出的血液和血块，用量杯计数失血量。后阴道流出的血液和血块，用量杯计数失血量。后阴道流出的血液和血块，用量杯计数失血量。n n用量器测量因为常与羊水混合而常需要校正，不用量器测量因为常与羊水混合而常需要校正，不用量器测量因为常与羊水混合而常需要校正，不用量器测量因为常与羊水混合而常需要校正，不易操作。易操作。易操作。易操作。n n目前还有专用的收集袋（如形袋）和产床提高了目前还有专用的收集袋（如形袋）和产床提高了目前还有专用的收集袋（如形袋）和产床提高了目前还有专用的收集袋（如形袋）和产床提高了产后出血测量的准确度。产后出血测量的准确度。产后出血测量的准确度。产后出血测量的准确度。19面积测量法面积测量法n n不同规格的纱块吸收的血量有所不同。不同规格的纱块吸收的血量有所不同。n n同时要注意加上胎盘中蕴含的母体出血量同时要注意加上胎盘中蕴含的母体出血量约。约。n n故合计出血量（）浸润的纱布海绵的数量故合计出血量（）浸润的纱布海绵的数量（）容器内收集的血液量。（）容器内收集的血液量。20比重测量法比重测量法比重测量法：即称重法比重测量法：即称重法失血量总量（称重）原纱布量失血量总量（称重）原纱布量(血液比重血液比重)。该法可能由于纱布、敷料等的差异没有统一该法可能由于纱布、敷料等的差异没有统一标准而出现较大误差。标准而出现较大误差。21临床评估法临床评估法n n休克指数评估：休克指数心率收缩压休克指数评估：休克指数心率收缩压（）（正常），（略（）（正常），（略)。n n临床体征评估：根据监测血压、脉搏、毛临床体征评估：根据监测血压、脉搏、毛细血管再充盈时间、精神状态等评估失血细血管再充盈时间、精神状态等评估失血量（略量（略)。22和评估和评估n n每下降，失血量约。可能受到补液治疗每下降，失血量约。可能受到补液治疗的影响，因此不能作为评估出血量的唯一的影响，因此不能作为评估出血量的唯一实验室指标。实验室指标。n n急性出血小时或更长时间内和的变化不能急性出血小时或更长时间内和的变化不能反映失血量的多少，但监测其动态变化水反映失血量的多少，但监测其动态变化水平可以反映出血的进展情况。平可以反映出血的进展情况。23失血量的评估小结失血量的评估小结n n上述各种测量法计算失血量需要花费一定时间，上述各种测量法计算失血量需要花费一定时间，上述各种测量法计算失血量需要花费一定时间，上述各种测量法计算失血量需要花费一定时间，有条件者可以行有创性中心静脉压（）监测来估有条件者可以行有创性中心静脉压（）监测来估有条件者可以行有创性中心静脉压（）监测来估有条件者可以行有创性中心静脉压（）监测来估计失血量及判断补液量是否足够。计失血量及判断补液量是否足够。计失血量及判断补液量是否足够。计失血量及判断补液量是否足够。n n要注意的是，低血容量时可能需要在超声辅助下要注意的是，低血容量时可能需要在超声辅助下要注意的是，低血容量时可能需要在超声辅助下要注意的是，低血容量时可能需要在超声辅助下插入中心静脉压管，首选颈内静脉，除非紧急情插入中心静脉压管，首选颈内静脉，除非紧急情插入中心静脉压管，首选颈内静脉，除非紧急情插入中心静脉压管，首选颈内静脉，除非紧急情况下，妊娠晚期或分娩后早期应尽量避免行锁骨况下，妊娠晚期或分娩后早期应尽量避免行锁骨况下，妊娠晚期或分娩后早期应尽量避免行锁骨况下，妊娠晚期或分娩后早期应尽量避免行锁骨下穿刺，易导致并发症。下穿刺，易导致并发症。下穿刺，易导致并发症。