中心静脉穿刺置管操作常规.pdf

中心静脉穿刺置管操作常规中心静脉穿刺置管操作常规适应症监测中心静脉压（CVP）；快速补液、输血或给血管活性药物；胃肠外营养；插入肺动脉导管；进行血液透析、滤过或血浆置换；使用可导致周围静脉硬化的药物；无法穿刺外周静脉以建立静脉通路；特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等；禁忌证出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）；局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部位）；胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺；术前准备置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。准备穿刺器具：包括消毒物品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、引导丝、扩张管、深静脉导管（单腔、双腔或三腔）、缝合针线等，以及肝素生理盐水（生理盐水100ml+肝素 6250U）和局麻药品（1%利多卡因或 1%普鲁卡因）。颈内静脉穿刺置管操作步骤患者去枕仰卧位，最好头低 1530（Trendelenburg 体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性。确定穿刺点：文献报道颈内静脉穿刺径路有 13 种之多，但常用中间径路或后侧径路（根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系）。中间径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上 34 横指以上。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上 5cm 或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方。确定穿刺点后局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。左手轻柔扪及颈动脉，中间径路穿刺时针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面呈4560角，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路穿刺时针尖对准胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，针轴与矢状面及水平面呈 45角，深度不超过 57cm。穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。从注射器尾部导丝口插入引导丝（如用普通注射器则撤去注射器，从针头处插入引导丝），将穿刺针沿引导丝拔除。可用小手术刀片与皮肤平行向外侧（以免损伤颈动脉）破皮使之表面扩大。绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张致颈内静脉，固定好引导丝近端将扩张管撤出。沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以 1315cm 为宜），拔除引导丝，用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入 23ml 肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。摄 X 线胸片以明确不透 X 线的导管的位置，并排除气胸。导管尖端正确位置应处于上腔静脉与右房交界处。确定导管尖端没有扭曲和未贴在上腔静脉管壁上。锁骨下静脉穿刺置管操作步骤患者去枕仰卧位，肩后垫高，最好头低 1530（Trendelenburg 体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。锁骨中下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单。检查导管完好性，用肝素生理盐水冲洗各腔检查通透性并封闭。确定穿刺点：文献报道有 7 种穿刺径路，常用锁骨下径路。锁骨下径路穿刺点定位于锁骨中、内 1/3 端交界处下方 1cm 处。确定穿刺点后局部浸润麻醉锁骨中下方皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。右手持针，保持穿刺针体与额平面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针进入皮肤后保持负压，针尖指向内侧稍上方，确定穿刺针触及锁骨骨膜后，保持穿刺针紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，直至回抽出静脉血，一般进针深度为 35cm。置管步骤同颈内静脉置管步骤（69）。股静脉穿刺置管操作步骤患者下肢轻度外展，膝盖稍弯曲。腹股沟韧带上、下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单。检查导管完好性，注入肝素生理盐水检查各腔通透性并封闭。确定穿刺点：穿刺点定位在腹股沟韧带中点下方 23cm，股动脉搏动的内侧1cm。确定穿刺点后局部浸润麻醉腹股沟下股动脉搏动内侧皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。穿刺针体与皮肤呈 3045角，针尖对准对侧耳进针，穿刺方向与股动脉平行，进入皮肤后穿刺针保持负压，直至回抽出静脉血。置管步骤同颈内静脉置管步骤（69）。注意事项在抗凝治疗或有凝血障碍的病人中，因锁骨下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。颅内高压或充血性心力衰竭病人不应采取 Trendelenburg 体位。颈内静脉穿刺进针深度一般为，以不超过锁骨为度。锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴于锁骨后缘以避免气胸。股静脉穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。注意判断动静脉，插管过程中需注意回血的颜色及观察穿刺针头后针柄的乳头处是否有血液搏动。如不能判定是否误入动脉，可将穿刺抽取的血液与同时抽取的动脉血标本比较血氧饱和度或颜色，当病人吸入高浓度氧时，饱和度之间的差别通常很明显。此外，导管与压力换能器或自由流动的静脉输液袋相连后可通过压力来判定。误穿动脉则退针压迫 515 分钟，若系导管损伤动脉应予加压包扎。“J”形引导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向一致，并保证引导丝置入过程顺畅，否则会出现引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入，则可选用套管针穿刺，见到回血后，先将套管顺入血管，在经套管下引导丝。置入导管时必须首先将引导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。颈内或锁骨下静脉导管插入困难时，可行 Valsalva 手法（将口鼻闭住，关闭声门，强行呼气，以增加胸内压，从而减少静脉回流）以增大静脉口径。置管后各导管尾部均要回抽见血以证实开口在血管内。可能出现的并发症感染；心律失常；出血和血肿；气胸、血胸或乳糜胸（颈内或锁骨下静脉穿刺）；胸腔积液；心包填塞；神经和淋巴管损伤；气体栓塞；血栓形成和栓塞；血管和心脏穿孔；