危重患者护理质量考核评分标准.pdf
广西中医药大学第三附属医院广西中医药大学第三附属医院20142014 年年 3 3 月修订月修订危重患者护理质量考核评分标准危重患者护理质量考核评分标准检查检查项目项目检查内容检查内容1 1、患者头发、指(趾)甲清洁整齐分值分值评分标准评分标准基基础础护护理理4040分分病病情情观观察察及及专专科科护护理理4040分分2 2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁3 3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症4 4、卧位正确舒适，肢体处于功能位，符合护理常规要求各种管道位置正确,固定良好、通畅无阻,无受压、扭曲、折叠现象.准确记录出入量，为记录出入量的病人提供纸、笔、适合的量具.管道护理做到：正确使用、标识清晰、妥善固定、通畅、清洁、按要求更换，如改变常规用途要有醒目标识.遵医嘱正确用药,各种治疗、护理及时准确，安排合理。口服药发每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况放时严格患者不在病房时不发药的规定，留有联系卡，非贵重、特殊的铝壳包装口服药须将外壳剥掉后才能发放给患者，年老体弱、认知能力差的患者要协助患者服用,贵重、需现开现服等不宜剥开铝壳的特殊口药物,发放时需用纸另包做好标识并做好服用注意事项告知。经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化、及时报告医师并处理,准确记录护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使腕带佩戴正确，患者信息清晰、正确可辨、松紧适宜患者心电监护管理：患者心电监护管理：护士及时监测及观察患者心电监护数据，各参数报警上下限设置与患者病情相符，报警开关处于打开状态,出现报警时及时处理；上机患者管理上机患者管理:氧气管道妥善连接保证氧气供给，给氧面罩固定无漏气，系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅;湿化罐内水位符合要求,呼吸机管道无过度积水；床旁吸痰器处于备用状态。护士按时监测气囊压护护理理风风险险管管理理2020烦燥、不配合、老年患者、婴幼儿有安全防范措施（上床档，必责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率80）。要时约束）避免跌倒/坠床等不良事件发生.对压疮高危病人及时进行评估或预报，采取有效防范措施，每隔对上约束带、腕带的患者加强巡视交班,约束处皮肤无异常。2 小时协助患者翻身及有效咳嗽1 次,防止护理并发症危重、病情不稳定及其它特殊患者转运（含转科、外出检查等)必需有医护人员护送，转运前需进行转运风险评估，转运风险评估率90%，根据评估风险做好途中药品、抢救仪器设备、人员等的准备；常用转运仪器设备每班交接性能及蓄电情况，每周定期进行性能检查、充电 12 次并记录完善，保证随时处于备用状态,备用状态合格率为 100；转科交接记录完善.护士能根据患者病情适时进行压疮、跌倒风险评估并及时采取有广西中医药大学第三附属医院广西中医药大学第三附属医院20142014 年年 3 3 月修订月修订效防范措施，评估分值与患者病情相符，高危压疮患者及时预报（2 天内）大科及护理部；（一（一)基础护理质量基础护理质量分值：分值：100 分标准值：标准值：三级医院 90%、二级医院 85评价标准评价标准:1、。2、。3、。4、.。评价方法评价方法:1、头发清洁梳理整齐；指（趾）甲短无污垢；胡须短/清洁、整齐.督促并协助患者洗头、洗脚、剪指甲、理发（剃须）；新入院患者及时处理.2、口腔、皮肤、床铺做到三清洁.口腔清洁无并发症，口唇及口腔溃疡及时处理。口腔护理每日 12 次.皮肤清洁无污垢、无排泄物污染,定时翻身.患者床铺每天湿扫 1-2 次,床单污染后随时更换，一般情况下每周更换一次.保持床单位平整干燥、清洁柔软、无碎屑.床角规范、床上无杂物，无自带被褥及枕头等床单位用物。3、无压疮、烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。4、定时进行晨、晚间护理，认真执行分级护理制度，按时巡视病房。5、做好患者的出入院护理。热情接待患者，介绍科主任、护士长、主管医师、主管护士、病房环境、住院规则及有关制度.患者出院时做好出院指导，及时处理床单位并进行终末消毒。检查及评分方法检查及评分方法见附表以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记 100 分.根据考核办法，抽查 1020 名患者,95 分为合格，最后计算合格率。计算方法：基础护理合格人数基础护理合格率（）=100检查人数（二）重危患者护理质量（二）重危患者护理质量分值：分值：100 分标准值：标准值：三级医院 90%、二级医院 85评价标准评价标准：1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐。广西中医药大学第三附属医院广西中医药大学第三附属医院20142014 年年 3 3 月修订月修订2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥平整。