下穿刺，易导致并发症。n n正常成人的通常是表示血容量不足。正常成人的通常是表示血容量不足。正常成人的通常是表示血容量不足。正常成人的通常是表示血容量不足。24扩容治疗扩容治疗n n一旦发生出血量多则需及时补充血容量，尽早控一旦发生出血量多则需及时补充血容量，尽早控一旦发生出血量多则需及时补充血容量，尽早控一旦发生出血量多则需及时补充血容量，尽早控制低血容量的病情进展。制低血容量的病情进展。制低血容量的病情进展。制低血容量的病情进展。n n首要抢救措施是维持充足氧供，开放多个静脉通首要抢救措施是维持充足氧供，开放多个静脉通首要抢救措施是维持充足氧供，开放多个静脉通首要抢救措施是维持充足氧供，开放多个静脉通道，迅速查明病因并进行临床评估。道，迅速查明病因并进行临床评估。道，迅速查明病因并进行临床评估。道，迅速查明病因并进行临床评估。n n对于重症患者，尽快组织麻醉、重症监护室、外对于重症患者，尽快组织麻醉、重症监护室、外对于重症患者，尽快组织麻醉、重症监护室、外对于重症患者，尽快组织麻醉、重症监护室、外科和血液科专科医师共同参与抢救。科和血液科专科医师共同参与抢救。科和血液科专科医师共同参与抢救。科和血液科专科医师共同参与抢救。n n每个医疗机构都应该制定相应的产科大出血应急每个医疗机构都应该制定相应的产科大出血应急每个医疗机构都应该制定相应的产科大出血应急每个医疗机构都应该制定相应的产科大出血应急预案。预案。预案。预案。25扩容治疗的目的和原则扩容治疗的目的和原则 n n目的是为了恢复有效循环血量及组织目的是为了恢复有效循环血量及组织携氧能力。携氧能力。n n补充循环血量的基本原则是维持和恢补充循环血量的基本原则是维持和恢复重要器官和组织灌注，纠正酸碱平复重要器官和组织灌注，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，防止休克恶化，争衡和电解质紊乱，防止休克恶化，争取时间彻底止血。取时间彻底止血。26扩容治疗的目的和原则扩容治疗的目的和原则 n n虽然临床抢救的重点在于纠正休克，但即虽然临床抢救的重点在于纠正休克，但即使常规血液指标已恢复正常，患者某个组使常规血液指标已恢复正常，患者某个组织、器官或细胞仍出于休克状态，此时即织、器官或细胞仍出于休克状态，此时即使补充足够的循环血量，患者仍有可能发使补充足够的循环血量，患者仍有可能发生死亡。生死亡。27扩容治疗的目的和原则扩容治疗的目的和原则 n n理论上，大出血时血压和心输出量下降，理论上，大出血时血压和心输出量下降，交感神经兴奋，内源性儿茶酚胺释放等可交感神经兴奋，内源性儿茶酚胺释放等可以减慢出血速度，仅补充血容量而不止血以减慢出血速度，仅补充血容量而不止血会导致总失血量增加，加剧凝血功能障碍，会导致总失血量增加，加剧凝血功能障碍，进一步使组织携氧能力降低，从而继发多进一步使组织携氧能力降低，从而继发多器官功能衰竭而死亡。器官功能衰竭而死亡。n n因此，不能因补充血容量而延误治疗活动因此，不能因补充血容量而延误治疗活动性出血。性出血。28扩容时机扩容时机n n及时有效地恢复血管内容量是纠正失血性休克的及时有效地恢复血管内容量是纠正失血性休克的及时有效地恢复血管内容量是纠正失血性休克的及时有效地恢复血管内容量是纠正失血性休克的关键，当失血量达到自身血容量的时，为了预防关键，当失血量达到自身血容量的时，为了预防关键，当失血量达到自身血容量的时，为了预防关键，当失血量达到自身血容量的时，为了预防失血性休克，必须进行扩容治疗。