护理文书管理制度.pdf

8A Unit2 School life8A Unit2 School life 单元测试卷单元测试卷护理文书管理制度一、书写要求一、书写要求依据广东省病历书写规范依据广东省病历书写规范（中医医疗机构按照广东省中医医疗机构护理文（中医医疗机构按照广东省中医医疗机构护理文件书写要求件书写要求），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：，护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1 1、护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。、护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2 2、护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，、护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。色及红色。3 3、护理记录书写应当使用中文和医学术语。护理记录书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4 4、护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。、护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名）书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等掩，不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字。盖或去除原来的字。5 5、护理记录应当按照规定的格式和内容书写，、护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。并由相应的护士签名。实习期或实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。6 6、时修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书定护时修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书定护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执为护士修改并签名。理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执为护士修改并签名。二、管理要求二、管理要求1 1、护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，、护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证真实保证真实性。性。2 2、重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治、重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。DD1 18A Unit2 School life8A Unit2 School life 单元测试卷单元测试卷3 3、住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。4 4、病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，、病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（1 1）住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部）住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料发生争议时，共同封存。分的资料发生争议时，共同封存。（2 2）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。建有病历档案的，由病人自己保管。5 5、健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。意外的报告材料。6 6、护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录、护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。7 7、护理记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确、护理记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性、纳入病案资料一并保存。性、完整性、真实性、纳入病案资料一并保存。8 8、治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执、治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。9 9、各护理单元可根据专科特点，、各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理经过医院护理部同意后，方可在临床使用。部同意后，方可在临床使用。青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才DD2 2