3、患者无压疮、烫(灼）伤、坠床和其它护理并发症。4、卧位正确舒适,各种管道固定良好通畅,符合护理常规要求。病情观察及时，处理正确。评价方法评价方法：1、同基础护理质量 1、2、4、5 项.2、适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾)甲，保持患者清洁。3、经常巡视患者（特护患者要有专人护理）,及时发现病情变化、及时报告医师并处理，准确记录.4、卧位正确舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。3、无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。危重患者及长期卧床患者无褥疮发生。病情危重、全身高度水肿、低蛋白血症、恶液质、休克及多发性创伤等致患者处于强迫卧位，或由于翻身搬动患者后即可危及生命者除外(不包括膝关节以下部位），但须每 2-4 小时翻身一次，按摩受压部位皮肤并采用相应护理措施，认真记录。5、每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。6、遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确,安排合理。7、护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使用.检查及评分方法检查及评分方法见附表以上检控项目,以患者为单位进行检查，各项均达标者记 100 分.根据考核办法进行检查，每位患者 95 分为合格，最后计算合格率.计算方法:危重患者护理合格数危重患者护理合格率(）=100%检查人数附附:管道护理要求管道护理要求1、各种管道位置正确，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、折叠现象。2、胸、腹腔引流管每 12 小时挤压一次,防止堵塞。观察引流液的性质和量并认真记录。3、引流管、引流袋更换符合要求:（1)一次性引流袋 5-7 天更换一次；非一次性引流袋 24 小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；（2）橡胶鼻饲胃管每周更换一次,硅胶胃管 21-30 天更换一次；（3）连接管和集尿袋每周更换一次，尿道内导尿管每周更换一次，蕈形尿管每 2 周更换一次；（4)原则上,鼻导管每日更换二次，鼻塞每 24 小时更换；更换鼻导管、鼻塞的同时更换鼻孔，双侧鼻孔交替，及时清除鼻腔分泌物。双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；(5）湿化瓶每天更换并消毒，患者出院后进行终末消毒；除备用与应急抢救患者使用外，其余湿化瓶干燥保存.4、输液患者挂巡视卡，原则上每 30-40 分钟巡视一次，并记录。5、吸氧患者有吸氧记录（记录开始与停止吸氧时间)。患者常用卧位要求：患者常用卧位要求：1、去枕平卧位：（1）硬膜外麻醉患者（去枕平卧 4-6 小时）；（2）昏迷及全麻患者(术后取去枕平卧位,头偏向一侧至清醒,生命体征正常）；（3)休克患者（取中凹卧位，头偏向一侧）。2、平卧位:（1）昏迷患者(平卧位,头偏向一侧）；（2）胸、腰椎手术后；(3)疝修补术后；广西中医药大学第三附属医院广西中医药大学第三附属医院20142014 年年 3 3 月修订月修订(4）下肢静脉曲张术后患者（平卧位,患肢抬高 3040)。3、头高位:脑出血、神经外科患者手术后（头抬高 15-30cm)。4、半坐卧位：（1）心肺疾患患者出现呼吸困难；（2）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者；（3）口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者；（4）急性左心衰。5、端坐卧位：急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者.3 3、危重、危重/特殊患者转运、转科交接管理落实情况：特殊患者转运、转科交接管理落实情况：危重、病情不稳定、压疮及其它特殊患者、输液患者、携带各种重要管道患者（气管套管、各种术后引流管、T 管、胸管等等）必需有医护人员护送。危重、病情不稳定的患者转运前需进行转运风险评估,根据评估风险做好途中药品、抢救仪器设备、人员等的准备。做好常用转运设备如监护仪、注射泵、输液泵、简易呼吸器等的管理，包括日常性能检查维护、机身蓄电池完好、定期充电等,保证随时处于备用状态.转科交接记录完善.危重、病情不稳定及其它特殊患者转运（含转科、外出检查等)必需有医护人员护送，转运前需进行转运风险评估,转运风险评估率90，根据评估风险做好途中药品、抢救仪器设备、人员等的准备;常用转运仪器设备每班交接性能及蓄电情况,每周定期进行性能检查、充电 12 次并记录完善，保证随时处于备用状态，备用状态合格率为100;转科交接记录完善。1 1、患者腕带佩带管理：、患者腕带佩带管理：昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者,语言交流障碍患者，新生儿、70 岁以上的老人及 5 岁以下儿童须佩带粉红色腕带,手术患者使用蓝色腕带;腕带需经二人核对后方可使用,并在入院须知单背面双签名及日期；腕带信息清晰可辨，若出现损坏、信息更改或字迹模糊不清时需重新更换；腕带常规佩戴于左上肢，如因左上肢输液或其它特殊情况等作特殊处理；患者佩戴腕带后应做好交接班，保证松紧适宜戴于手腕部，佩戴部位皮肤完整，手部血运良好。