失血性休克，必须进行扩容治疗。失血性休克，必须进行扩容治疗。失血性休克，必须进行扩容治疗。n n立刻开放至少两条较粗的静脉通道，最好用输血立刻开放至少两条较粗的静脉通道，最好用输血立刻开放至少两条较粗的静脉通道，最好用输血立刻开放至少两条较粗的静脉通道，最好用输血针头，防止因针头过小而出现堵塞，较严重的休针头，防止因针头过小而出现堵塞，较严重的休针头，防止因针头过小而出现堵塞，较严重的休针头，防止因针头过小而出现堵塞，较严重的休克患者直接建立深静脉通道。克患者直接建立深静脉通道。克患者直接建立深静脉通道。克患者直接建立深静脉通道。n n同时，维持氧供（氧气面罩供给，分）避免组同时，维持氧供（氧气面罩供给，分）避免组同时，维持氧供（氧气面罩供给，分）避免组同时，维持氧供（氧气面罩供给，分）避免组织缺氧和器官损伤。织缺氧和器官损伤。织缺氧和器官损伤。织缺氧和器官损伤。29扩容时机扩容时机n n临床上一般遵循临床上一般遵循临床上一般遵循临床上一般遵循“先晶体后胶体先晶体后胶体先晶体后胶体先晶体后胶体”原则，晶胶比原则，晶胶比原则，晶胶比原则，晶胶比例为（）：。例为（）：。例为（）：。例为（）：。n n尤其在休克早期，输液越早尤其在休克早期，输液越早尤其在休克早期，输液越早尤其在休克早期，输液越早,所需复苏液体量越少，所需复苏液体量越少，所需复苏液体量越少，所需复苏液体量越少，必要时输注预温的晶体或胶体液，维持尿量以上。必要时输注预温的晶体或胶体液，维持尿量以上。必要时输注预温的晶体或胶体液，维持尿量以上。必要时输注预温的晶体或胶体液，维持尿量以上。n n一旦到休克中、晚期一旦到休克中、晚期一旦到休克中、晚期一旦到休克中、晚期,由于机体微循环血管开放由于机体微循环血管开放由于机体微循环血管开放由于机体微循环血管开放,即使输入了大量的液体即使输入了大量的液体即使输入了大量的液体即使输入了大量的液体,疗效也并不理想疗效也并不理想疗效也并不理想疗效也并不理想,且使得且使得且使得且使得机体器官组织的功能障碍加重。机体器官组织的功能障碍加重。机体器官组织的功能障碍加重。机体器官组织的功能障碍加重。30扩容液的种类扩容液的种类 n n扩容液包括晶体液和胶体液两大类。扩容液包括晶体液和胶体液两大类。n n晶体液有五种晶体液有五种(勃脉力为首选勃脉力为首选)，人造胶体，人造胶体液有三大类液有三大类(万汶为首选万汶为首选)。n n临床用于抢救失血性休克的最佳扩容液一临床用于抢救失血性休克的最佳扩容液一直存在争议，通常根据患者失血量的多少直存在争议，通常根据患者失血量的多少及临床症状等决定使用扩容液的种类：及临床症状等决定使用扩容液的种类：31扩容液的种类扩容液的种类 n n晶体液主要补充细胞外液晶体液主要补充细胞外液,如勃脉力、如勃脉力、生理生理盐水和平衡盐溶液；盐水和平衡盐溶液；n n胶体液主要补充血管内容量胶体液主要补充血管内容量,维持胶体渗透维持胶体渗透压，减少扩容液的总量，如白蛋白、右旋压，减少扩容液的总量，如白蛋白、右旋糖酐、明胶及羟乙基淀粉糖酐、明胶及羟乙基淀粉(贺斯、万汶贺斯、万汶)等。等。32扩容液的种类扩容液的种类 n n文献中关于胶体液的应用存在争论：文献中关于胶体液的应用存在争论：文献中关于胶体液的应用存在争论：文献中关于胶体液的应用存在争论：n n一些学者认为适量给予胶体液对于患者无明显威一些学者认为适量给予胶体液对于患者无明显威一些学者认为适量给予胶体液对于患者无明显威一些学者认为适量给予胶体液对于患者无明显威胁，且可以在复苏时输注较少的液体。