输血差错事故登记、报告和处理制度.pdf
差错事故登记、报告和处理制度差错事故登记、报告和处理制度一、为加强临床用血管理，提高输血风险的防范意识，保证输血工作质量一、为加强临床用血管理，提高输血风险的防范意识，保证输血工作质量,输血输血相关人员必须严格执行本制度。相关人员必须严格执行本制度。二、一旦发生差错事故二、一旦发生差错事故,相关科室应立即做好下列工作：相关科室应立即做好下列工作：1 1、第一时间向相关科室主任报告（患者所在科室主任和输血科主任）、第一时间向相关科室主任报告（患者所在科室主任和输血科主任），不得隐，不得隐瞒；瞒；2 2、积极做好相应的补救措施；、积极做好相应的补救措施；3 3、对差错事故发生的经过和当前已造成的后果作出详细记录，并分析差错事故、对差错事故发生的经过和当前已造成的后果作出详细记录，并分析差错事故发生的可能原因；发生的可能原因；4 4、妥善保管输血相关记录和物料。、妥善保管输血相关记录和物料。三、临床相关科主任接到报告后三、临床相关科主任接到报告后,应第一时间赶到现场，并立即做好下列工作：应第一时间赶到现场，并立即做好下列工作：1 1、组织本科室人员迅速处理、组织本科室人员迅速处理,竭尽全力减轻差错事故所导致的危害；竭尽全力减轻差错事故所导致的危害；2 2、在相关科室和输血科主任的参与下，对差错事故作出初步分级和责任判断，、在相关科室和输血科主任的参与下，对差错事故作出初步分级和责任判断，并尽快以书面材料的形式报告医院职能部门和临床用血管理委员会；并尽快以书面材料的形式报告医院职能部门和临床用血管理委员会；3 3、对初步分级属于严重差错或事故的，应会同输血科主任立即向输血分管领导、对初步分级属于严重差错或事故的，应会同输血科主任立即向输血分管领导和临床用血管理委员会主任委员报告；和临床用血管理委员会主任委员报告；4 4、协助职能部门和临床用血管理委员会对差错事故的调查处理。、协助职能部门和临床用血管理委员会对差错事故的调查处理。四、输血科主任接到报告后四、输血科主任接到报告后,应第一时间赶到现场，并立即做好下列工作：应第一时间赶到现场，并立即做好下列工作：1 1、组织本科室人员迅速处理，协助相关科室做好补救措施、组织本科室人员迅速处理，协助相关科室做好补救措施,竭尽全力减轻差错竭尽全力减轻差错事故所导致的危害事故所导致的危害;2 2、参与差错事故的初步分级和责任判断、参与差错事故的初步分级和责任判断,并尽快以书面材料的形式报告报告医并尽快以书面材料的形式报告报告医院职能部门和临床用血管理委员会院职能部门和临床用血管理委员会;3 3、对初步分级属于严重差错或事故的，应会同相关科室主任立即向输血分管领、对初步分级属于严重差错或事故的，应会同相关科室主任立即向输血分管领导和临床用血管理委员会主任委员报告；导和临床用血管理委员会主任委员报告；4 4、协助职能部门和临床用血管理委员会对差错事故的调查处理、协助职能部门和临床用血管理委员会对差错事故的调查处理;5 5、对可能属于血液质量问题引起的差错事故，应立即报告市中心血站。、对可能属于血液质量问题引起的差错事故，应立即报告市中心血站。五、五、分管领导或临床用血管理委员会主任委员接到报告后分管领导或临床用血管理委员会主任委员接到报告后,应立即组织相关职能应立即组织相关职能部门、部门、相关科室和临床用血管理委员会对差错事故进行调查处理相关科室和临床用血管理委员会对差错事故进行调查处理,竭尽全力减轻竭尽全力减轻差错事故所导致的危害差错事故所导致的危害;对初步调查结果认定为事故级的，应立即向院长汇报，对初步调查结果认定为事故级的，应立即向院长汇报，并应及时向卫生局报告；并应及时向卫生局报告；对属于血液质量问题引起的差错事故对属于血液质量问题引起的差错事故,应会同市中心血应会同市中心血站进行调查处理站进行调查处理.六、输血差错事故分为一般输血差错、严重输血差错和输血事故三级六、输血差错事故分为一般输血差错、严重输血差错和输血事故三级,输血事故输血事故为最重级。对差错事故的认定、性质、等级和处理按医疗事故处理条例执为最重级。对差错事故的认定、性质、等级和处理按医疗事故处理条例执行。对发现差错事故后不按规定及时报告，或刻意隐瞒的科室和人员，一旦查行。对发现差错事故后不按规定及时报告，或刻意隐瞒的科室和人员，一旦查实，将视情节轻重给予相应的处罚。实，将视情节轻重给予相应的处罚。七、相关科室主任在报告时提交的书面材料应包括：七、相关科室主任在报告时提交的书面材料应包括：1 1、差错事故发生的经过；、差错事故发生的经过；2 2、差错事故发生的原因分析；、差错事故发生的原因分析；3 3、差错事故的初步处理意见、差错事故的初步处理意见;4 4、采取的纠正和预防措施等。、采取的纠正和预防措施等。八、进行输血差错事故调查处理前，所有与输血相关的记录、标本和血袋等应八、进行输血差错事故调查处理前，所有与输血相关的记录、标本和血袋等应妥善保存妥善保存,不得擅自更改或销毁，必要时应进行封存管理，并由专人负责保管。不得擅自更改或销毁，必要时应进行封存管理，并由专人负责保管。封存或启封差错事故相关资料时封存或启封差错事故相关资料时,对一般输血差错，对一般输血差错，由医院分管院长和患方代表由医院分管院长和患方代表双方共同负责；对严重输血差错或输血事故双方共同负责；对严重输血差错或输血事故,由医院分管院长、患方代表和市血由医院分管院长、患方代表和市血站代表三方共同负责。站代表三方共同负责。