2 2、患者口服药给药管理：、患者口服药给药管理：严格患者不在病房时不发药的规定，留有联系卡；非贵重、特殊的铝壳包装口服药须将外壳剥掉后才能发放给患者，年老体弱、认知能力差的患者要协助患者服用；贵重、需现开现服等不宜剥开铝壳的特殊口药物，发放时需用纸另包做好标识并做好服用注意事项告知。3 3、患者基础护理、患者基础护理：责任护士对分管患者生活自理能力及需求知晓，患者口腔、会阴、皮肤清洁，无口腔、皮肤(压疮）等并发症，患者体位符合病情需求，肢体功能位摆放。4 4、患者压疮、患者压疮、跌倒风险管理跌倒风险管理:护士能根据患者病情适时进行压疮、跌倒风险评估并及时采取有效防范措施，评估分值与患者病情相符，高危压疮患者及时预报(2 天内）大科及护理部；外科：外科：2 2、各种引流管护理、观察及处理：、各种引流管护理、观察及处理：管道固定在位、通畅、无受压扭曲打折，位置符合要求；管道及敷料清洁、标识清晰，定期更换引流袋,引流液及时倾倒（不能超过2/3 满）；责任护士及时观察引流液、色、质、量（访谈护士应知晓）；有拔管风险的患者及时采取防范措施。3 3、出入量管理：、出入量管理：准确、及时记录患者的出入量，为记录出入量的患者提供纸、笔、适合的量具（昏迷或需准确记录尿量的患者应用接尿器，二便失禁的患者应用固定重量尿布后采用称重法）；出入量统计及色质观察由护士进行，严禁由护工执行.4 4、患者压疮、跌倒风险管理：、患者压疮、跌倒风险管理：护士能根据患者病情适时进行压疮、跌倒风险评估并及时采取有效防范措施，评估分值与患者病情相符，高危压疮患者及时预报（2 天内）大科及护理部；5 5、患者基础护理、患者基础护理：责任护士对分管患者生活自理能力及需求知晓,患者口腔、会阴、皮肤清洁，无口腔、皮肤（压疮）等并发症，患者体位符合病情需求,肢体功能位摆放。6 6、责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率、责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率80%80%）.二、分级二、分级/基础护理质量基础护理质量:患者心电监护管理：患者心电监护管理：护士及时监测及观察患者心电监护数据，各参数报警上下限设置与患者病情相符,出现干扰波时及时处理；上机患者管理上机患者管理：氧气管道妥善连接保证氧气供给，给氧面罩固定无漏气,系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅；湿化罐内水位符合要求，呼吸机管道无过度积水;患者基础护理患者基础护理：患者口腔、会阴、皮肤、气切敷料清洁,无口腔、皮肤（压疮）等并发症;患者体位符合病情需求,肢体功能位摆放。患者压疮风险管理患者压疮风险管理:护士能根据患广西中医药大学第三附属医院广西中医药大学第三附属医院20142014 年年 3 3 月修订月修订者病情适时进行压疮风险评估并及时采取防范措施，评估分值与患者病情相符,床头卡标识与评估相符，风险评判与 2014 版压疮风险程度的判断标准相符，高危压疮及时预报；责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率80%）。二、分级二、分级/基础护理质量：基础护理质量：患者心电监护管理患者心电监护管理:护士及时监测及观察患者心电监护数据，各参数报警上下限设置与患者病情相符，报警开关处于打开状态，出现报警时及时处理;上机患者管理上机患者管理：氧气管道妥善连接保证氧气供给，给氧面罩固定无漏气，系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅；湿化罐内水位符合要求，呼吸机管道无过度积水;床旁吸痰器处于备用状态.护士按时监测气囊压。上机患者管理上机患者管理:氧气管道妥善连接保证氧气供给,给氧面罩固定无漏气,系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅；湿化罐内水位符合要求，呼吸机管道无过度积水；患者基础护理患者基础护理：患者口腔、会阴、皮肤、气切敷料清洁，无口腔、皮肤（压疮）等并发症；患者体位符合病情需求，肢体功能位摆放.患者管道及压疮风险管理：患者管道及压疮风险管理：各种管道(尤其是胸腔引流管）的护理及安全防护措施落实到位，护士能根据患者病情适时进行压疮风险评估并及时采取防范措施，评估分值与患者病情相符，风险评判与 2014 版压疮风险程度的判断标准相符，高危压疮及时预报；责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率80%）.输液器、注射器改变用途时做好特殊标识；责任护士对分管病人病情的掌握情况(要求知晓率80）。患者基础护及压疮风险管理患者基础护及压疮风险管理:患者口腔、会阴、皮肤、气切敷料清洁，无口腔、皮肤（压疮）等并发症;患者体位符合病情需求，肢体功能位摆放;护士能根据患者病情适时进行压疮风险评估并及时采取防范措施，评估分值与患者病情相符，床头卡标识与评估相符，风险评判与 2014 版压疮风险程度的判断标准相符，高危压疮及时预报；