胁，且可以在复苏时输注较少的液体。胁，且可以在复苏时输注较少的液体。胁，且可以在复苏时输注较少的液体。n n另一些学者则指出，采用胶体液复苏的患者死亡另一些学者则指出，采用胶体液复苏的患者死亡另一些学者则指出，采用胶体液复苏的患者死亡另一些学者则指出，采用胶体液复苏的患者死亡率为。率为。率为。率为。n n也有肺毛细血管楔压正常的患者发生肺水肿的报也有肺毛细血管楔压正常的患者发生肺水肿的报也有肺毛细血管楔压正常的患者发生肺水肿的报也有肺毛细血管楔压正常的患者发生肺水肿的报道。道。道。道。n n出血性休克的患者通常由于处于应激状态而血糖出血性休克的患者通常由于处于应激状态而血糖出血性休克的患者通常由于处于应激状态而血糖出血性休克的患者通常由于处于应激状态而血糖升高，胰岛素分泌和利用受限，一般不建议输注升高，胰岛素分泌和利用受限，一般不建议输注升高，胰岛素分泌和利用受限，一般不建议输注升高，胰岛素分泌和利用受限，一般不建议输注葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。33扩容的速度及扩容量扩容的速度及扩容量n n一般抢救休克时在分钟内或更快的速率输完一般抢救休克时在分钟内或更快的速率输完一般抢救休克时在分钟内或更快的速率输完一般抢救休克时在分钟内或更快的速率输完晶体液直至血压恢复晶体液直至血压恢复晶体液直至血压恢复晶体液直至血压恢复,必要时可以使用静脉加压泵。必要时可以使用静脉加压泵。必要时可以使用静脉加压泵。必要时可以使用静脉加压泵。n n总输液量原则上应该超过估计的出血量的倍才总输液量原则上应该超过估计的出血量的倍才总输液量原则上应该超过估计的出血量的倍才总输液量原则上应该超过估计的出血量的倍才能达到扩容目的，能达到扩容目的，能达到扩容目的，能达到扩容目的，n n但临床上通常难以掌控，需要密切观察患者的治但临床上通常难以掌控，需要密切观察患者的治但临床上通常难以掌控，需要密切观察患者的治但临床上通常难以掌控，需要密切观察患者的治疗反应，监测血流动力学指标和组织灌注指标，疗反应，监测血流动力学指标和组织灌注指标，疗反应，监测血流动力学指标和组织灌注指标，疗反应，监测血流动力学指标和组织灌注指标，用碱缺失和乳酸盐较可靠。用碱缺失和乳酸盐较可靠。用碱缺失和乳酸盐较可靠。用碱缺失和乳酸盐较可靠。n n乳酸盐是血液中厌氧菌糖酵解的产物，可以间接乳酸盐是血液中厌氧菌糖酵解的产物，可以间接乳酸盐是血液中厌氧菌糖酵解的产物，可以间接乳酸盐是血液中厌氧菌糖酵解的产物，可以间接反映缺氧程度，组织灌流量不足和失血性休克的反映缺氧程度，组织灌流量不足和失血性休克的反映缺氧程度，组织灌流量不足和失血性休克的反映缺氧程度，组织灌流量不足和失血性休克的严重程度。严重程度。严重程度。严重程度。34扩容的速度及扩容量扩容的速度及扩容量n n以往强调早期、大量快速补液扩充血容量，以往强调早期、大量快速补液扩充血容量，但近年一些研究发现，与延迟复苏相比，但近年一些研究发现，与延迟复苏相比，早期大量快速补液可能增加患者死亡率。早期大量快速补液可能增加患者死亡率。n n“限制性液体复苏限制性液体复苏”或或“延迟性液体复苏延迟性液体复苏”的概念的提出避免了早期加压复苏的有的概念的提出避免了早期加压复苏的有害反应。害反应。35扩容的速度及扩容量扩容的速度及扩容量n n在出血未控制前先输入少量的液体在出血未控制前先输入少量的液体,维维持一定的血压水平持一定的血压水平,保障重要组织器官保障重要组织器官的灌注的灌注,也满足了机体的基本需要。也满足了机体的基本需要。n n失血性休克治疗有可能在低血容量情失血性休克治疗有可能在低血容量情况下复苏成功。况下复苏成功。36扩容注意事项扩容注意事项 n n对于产科大出血低血压患者，过去通常采对于产科大出血低血压患者，过去通常采取头低脚高仰卧位，现有学者研究表明，取头低脚高仰卧位，现有学者研究表明，低血压患者头低脚高仰卧位对复苏并无帮低血压患者头低脚高仰卧位对复苏并无帮助。助。n n大量输液输血时必须对库血和扩容液加温，大量输液输血时必须对库血和扩容液加温，注意患者保暖，预防低体温造成凝血功能注意患者保暖，预防低体温造成凝血功能障碍。障碍。n n在补充有效循环血量的同时，及时补充红在补充有效循环血量的同时，及时补充红细胞以提高血液携氧能力。细胞以提高血液携氧能力。37输血加温器输血加温器 加温控制在38控制出血控制出血n n控制产科出血的关键是迅速查明病因，针控制产科出血的关键是迅速查明病因，针对病因采取相应的止血方法。对病因采取相应的止血方法。n n通常要遵循先简单、后复杂通常要遵循先简单、后复杂,先无创先无创,后有后有创的原则。创的原则。n n此外，还要对具有出血高危因素的患者采此外，还要对具有出血高危因素的患者采取预防措施。取预防措施。39预防出血预防出血n n初级预防初级预防初级预防初级预防 n n大多数产科出血最理想的处理措施是预防，包括大多数产科出血最理想的处理措施是预防，包括大多数产科出血最理想的处理措施是预防，包括大多数产科出血最理想的处理措施是预防，包括产前预防及产程积极管理。国际助产士联盟（）产前预防及产程积极管理。国际助产士联盟（）产前预防及产程积极管理。国际助产士联盟（）产前预防及产程积极管理。国际助产士联盟（）和国际妇产科联合会（）均推荐该种预防方式。和国际妇产科联合会（）均推荐该种预防方式。和国际妇产科联合会（）均推荐该种预防方式。和国际妇产科联合会（）均推荐该种预防方式。n n产前预防产前预防产前预防产前预防 n n主要是评估孕妇全身状况是否能耐受分娩出血。主要是评估孕妇全身状况是否能耐受分娩出血。主要是评估孕妇全身状况是否能耐受分娩出血。主要是评估孕妇全身状况是否能耐受分娩出血。n n如孕晚期应努力纠正缺铁性贫血，以减少产后出如孕晚期应努力纠正缺铁性贫血，以减少产后出如孕晚期应努力纠正缺铁性贫血，以减少产后出如孕晚期应努力纠正缺铁性贫血，以减少产后出血需要异体输血的可能性。血需要异体输血的可能性。血需要异体输血的可能性。血需要异体输血的可能性。40产程管理产程管理n n取决于医疗条件和宫缩剂的合理应用。取决于医疗条件和宫缩剂的合理应用。n n剖宫产时自然娩出胎盘比人工娩出胎盘可剖宫产时自然娩出胎盘比人工娩出胎盘可减少出血及输血机会；减少出血及输血机会；n n切开子宫切口比钝性撕开子宫切口发生的切开子宫切口比钝性撕开子宫切口发生的产后出血要多（）及需要输血的机会多产后出血要多（）及需要输血的机会多（）。（）。n n宫缩剂的正确应用可减少产后出血的发生宫缩剂的正确应用可减少产后出血的发生风险。风险。41止血方法止血方法 n n药物止血药物止血n n宫缩剂宫缩剂n n临床常用的宫缩剂包括缩宫素，卡前列腺临床常用的宫缩剂包括缩宫素，卡前列腺素胺丁三醇（商品名：欣母沛素胺丁三醇（商品名：欣母沛)，米索前列，米索前列醇及麦角新碱。醇及麦角新碱。n n缩剂治疗产后出血的应用已得到广泛推荐。缩剂治疗产后出血的应用已得到广泛推荐。年加拿大妇产科协会（）已出版该指南。年加拿大妇产科协会（）已出版该指南。详细指引建议到该协会网站查阅详细指引建议到该协会网站查阅42药物止血药物止血n n重组凝血因子重组凝血因子（）n n 目前已在全球大多数国家注册使用。目前已在全球大多数国家注册使用。n n尽管目前尚未批准尽管目前尚未批准在妊娠期的应用，但在妊娠期的应用，但临床上临床上的适用范围已超越目前认可的适的适用范围已超越目前认可的适应证，广泛用于生殖道大出血、失控性或应证，广泛用于生殖道大出血、失控性或复杂性出血，以及既往无凝血功能障碍患复杂性出血，以及既往无凝血功能障碍患者的大出血。者的大出血。43药物止血药物止血n n大量临床资料通过对大量临床资料通过对大量临床资料通过对大量临床资料通过对作用机理的研究证明，无作用机理的研究证明，无作用机理的研究证明，无作用机理的研究证明，无论是手术中辅助止血还是保留子宫的紧急抢救下，论是手术中辅助止血还是保留子宫的紧急抢救下，论是手术中辅助止血还是保留子宫的紧急抢救下，论是手术中辅助止血还是保留子宫的紧急抢救下，用于治疗严重产科出血均安全有效。用于治疗严重产科出血均安全有效。用于治疗严重产科出血均安全有效。用于治疗严重产科出血均安全有效。n n一项世界范围内一项世界范围内一项世界范围内一项世界范围内用于产科出血的经验调查结果用于产科出血的经验调查结果用于产科出血的经验调查结果用于产科出血的经验调查结果表明：支持大量或威胁生命的产科出血病例，甚表明：支持大量或威胁生命的产科出血病例，甚表明：支持大量或威胁生命的产科出血病例，甚表明：支持大量或威胁生命的产科出血病例，甚至在类的凝血功能障碍中应用至在类的凝血功能障碍中应用至在类的凝血功能障碍中应用至在类的凝血功能障碍中应用。44药物止血药物止血n n抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药n n临床随机试验资料支持在心脏手术、关节置换术临床随机试验资料支持在心脏手术、关节置换术临床随机试验资料支持在心脏手术、关节置换术临床随机试验资料支持在心脏手术、关节置换术及肝移植手术中常规应用抗纤维蛋白溶解药治疗，及肝移植手术中常规应用抗纤维蛋白溶解药治疗，及肝移植手术中常规应用抗纤维蛋白溶解药治疗，及肝移植手术中常规应用抗纤维蛋白溶解药治疗，从而减少出血并发症及输血发生率。从而减少出血并发症及输血发生率。从而减少出血并发症及输血发生率。从而减少出血并发症及输血发生率。n n对此药在产科的应用，文献报道较少，缺乏有效对此药在产科的应用，文献报道较少，缺乏有效对此药在产科的应用，文献报道较少，缺乏有效对此药在产科的应用，文献报道较少，缺乏有效性及安全性资料，且该类药物用于产后出血的机性及安全性资料，且该类药物用于产后出血的机性及安全性资料，且该类药物用于产后出血的机性及安全性资料，且该类药物用于产后出血的机制仍不清楚。制仍不清楚。制仍不清楚。制仍不清楚。45介入性子宫动脉栓塞止血介入性子宫动脉栓塞止血n n介入性子宫动脉栓塞技术可控制多种原因介入性子宫动脉栓塞技术可控制多种原因的子宫出血，与切除子宫或其他外科手术的子宫出血，与切除子宫或其他外科手术相比，栓塞是较为简单且人性化的治疗方相比，栓塞是较为简单且人性化的治疗方法。法。n n在有条件做栓塞的医疗机构，对于产科出在有条件做栓塞的医疗机构，对于产科出血一线保守治疗失败的患者，应该优先选血一线保守治疗失败的患者，应该优先选择介入栓塞治疗而不是外科手术干预。择介入栓塞治疗而不是外科手术干预。46外科手术止血外科手术止血 n n产科出血外科手术治疗的关键在于明确病产科出血外科手术治疗的关键在于明确病因，阻止出血。因，阻止出血。n n方法包括宫腔填塞，子宫动脉结扎，髂内方法包括宫腔填塞，子宫动脉结扎，髂内动脉结扎，盆腔血管结扎，子宫压迫缝合动脉结扎，盆腔血管结扎，子宫压迫缝合法，甚至子宫切除术。法，甚至子宫切除术。47外科手术止血外科手术止血 n n其中缝合（也称为背带式子宫缝合法），其中缝合（也称为背带式子宫缝合法），相比其他几种手术止血法，创伤较小、易相比其他几种手术止血法，创伤较小、易掌握掌握,术后多数能保留子宫正常的结构和生术后多数能保留子宫正常的结构和生理功能理功能,值得推广。值得推广。n n然而子宫切除术仍是治疗产科出血的有效然而子宫切除术仍是治疗产科出血的有效措施。措施。48外科手术止血外科手术止血 n n由于子宫作为女性的生殖器官由于子宫作为女性的生殖器官,无论是其生无论是其生理意义还是心理意义都非常重要理意义还是心理意义都非常重要,所以切除所以切除子宫止血是最后一道防线，不得已而为之。子宫止血是最后一道防线，不得已而为之。但是，一旦保守治疗方法失败但是，一旦保守治疗方法失败,要果断手术要果断手术,及时切除子宫。及时切除子宫。49新技术止血新技术止血 n n氩气激光凝固器是一种电子手术器械，在持续性氩气激光凝固器是一种电子手术器械，在持续性氩气激光凝固器是一种电子手术器械，在持续性氩气激光凝固器是一种电子手术器械，在持续性骨盆出血的病例中用来止血，效果显著，而传统骨盆出血的病例中用来止血，效果显著，而传统骨盆出血的病例中用来止血，效果显著，而传统骨盆出血的病例中用来止血，效果显著，而传统的烧灼止血无效。的烧灼止血无效。的烧灼止血无效。的烧灼止血无效。n n据报道氩气激光凝固器止血已在大范围的专科手据报道氩气激光凝固器止血已在大范围的专科手据报道氩气激光凝固器止血已在大范围的专科手据报道氩气激光凝固器止血已在大范围的专科手术中得到成功运用，如肝脏手术，腹腔镜治疗子术中得到成功运用，如肝脏手术，腹腔镜治疗子术中得到成功运用，如肝脏手术，腹腔镜治疗子术中得到成功运用，如肝脏手术，腹腔镜治疗子宫内膜异位症及脾脏修复术。宫内膜异位症及脾脏修复术。宫内膜异位症及脾脏修复术。宫内膜异位症及脾脏修复术。n n该技术具有组织损伤小，出血少，止血迅速的优该技术具有组织损伤小，出血少，止血迅速的优该技术具有组织损伤小，出血少，止血迅速的优该技术具有组织损伤小，出血少，止血迅速的优点。点。点。点。50输血治疗输血治疗n n近期的方案主张：如果预计复杂创伤中有近期的方案主张：如果预计复杂创伤中有大量出血，应在早期给予输注血小板和，大量出血，应在早期给予输注血小板和，以免发生消耗性或稀释性凝血功能障碍。以免发生消耗性或稀释性凝血功能障碍。此方案也可用于产科大出血。此方案也可用于产科大出血。n n研究已证实这一方案不仅减少了总用血量，研究已证实这一方案不仅减少了总用血量，也可有效降低死亡率。也可有效降低死亡率。51输血治疗输血治疗n n应争取治疗窗口期（
